馬明崴 孫 娟 劉 東 康維明

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以單純課堂講授教學(xué)模式為主，難以適應(yīng)當前醫(yī)學(xué)改革現(xiàn)狀。近年來以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(problem-based learning，PBL)、以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(team-based learning，TBL)、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(case-based learning，CBL)等與傳統(tǒng)教學(xué)模式相互配合、相互補充，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了很多新的思路。在以往的報道中，單獨使用TBL、PBL、CBL等教學(xué)方法對于教學(xué)質(zhì)量的提高有很好的幫助[1～4]。聯(lián)合使用多種教學(xué)模式可以大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，同時可以在外科教學(xué)中提升學(xué)生的實踐水平，做到理論與實際相結(jié)合，也可以增進同學(xué)的合作意識和責任感，為培養(yǎng)一個合格的臨床醫(yī)生以及鍛煉良好的外科思維起到不可忽視的作用[1]。本研究采用自制的臨床教學(xué)模式調(diào)查問卷，對北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在讀94名臨床醫(yī)學(xué)生(包括八年制及本校研究生)進行在線調(diào)查，以探討外科教學(xué)中不同教學(xué)方式方法的效果以及聯(lián)合使用的效果。

一、對象與方法

1.研究對象：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院94名2012級八年制以及本校在讀研究生：其中43名八年制學(xué)生，51名在讀研究生，其中男性38名，女性56名。

2.教學(xué)內(nèi)容和方法：PBL教學(xué)法是指以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)的小組討論及自學(xué)式的教學(xué)。在外科學(xué)教學(xué)中，PBL具體形式為以小組為單位，對外科理論或者手術(shù)中遇到的問題進行討論，老師提出外科問題，通過學(xué)生討論以及查閱資料回答問題，老師提前將外科病例資料發(fā)給學(xué)生(包括患者資料、主訴、病史、查體和輔助檢查等內(nèi)容)，設(shè)置問題例如在一場手術(shù)中需要保護或者去除的解剖結(jié)構(gòu)或者手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后康復(fù)問題等等，學(xué)生以小組為單位查閱文獻后討論。TBL教學(xué)法是基于團隊進行學(xué)習(xí),以解決問題為目標，重視解決問題的過程以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。外科見習(xí)和實習(xí)過程中，學(xué)生會被隨機分成小組，以小組為單位安排外科科室見實習(xí)，并且會定期安排小組學(xué)習(xí)時間，在這段時間中學(xué)生會分享外科見實習(xí)中遇到的問題以及困惑。在外科教學(xué)中TBL形式也包括小組聯(lián)合動物模型手術(shù)，小組對外科病例或者某一外科疾病進行匯報等，例如定期安排同學(xué)對實驗動物進行小組手術(shù)，共同進行闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)等。CBL教學(xué)法是指以病例為基礎(chǔ), 以問題為引導(dǎo), 以學(xué)生為主體, 以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。常見的形式為巡診、外科疑難復(fù)雜病例討論、病例分析，選取的病例可以為臨床中遇到的典型病例也可為文獻報道的疑難病例。學(xué)生在老師的引導(dǎo)下對外科常見疾病比如膽石癥、骨折等的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療進行分析和總結(jié)，并適度拓展。

多種方法聯(lián)合的教學(xué)方法：理論學(xué)習(xí)采用傳統(tǒng)的以授課為主的教學(xué)方式，即LBL教學(xué)法，可以專業(yè)地分章節(jié)將知識講解給學(xué)生；實踐課則通過合理安排時間采用CBL如病例巡診討論的形式、TBL如動物實驗及PBL如小組學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。LBL、CBL、TBL、PBL在外科的教學(xué)中聯(lián)合使用和有機結(jié)合具體表現(xiàn)為除了傳統(tǒng)的授課教學(xué)外，可以定期安排病例巡診，針對疑難或者經(jīng)典病例進行病例巡診并且結(jié)合課堂上所涉及的知識，在每周固定的時間安排動物實驗操作，可以針對LBL上講解的手術(shù)方法進行針對性的動物實驗，同時每周組織學(xué)生進行小組教學(xué)討論，主題可以為老師提出的問題也可以是學(xué)生在臨床中遇到的問題或者是TBL小組操作中遇到的問題。多種教學(xué)方法通過相互借鑒，相互促進來達到有機結(jié)合的目的，例如CBL+TBL則是以小組討論的形式對病例進行匯報巡診。CBL、TBL、PBL的教學(xué)中引用LBL中涉及的知識點，同時在PBL中可以針對CBL、TBL遇到的問題進行討論，CBL討論的內(nèi)容可以采用TBL小組見實習(xí)中遇到的病例。多種方法可以相互融合，共同使用。

