王子瑜 王慧哲 王 旭

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

指導(dǎo)：李新民

瀉青丸出自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》[1]36，云其“治肝熱搐搦，脈洪實(shí)”，原方由當(dāng)歸、龍膽草、川芎、梔子、大黃、羌活、防風(fēng)組成，為錢氏五臟補(bǔ)瀉名方中的瀉肝之劑。方中龍膽草直入肝經(jīng)瀉火，佐梔子、大黃從二便瀉火可治火之標(biāo)；風(fēng)能生火，川芎辛以散肝，合羌活、防風(fēng)外散肝風(fēng)以治火之本；當(dāng)歸濡潤(rùn)，能顧護(hù)肝陰。諸藥合用，共奏清肝瀉火、平肝涼肝之效，正如汪昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》[2]239云：“一瀉、一散、一補(bǔ)，同為平肝之劑，故曰瀉青。”

李新民教授為天津市名中醫(yī)，師承全國(guó)著名兒科專家李少川教授，躬身兒科臨床近40年，善用經(jīng)典名方治療兒科疾病。李師結(jié)合小兒“肝常有余”“易虛易實(shí)”的生理病理特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中每遇肝經(jīng)火熱實(shí)證者常予瀉青丸化裁。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)擇其運(yùn)用瀉青丸治療小兒雜病驗(yàn)案3則介紹如下，以饗讀者。

1 霰粒腫

唐某，女，2歲。2021年8月10日初診。

主訴：右眼下瞼腫物15 d?；純?5 d前右眼下瞼出現(xiàn)腫物，于外院診斷為霰粒腫，外用紅霉素眼膏后癥狀無明顯緩解，遂來李師處就診?？淘\：右眼下瞼腫物，無明顯痛癢，眼瞼沉重不適，喜哭鬧，夜寐不安，納可，大便干結(jié)成球，日一行，舌紅、苔薄黃，指紋紫滯。查體：右眼下瞼可見一處腫物，大小如綠豆，色紅，表皮完整光滑，觸之較硬，無膿性分泌物。西醫(yī)診斷：霰粒腫；中醫(yī)診斷：胞生痰核（肝經(jīng)郁火證）。治以清肝瀉火、宣散郁火。方選瀉青丸加味。處方：

龍膽草10 g，炒梔子6 g，大黃3 g（后下），羌活6 g，防風(fēng)6 g，川芎6 g，當(dāng)歸6 g，生甘草6 g。4劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2021年8月14日二診：患兒右眼下瞼紅腫減輕，情緒平穩(wěn)，睡眠轉(zhuǎn)好，大便仍干，2日一行，舌紅、苔薄黃，指紋色紫。予初診方加焦神曲6 g，14劑。

2021年8月28日三診：患兒右眼下瞼紅腫不顯，大便偏干，日一行，舌淡紅、苔薄黃，指紋淡紫隱隱。繼予二診方7劑以鞏固療效。

3個(gè)月后隨訪，患兒癥狀消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：霰粒腫也稱瞼板腺囊腫，是瞼板腺特發(fā)性慢性非化膿性炎癥，常見于兒童，表現(xiàn)為瞼板上無壓痛的核型硬結(jié)。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胞生痰核”范疇，如《審視瑤函·脾生痰核癥》[3]所載：“凡是脾生痰核，痰火結(jié)滯所成。皮外覺腫如豆，睥內(nèi)堅(jiān)實(shí)有形……此火土之燥”，胞瞼痰核的形成責(zé)之于痰火阻塞經(jīng)絡(luò)、隱于胞瞼，病因無外乎痰凝和郁火。痰凝緣于脾胃運(yùn)化失司，郁火則與脾胃積熱、肝氣失疏皆可相關(guān)。本案患兒發(fā)病責(zé)之肝氣大旺化火，循經(jīng)上犯，沖發(fā)于目，風(fēng)冷乘之，氣機(jī)郁閉故而火郁不散，局部絡(luò)脈充血擴(kuò)張，變生腫瘍?；純核伢w脾虛，加之肝氣疏泄不暢，氣機(jī)受阻，進(jìn)一步影響脾之運(yùn)化，故痰濕凝聚，阻滯胞瞼，局部氣血循行受阻，凝結(jié)為核；肝火熾盛，煎熬津液，腸道津液受損，故大便干結(jié)成球；肝藏魂，肝氣調(diào)暢則魂有所舍，肝經(jīng)郁火亢盛，神魂動(dòng)蕩不安，故時(shí)時(shí)哭鬧、夜寐不安。當(dāng)予內(nèi)郁肝火以出路，郁火得瀉則脾運(yùn)有常，痰凝自消，如《素問·寶命全形論》云：“木得土而達(dá)”，方用瀉青丸加味。方中羌活、防風(fēng)散風(fēng)開郁，川芎辛散疏肝，順火熱之勢(shì)使其透達(dá)外出，寓“火郁發(fā)之”之理；炒梔子、大黃通腑瀉熱，當(dāng)歸潤(rùn)腸通便，使實(shí)火從二便而出；再配合龍膽草直瀉肝火，則郁火當(dāng)消；川芎、當(dāng)歸二藥又可入血脈，行局部經(jīng)絡(luò)之滯；生甘草一可清熱瀉火，二可緩和大黃苦瀉之勢(shì)，三入脾、胃二經(jīng)可補(bǔ)益脾胃虛弱。二診時(shí)，患兒便次減少，故加焦神曲消食和胃、通暢腑氣，以防飲食積滯，化生脾胃積熱，且此藥有解表散風(fēng)之功，可謂一舉兩得。上發(fā)下瀉二路皆為通暢，故郁火得去，癥狀漸消。

