張亞飛，陳慧芳，羅 寧，於文麗，趙 秋

1. 武漢大學中南醫(yī)院消化內科（武漢 430071）

2. 湖北省腸病醫(yī)學臨床研究中心（武漢 430071）

3. 武漢大學第二臨床學院內科學教研室（武漢 430071）

醫(yī)學研究生教育在我國經過近30年的實踐，無論在培養(yǎng)規(guī)模還是質量上都已取得了長足發(fā)展。醫(yī)學是一門實踐學科，要求各專業(yè)導師在研究生培養(yǎng)過程中不單傳授理論知識，更應注重培養(yǎng)學生“自我學習”以及“分析問題、解決問題”的能力。問題導向學習法（problem-based learning，PBL）是以問題為起點，以學生為主體，旨在培養(yǎng)學生獨立解決問題及獲取相關知識能力的一種教學模式[1]。經過多年的發(fā)展與實踐，PBL已廣泛應用于各學科各層次的教學中。本文結合自身實踐，就PBL在臨床醫(yī)學科研型研究生教育過程中的應用及相關問題進行論述，以期對今后臨床醫(yī)學科研型研究生的培養(yǎng)提供經驗借鑒。

1 PBL簡介與實施模式

20世紀60年代，美國神經病學教授Howard Barrows秉持教育家John Dewey對于學術知識的認知過程理念，結合建構主義學習理論，創(chuàng)建了PBL并將其首先應用于醫(yī)學教育[2-3]。經過半個多世紀的發(fā)展，PBL已呈現(xiàn)出多種不同的教學模式，但其基本特征包括：一是以問題作為學習與教學的起點;二是使學習者在解決問題的過程中學習新的知識[4]。

PBL的實施模式有多種，視教學內容與課程目標而變化。1985年，Barrows教授將PBL的實施過程分為問題分析、資料收集、信息評估、總結摘要及反思五個階段[4-5]。后來Cooke等多位學者對PBL的實施模式進行了補充與發(fā)展，但其基本過程仍遵循Barrows教授所劃分的五個階段。

2 PBL在臨床醫(yī)學科研型研究生教育中的應用

2.1 PBL在臨床醫(yī)學科研型研究生教育中的現(xiàn)狀

醫(yī)學研究生教育與本科生教育有著本質的不同。醫(yī)學本科教育尚屬基礎教育，注重學生理論基礎知識的學習，以課程理論教學為主。醫(yī)學研究生教育則是我國醫(yī)學教育結構中的高層次教育，要求學生掌握獨立學習、科研及解決臨床實際問題的能力，其培養(yǎng)模式不能單純延續(xù)本科。經多年的實踐，PBL已逐漸成為我國醫(yī)學教育模式改革的趨勢。但就現(xiàn)況而言，PBL在國內醫(yī)學本科教育中并未得到充分推廣[6-7]，一方面，PBL教學所需的教師數(shù)量數(shù)倍于傳統(tǒng)教學，且沒有可供選擇的教材；另一方面，傳統(tǒng)教學模式下成長起來的教師由于對PBL教學缺乏切實可行的教學思路與經驗，限制了對PBL教學的實踐熱情。但對于醫(yī)學研究生教育，PBL教學實踐的限制大為減弱。首先，研究生教育是導師制，多數(shù)導師輔導研究生數(shù)量不超過十名，符合PBL小組教學的要求；其次，研究生教育在科研訓練及臨床實踐階段本身既沒有特定的教學計劃，也沒有固定教材，從而也就避免了對學生掌握固定知識點的限制；另外，目前國內臨床醫(yī)學研究生尤其是科研型研究生培養(yǎng)仍多以課題為中心，而研究生在課題實施過程中遇到的問題具有一定的普遍性，這就為導師開展PBL教學提供了基本思路——即以問題為起點，引導學生自我學習，逐步培養(yǎng)解決實際問題的能力。武漢大學中南醫(yī)院已就PBL教學在研究生教育中的開展進行了較多實踐。楊肖軍等報道PBL聯(lián)合標準化患者可顯著提高醫(yī)學規(guī)培生的診斷技巧和臨床思維能力[8]。蔣佳志等研究也顯示結合循證醫(yī)學思維的PBL教學模式可顯著增強專業(yè)學位研究生的臨床分析能力[9]。