3.調(diào)查問卷：調(diào)研小組通過多次討論擬定調(diào)查問卷內(nèi)容。研究者借助騰訊問卷平臺設(shè)計《關(guān)于我校外科教學(xué)中多種方法的調(diào)查研究》電子版，其內(nèi)容包括在讀八年制和研究生的一般情況、其對外科教學(xué)的滿意度、對多種教學(xué)方法聯(lián)合的看法以及評價，對外科學(xué)課程教學(xué)模式的意見或建議等。由研究者發(fā)放，進行不記名填寫，所填信息均嚴格保密。通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)放后，調(diào)查對象在線填寫、提交問卷。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：本研究共發(fā)放94份調(diào)查問卷，共收回有效問卷94份，其有效回收率為100%。運用Excel 2019和SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行問卷信息整理和統(tǒng)計學(xué)分析。采用頻數(shù)、百分比描述問卷情況，并且記錄學(xué)生對外科教學(xué)中多種方法及其聯(lián)合的教學(xué)方式的看法。

二、結(jié) 果

1.醫(yī)學(xué)生對于TBL教學(xué)方式的體驗：85.1%的學(xué)生認為開展小組外科學(xué)習(xí)交流及小組外科操作(TBL)可以有效調(diào)動學(xué)習(xí)積極性；87.2%的學(xué)生認為在團隊為中心的教學(xué)方式中，大家可以輪流分配任務(wù)，共同完成任務(wù)，可以有效地培養(yǎng)學(xué)生團隊責任感和合作意識；57.4%的學(xué)生認為由于不同學(xué)生之間學(xué)習(xí)能力、配合程度總會存在差距，這對TBL的教學(xué)效果比較影響；76.6%的學(xué)生表示在TBL開展中，學(xué)生對問題進行研究討論后能及時進行總結(jié)和反饋；66.0%的學(xué)生認為其對學(xué)習(xí)和生活時間安排不太影響。大多數(shù)學(xué)生認為外科教學(xué)中開展TBL教學(xué)可以調(diào)動積極性，培養(yǎng)責任感，可以對知識進行總結(jié)反饋，基本不影響日常學(xué)習(xí)生活。

2.醫(yī)學(xué)生對于CBL教學(xué)方式的體驗：88.3%的學(xué)生認為開展外科巡診病例討論(CBL)可以有效發(fā)揮學(xué)習(xí)積極性；92.6%的學(xué)生認為在病例討論的開展過程中，能有效夯實基礎(chǔ)的同時提高分析、交流、合作的能力；88.3%的學(xué)生表示這種方式對學(xué)生靈活運用醫(yī)學(xué)知識，快速適應(yīng)臨床有幫助；63.8%的學(xué)生表示在CBL開展過程中存在查找資料、討論解決問題耗時較長的問題；52.1%的學(xué)生認為學(xué)習(xí)復(fù)雜少見病例時的困難程度較大。大多數(shù)學(xué)生認為外科教學(xué)中開展CBL教學(xué)可以調(diào)動積極性，提高合作交流能力，幫助適應(yīng)臨床，但也存在學(xué)習(xí)中耗時過長以及學(xué)習(xí)復(fù)雜病例困難等情況。