李師認(rèn)為，小兒霰粒腫為痰火結(jié)滯，關(guān)鍵在于火熱郁結(jié)，亦與脾胃運(yùn)化失司所致痰凝有關(guān)。故予邪出路尤為重要，當(dāng)上發(fā)郁火、下瀉肝火，亦需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。若有飲食積滯者，可加焦神曲、焦山楂、焦麥芽等消食化積；若有納食不佳者，可加陳皮、半夏、茯苓等運(yùn)脾和胃。

2 眨眼癥

黃某，女，6歲。2021年10月22日初診。

主訴：眨眼頻繁半年余?；純喊肽昵耙蛘Ｑ垲l繁于外院就診，考慮為過敏性結(jié)膜炎，外用左氧氟沙星滴眼液后癥狀減輕，近半年來癥狀反復(fù)?？淘\：雙眼不自覺頻繁眨動(dòng)，伴擠眼，無眼痛眼癢，無其他不自主動(dòng)作，納可，大便干，日一行，舌淡、苔黃、有齒痕，脈弦細(xì)。查體：雙眼結(jié)膜無充血，無分泌物。西醫(yī)診斷：眨眼癥。中醫(yī)診斷：目劄；病機(jī)：肝亢風(fēng)動(dòng)、土虛木乘。治以平肝祛風(fēng)、健脾寧心。方選瀉青丸加味。處方：

龍膽草10 g，炒梔子6 g，大黃3 g（后下），羌活6 g，防風(fēng)6 g，川芎6 g，當(dāng)歸6 g，茯苓10 g。7劑。每日1劑，水煎，加砂糖分3次服。

2021年10月29日二診：患兒眨眼次數(shù)明顯減少，大便仍干，日一行，舌淡紅、苔黃，脈弦細(xì)。繼予初診方14劑以鞏固。

4個(gè)月后電話隨訪，患兒服藥后癥狀逐漸減輕至無，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：眨眼癥又稱“瞬目異?！?，主要表現(xiàn)為雙眼瞼不能自控地頻繁眨動(dòng)，多伴有用力擠眼、眼癢、眼干澀不適。本病為兒童抽動(dòng)障礙的一項(xiàng)體征，短期內(nèi)單純表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的眨眼癥可考慮為短暫性抽動(dòng)障礙，若病情遷延1 年以上則可發(fā)展為慢性抽動(dòng)障礙，因此眨眼癥宜盡早控制。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“目劄”范疇，《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》[1]6云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)……風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”李師認(rèn)為，本病病機(jī)在于肝亢風(fēng)動(dòng)，土虛木乘。肝為風(fēng)木之臟，肝氣太過易化熱生風(fēng)，風(fēng)性善行，客于胞瞼，脾主肌肉，在五輪中應(yīng)于肉輪胞瞼，脾虛則胞瞼失養(yǎng)，易為肝風(fēng)引動(dòng)，故而頻頻眨眼不易控制；淚為肝之液，熱傷陰血，則肝液受損，目睛失濡而不適，故而伴有擠眼。此外，由于精神、心理因素可致眨眼癥狀加重或反復(fù)，故需兼顧調(diào)養(yǎng)心神。李師認(rèn)為，此病治當(dāng)平肝祛風(fēng)、健脾寧心，予瀉青丸加味。方中龍膽草、炒梔子、大黃清瀉肝經(jīng)火熱以平肝；羌活氣雄，防風(fēng)善散，搜肝風(fēng)以散風(fēng)，配合川芎上行頭目而逐風(fēng)；當(dāng)歸養(yǎng)肝血滋肝液而能潤(rùn)目；舌淡有齒痕為脾虛濕阻之象，故加茯苓甘淡滲利以運(yùn)脾化濕，杜絕濕痰阻滯于經(jīng)絡(luò)，使水谷精微布散有常、充養(yǎng)胞瞼，且茯苓除健脾祛濕外還可入心經(jīng)以安神定志，用于此病切中肯綮；融適量砂糖于藥中，源自錢乙“同沙糖溫水化下”[1]36的用法。李師認(rèn)為，龍膽草味苦，加入砂糖可校正味道，同時(shí)砂糖味甘性平，《本草綱目》載其可助脾氣、緩肝氣，切合本病病機(jī)。諸藥相合，肝氣得平，肝風(fēng)得祛，脾虛得運(yùn)，故病自愈。