2.2 PBL在臨床醫(yī)學科研型研究生教育的實踐

問題是PBL教學的起點和基礎，因此問題設計在PBL教學中起著至關重要的作用[3,5]。對于研究生層次的教育，首先，問題設計要有一定的深度和廣度，應對學生有一定的挑戰(zhàn)性和啟發(fā)性，以引領學生思維；其次，應是開放性的，沒有固定答案，可以讓學生自由探索，綜合不同領域的知識和概念，并通過對這些資料的歸納分析，總結出解決問題的思路；再次，應具有可實踐性，使學習者獲取的新知識和能力可以在之后的工作實踐中得到應用和檢驗。依據(jù)以上幾點要求，針對不同培養(yǎng)階段的臨床醫(yī)學科研型研究生應設計相應的問題。例如，對于已結束課程學習初入科研訓練階段的研究生，面臨的首要任務是進行課題論證和開題報告，對此，導師可提出相應的學習議題如科學猜想驗證、實驗分組設計原則、數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理及結果分析等。而在問題的具體設置上，導師可結合自身在研課題，圍繞學習議題，引導學生獨立進行具體的實驗方案設計。

鑒于研究生培養(yǎng)現(xiàn)況，在PBL教學實踐中，導師或輔導教師在整個教學過程中應起著引領者的作用。PBL教學強調以學生為主體，這就要求導師或輔導教師注意自己的引導策略，適時改變，以適應PBL的需要。醫(yī)學研究生尤其是科研學位研究生的培養(yǎng)多與導師研究課題相結合，由于現(xiàn)實情況，在課題選擇等方面，導師往往充當決策者的角色，但在隨后的課題實施過程中，導師應給學生提供獨立思考和解決問題的空間，以充分調動學生的學習積極性和主動性。在實踐中，引導研究生轉變角色，確定方向后由研究生自主制定具體的研究路線和實施方案，促使其由被動學習者轉變?yōu)橹鲃拥摹⒔嫷暮头此嫉膶W習者；在研究過程中，盡量避免對研究生實驗操作等細節(jié)方面進行干涉，避免其角色被簡化為實驗員，以培養(yǎng)其獨立解決問題的能力。

由于每個研究生所處的學習階段不盡相同，有些處于課程學習階段，有些處于科研訓練階段，而有些已進入論文撰寫階段，因此，在PBL教學中，注重發(fā)揮有一定經驗的高年資研究生尤其是博士研究生的帶教作用，可讓其對低年資研究生做具體的引導并給予適時的修正，從這個角度，采用的教學模式又部分屬于同僚助教模式[10]。至于PBL的實施模式，需采取更加靈活的方式，由輔導教師在每周一次的學術例會上提出問題，明確學習者及學習目標，學習者在受領問題后及時收集資料，結合已掌握的知識，提出解決問題的策略。其中，若遇到難以解決的問題，可以請教高年資研究生。在下一次學術例會上，學習者以PPT的形式進行匯報，然后由輔導教師或其他研究生對其解決問題的策略進行評價并提出修改意見，期間鼓勵學習者對自己的策略進行答辯，以引導學習者進行更深層次的思考。隨后由學習者歸納大家提出的意見，重新反思自己的策略并提出問題解決方案。最后，由導師或輔導教師進行總結，評價學習效果。

效果評價是PBL的重要內容。目前我院已有多位導師在研究生培養(yǎng)過程中引入了PBL模式，整體效果顯著。以本團隊所在科室為例，在過去幾年中，已有多位碩士研究生發(fā)表SCI文章，部分博士研究生獲得國家自然科學基金青年科學基金項目資助。此外，部分研究生畢業(yè)走向工作崗位之后，迅速成長為科室教學、科研及臨床骨干。這些成績說明將PBL應用于臨床醫(yī)學科研型研究生教育中，有助于提升研究生的科研素質、創(chuàng)新能力及實際工作能力。

3 結語

PBL是醫(yī)學教育中已被證實切實可行的教育模式之一，國外長期的實踐表明，其對醫(yī)學生解決實際問題能力的培養(yǎng)有著獨特的優(yōu)勢[11-12]。醫(yī)學研究生教育是我國高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要手段，然而，面對新的時代，原有的醫(yī)學研究生教育模式已不能適應社會發(fā)展的需要，因此，改革傳統(tǒng)的教育模式，探索適應時代發(fā)展的新理論、新模式是醫(yī)學研究生教育工作者需思考的問題[13]。在過去幾年中，我們嘗試把PBL引入臨床醫(yī)學科研型研究生培養(yǎng)的全過程。實踐發(fā)現(xiàn)，PBL的實施并非要求導師徹底拋棄原有的教學模式，而是加強引導，通過為研究生獨立進行探究性學習提供更多機會，以培養(yǎng)學生獨立學習和解決實際問題的能力。從本團隊實踐經驗來看，PBL教育模式對研究生能力培養(yǎng)的促進作用顯著，實施也較容易，可予以推廣和應用。