3.醫(yī)學(xué)生對于PBL教學(xué)方式的體驗：80.9%的學(xué)生對開展外科臨床問題討論(PBL)教學(xué)方式較為滿意；52.1%的學(xué)生認為開展以問題為導(dǎo)向的教學(xué)困難較??；84.0%的學(xué)生認為在PBL教學(xué)方法中可以有效調(diào)動積極性和主動性；83.0%的學(xué)生認為PBL可有效提高自身自學(xué)能力和解決問題能力。多數(shù)學(xué)生認為外科教學(xué)中開展PBL教學(xué)可以調(diào)動積極性，提高自學(xué)和解決問題能力，PBL教學(xué)困難相對較小。

4.醫(yī)學(xué)生對于多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式的看法：62.8%的學(xué)生更喜歡多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式；73.4%的學(xué)生可以適應(yīng)多種方式聯(lián)合的教學(xué)模式且堅持實施；71.3%的學(xué)生認為與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)比較，外科教學(xué)中多種方法聯(lián)合對臨床見習(xí)過渡階段很有幫助；55.3%的學(xué)生認為其在掌握扎實的基礎(chǔ)知識同時，增強了知識的靈活運用和臨床思維的培養(yǎng)方面幫助最大；34%的學(xué)生則認為其在調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的積極性和主觀能動性幫助最大；86.2%的學(xué)生表示有適當?shù)臋C會在上述教學(xué)模式整合過程中參與和操作。多數(shù)學(xué)生對多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式較為認同和滿意，通過CBL、PBL、LBL、TBL的有機結(jié)合和相互融合可以有效幫助臨床見實習(xí)前過渡，且給予學(xué)生機會參與其中。在開放性問題中，較多學(xué)生認為筆者學(xué)校外科教學(xué)應(yīng)該采取小組臨床問題學(xué)習(xí)、病例討論、動物模型實驗(PBL、CBL、TBL)共同聯(lián)合的教學(xué)模式，這樣不僅可以鞏固授課教學(xué)的內(nèi)容，也可以多層次了解外科學(xué)。有的學(xué)生建議需要注重理論，重視實踐，豐富學(xué)生實踐機會，有的學(xué)生建議老師多與學(xué)生溝通，提高老師參與度，也有的學(xué)生建議課程中挑選包含豐富思辨內(nèi)容的有代表性病歷，鼓勵課前查閱資料，親自床旁看患者，鼓勵踴躍發(fā)言，最后有條理地總結(jié)該病和該患者的診治思維。

三、討 論

本研究表明，優(yōu)化課程整合與多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式在外科教學(xué)中可以顯著調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，其中巡診病例討論、小組聯(lián)合學(xué)習(xí)、小組觀摩手術(shù)等形式可以讓學(xué)生充分參與其中，從而獲得學(xué)習(xí)滿足感和收獲感。在Shimizu等[2]開展的研究中，PBL教學(xué)方法可以促進學(xué)生更加積極地學(xué)習(xí)。Ahintas等[3]在藥學(xué)課程應(yīng)用TBL教學(xué)方式，學(xué)生評價課程更加有趣。既往研究表明CBL可以提高學(xué)習(xí)積極性[4]。因此，將多種方法聯(lián)合以及相互融合應(yīng)用于外科教學(xué)中，可以提升外科教學(xué)質(zhì)量的同時，讓課程更有趣味性。同時，聯(lián)合教學(xué)方法可以不局限于一種形式，課程可以應(yīng)用病例討論，小組合作動物手術(shù)以及外科文獻討論等多種形式，優(yōu)勢互補，豐富課程內(nèi)容。