李師認(rèn)為，眨眼癥的核心病機(jī)是肝氣升動(dòng)太過，故治療當(dāng)以平肝氣為主，在辨治中可根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行化裁。若眨眼頻頻，可加天麻、鉤藤、桑葉、菊花等內(nèi)息肝風(fēng)、外疏風(fēng)熱、清肝明目；若擠眼嚴(yán)重，可加白芍、枸杞子等養(yǎng)陰柔肝。

3 Lennox-Gastaut綜合征

沈某，男，9歲。2021年10月26日初診。

主訴：發(fā)作性愣神5年余?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)失神等神志異常，曾于天津某醫(yī)院查動(dòng)態(tài)腦電圖（EEG）示：主要節(jié)律性活動(dòng)為7~9 Hz中-高電位的θ、α波，波形尚整，調(diào)幅尚可；兩半球大致對(duì)稱；視反應(yīng)抑制佳；各導(dǎo)稍多不規(guī)則1.5~2.5 Hz中-高電位尖波、棘波、尖-慢、棘-慢、多棘-慢綜合波發(fā)放；睡眠狀態(tài)較多上述異常波發(fā)放，非快速動(dòng)眼睡眠期（NREM）放電指數(shù)60%左右；患兒點(diǎn)頭發(fā)作、語(yǔ)言重復(fù)、驚醒等表現(xiàn)，同期腦電圖同背景異常波基本一致。考慮為癲癇，口服丙戊酸鈉緩釋片0.5 g/d、2次/d，左乙拉西坦片1.5 g/d、2次/d，控制不佳?？淘\：雙目凝視，意識(shí)一過性喪失，點(diǎn)頭，上肢無力下垂或伴陣攣，甚至跌坐在地，持續(xù)3～7 s，每日發(fā)作10余次，發(fā)病以來智力發(fā)育落后，不與人交流，注意力不集中，脾氣急躁，納可，大便3日一行，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)?；純撼錾鷷r(shí)足月，系剖宮產(chǎn)，出生體重3.25 kg，否認(rèn)缺氧史，出生后至發(fā)病前發(fā)育與同齡兒相仿，余無相關(guān)病史。西醫(yī)診斷：Lennox-Gastaut綜合征。中醫(yī)診斷：癇??；病機(jī)：肝亢風(fēng)動(dòng)，痰阻氣亂。治以瀉火平肝、化痰息風(fēng)。方選瀉青丸加味。處方：

龍膽草10 g，炒梔子10 g，大黃5 g（后下），羌活6 g，防風(fēng)6 g，川芎6 g，當(dāng)歸6 g，黃芩10 g，柴胡10 g，石菖蒲10 g，清半夏10 g，天麻10 g，鉤藤10 g（后下）。7劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2021年11月1日二診：患兒愣神發(fā)作次數(shù)減少，日均5～10次，多發(fā)于晨起時(shí)，發(fā)作時(shí)兼上肢陣攣，便調(diào)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。繼予初診方7劑。

2021年11月9日三診：患兒愣神發(fā)作日均5次，其他伴隨癥狀未發(fā)生，大便溏，舌紅、苔黃，脈弦。癥狀體征提示病機(jī)核心變化，改為柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，龍骨15 g（先煎），牡蠣15 g（先煎），茯苓10 g，清半夏6 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，石菖蒲10 g，煅赭石15 g（先煎），炒僵蠶10 g，全蝎3 g，膽南星6 g，陳皮10 g，天麻10 g，鉤藤10 g（后下），白芍10 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分3次服。

后守三診方服藥1月余，患兒癲癇發(fā)作逐漸控制。自2021年12月28日至今未再發(fā)作，現(xiàn)仍于門診定期復(fù)診。

按：Lennox-Gastaut綜合征（LGS）是一種兒童難治性癲癇綜合征，臨床表現(xiàn)為多種類型的癲癇發(fā)作，包括不典型失神、肌陣攣、失張力發(fā)作等，睡眠可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)間持續(xù)在10 s以下，每日發(fā)作數(shù)次到數(shù)十次，大部分患兒發(fā)病后出現(xiàn)智力下降，腦電圖發(fā)作間期可出現(xiàn)1.5~2.5 Hz棘慢綜合波[4]。根據(jù)本案患兒臨床表現(xiàn)及腦電圖特點(diǎn)，不難診斷為L(zhǎng)GS。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癇病”范疇，李師認(rèn)為本案患兒的病機(jī)總體在于肝熱、脾虛、氣亂、痰阻。脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生，氣機(jī)逆亂痰阻難消，肝有郁熱挾痰上擾于目則雙目凝視，痰蒙清竅則意識(shí)不清，故失神發(fā)作，如《小兒藥證直訣·脈證治法·肝有風(fēng)甚》[1]6云：“若熱入于目，牽其筋脈，兩眥俱緊，不能轉(zhuǎn)視，故目直也”；肝主筋脈，脾主肌肉，晨起陽(yáng)氣始出，肝受熱而動(dòng)風(fēng)，水谷之?？仗?，脾無以充養(yǎng)四肢，故患兒多于晨起發(fā)作痙攣，如《小兒藥證直訣·脈證治法·早晨發(fā)搐》[1]6云：“因潮熱，寅、卯、辰時(shí)身體壯熱，目上視，手足動(dòng)搖，口內(nèi)生熱涎，項(xiàng)頸急。此肝旺，當(dāng)補(bǔ)腎治肝也”；脾主肌肉，脾虛四肢痿廢，故失張力發(fā)作。患兒病程漫長(zhǎng)，病機(jī)膠結(jié)，非能一蹴而就，故李師采用了“先清肝熱，再理氣機(jī)，末調(diào)脾胃”的分段論治法。李師認(rèn)為，LGS的診治需圍繞每階段核心病機(jī)，同時(shí)兼顧其他病機(jī)，全程關(guān)注患兒發(fā)作表現(xiàn)、兼癥及舌脈變化，正如《素問·至真要大論》[5]云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之?！背踉\時(shí)，患兒脾氣急躁，大便干結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)，此階段病機(jī)核心為肝火亢盛，故予瀉青丸加味。方中龍膽草、炒梔子苦寒清熱，合用大黃、當(dāng)歸通便以下瀉肝火；川芎、防風(fēng)透發(fā)肝火。羌活一味更含妙義：癲癇病位在腦，羌活歸膀胱經(jīng)入絡(luò)于腦，合川芎上行頭目，可引諸藥之力直達(dá)病所；羌活辛溫可通血脈，當(dāng)歸活血，川芎通絡(luò)，合用能緩解四肢強(qiáng)直、抽搐等癥狀。柴胡、黃芩疏肝調(diào)氣，清熱瀉火；清半夏、石菖蒲化痰開竅、醒神益智；天麻、鉤藤平肝息風(fēng)、清熱安神。二診時(shí)，患兒病情向愈，效不更方。瀉青丸瀉肝力強(qiáng)，三診時(shí)患兒大便轉(zhuǎn)溏，脈無數(shù)象，此為熱邪漸盡，故治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為疏利少陽(yáng)、順氣豁痰，改用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。后期隨證加減以健運(yùn)脾胃、豁痰息風(fēng)，藥證合拍，故不再發(fā)作。

4 結(jié)語(yǔ)

瀉青丸是錢乙為“肝熱搐搦，脈洪實(shí)”而設(shè)，萬(wàn)密齋《幼科發(fā)揮·肝經(jīng)兼證》[6]中亦證實(shí)：“諸風(fēng)搐搦，牽引?斜，皆肝之病也，宜瀉青丸主之?！崩顜熥皴X乙之旨，結(jié)合小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充，易虛易實(shí)，易寒易熱”的生理特點(diǎn)，及肝臟性喜條達(dá)、體陰用陽(yáng)、內(nèi)寄相火、極易變動(dòng)的特征，肝病易郁易熱、化火生風(fēng)的特性，臨證運(yùn)用瀉青丸化裁以達(dá)甘溫質(zhì)潤(rùn)養(yǎng)肝體、辛散調(diào)達(dá)疏肝氣、苦寒沉降清肝火之目的。上述3則驗(yàn)案，病機(jī)側(cè)重雖有差異，但皆以肝氣太過為核心，李師將此方化裁后運(yùn)用于霰粒腫、眨眼癥、癲癇等多種兒科疾病，體現(xiàn)了其謹(jǐn)守病機(jī)、異病同治之中醫(yī)辨治思路。