本研究在多種方面表明多種教學(xué)方式方法可以在幫助學(xué)生掌握扎實的基礎(chǔ)知識同時，增強知識的靈活運用以及臨床思維的培養(yǎng)。外科教學(xué)處在臨床見實習(xí)過渡階段，聯(lián)合運用TBL、PBL、CBL、LBL可以有效幫助學(xué)生適應(yīng)臨床[5～7]。每種教學(xué)方法都有各自的優(yōu)點。LBL的優(yōu)點在于教師傳授知識較為全面且系統(tǒng)，有利于夯實基礎(chǔ)外科知識，比如外科手術(shù)原則、外科基本術(shù)式。TBL的優(yōu)點在于小組內(nèi)優(yōu)勢互補，幫助學(xué)生明白自身劣勢并加以改進，且增強組內(nèi)合作意識，比如通過小組合作手術(shù)提高學(xué)生積極性，或者小組聯(lián)合病例匯報培養(yǎng)同學(xué)責任感并且組內(nèi)優(yōu)勢互補。CBL的優(yōu)勢在于以病例為基礎(chǔ)，可以提高綜合分析臨床問題以及應(yīng)對實際問題能力，通過外科病例巡診，使得同學(xué)更全面具體掌握外科的診斷思路。PBL可以幫助醫(yī)學(xué)生適應(yīng)臨床中發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具體形式為小組問題討論，這可以幫助掌握具體知識點并且加深印象，Karimi[8]研究表明PBL可以提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。Zhao等[9]研究表明，PBL聯(lián)合CBL相比單一教學(xué)模式，學(xué)生滿意度更高。Liu等[10]研究表明，PBL聯(lián)合LBL比單一LBL教學(xué)模式效果更好，有利于提高教學(xué)效率，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。Yang等[11]研究表明，TBL聯(lián)合LBL可以提升學(xué)習(xí)效果。因此，在外科教學(xué)中聯(lián)用多種教學(xué)方式有利于幫助臨床過渡，夯實外科學(xué)知識，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，通過聯(lián)用多種教學(xué)方法，可以讓學(xué)生在外科教學(xué)中有較大獲益。

每種教學(xué)方法都有其固有缺陷[12,13]。本研究中，有的學(xué)生表示LBL存在教師對課堂中及課堂后出現(xiàn)的問題反饋不及時的問題；TBL教學(xué)中由于不同學(xué)生學(xué)習(xí)能力，配合程度存在差異，會影響教學(xué)效果；有的學(xué)生表示CBL開展過程中存在耗時過長問題；由于見實習(xí)剛剛開始接觸臨床，學(xué)生面臨外科基礎(chǔ)不扎實等問題，開展小組就臨床問題討論(PBL)學(xué)生認為有一定困難。因此，優(yōu)化課程整合與多種方法聯(lián)合需要教學(xué)設(shè)計者更加精密的設(shè)計以及充分的課前準備，在CBL教學(xué)中合理選擇病例的難度，選擇經(jīng)典或易誤診的外科病例；在TBL教學(xué)中，需要充分調(diào)動每一位學(xué)生的參與度和平衡其發(fā)言機會，盡量平衡每位學(xué)生的手術(shù)參與機會；在PBL中則需要選擇合適的問題導(dǎo)向，盡量選擇外科的原則問題或者常見手術(shù)操作問題。在課程設(shè)計時，充分評估課程難度以及課程課時，合理穿插TBL、CBL、PBL的教學(xué)方法，讓學(xué)生在獲得收獲的同時，減少其對其他課程學(xué)習(xí)和生活的影響。有的學(xué)生建議4種方法優(yōu)化整合，增加CBL課時；有的學(xué)生建議以LBL為主，輔助TBL、CBL，對外科重難點困惑使用PBL。在外科教學(xué)中，教學(xué)設(shè)計者可以提前調(diào)研，了解學(xué)生需求，根據(jù)課程內(nèi)容，以及學(xué)生反饋因地制宜地選擇不同教學(xué)方法聯(lián)合使用[14]?？傮w來說，在外科學(xué)教學(xué)方法中，優(yōu)化課程整合與多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式具有應(yīng)用和推廣價值，但對外科教學(xué)實施者和設(shè)計者要求更高，需要耗費更多時間和精力。

本研究對外科教學(xué)中不同教學(xué)方式方法進行探索，根據(jù)問卷反饋，學(xué)生對多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式的評價較好，且在臨床學(xué)習(xí)中收獲更多，值得在外科學(xué)課程教學(xué)中應(yīng)用和推廣。本研究為探索性研究，僅調(diào)查了94名臨床醫(yī)學(xué)生，存在一定的局限性；結(jié)果為描述性，缺乏一定的說服力。需要進一步的研究，為外科課程教學(xué)中教學(xué)方式的改良提供參考依據(jù)。