丁玲麗 黃小燕 陸 艷

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京210001）

眩暈是以頭暈眼花為主要表現(xiàn)的病癥，輕者閉目可止，重者如坐車船、旋轉(zhuǎn)不定、不能站立，或伴惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒[1]。眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，屬中醫(yī)學(xué)“眩冒”“眩轉(zhuǎn)”“眴”等范疇。高血壓病患者常常伴有眩暈癥狀，其中中樞性眩暈發(fā)病率較高[2]。研究表明，高血壓病患者在應(yīng)激及交感神經(jīng)興奮時(shí)可出現(xiàn)全身血管收縮，導(dǎo)致血壓突然升高，出現(xiàn)眩暈癥狀，臨證多表現(xiàn)為肝火上炎及肝陽上亢的證候[3]。《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐”。在臨床中肝陽上亢型眩暈常常伴有下肢水腫，有學(xué)者認(rèn)為可能與長(zhǎng)期高血壓病損傷腎臟功能有關(guān)[4]。與此同時(shí)，鈣離子拮抗劑等降壓藥的長(zhǎng)期使用引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致組織毛細(xì)血管壓力增大和組織間液增多，最終出現(xiàn)外周水腫[5]。

李果烈教授為江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李師針對(duì)肝陽上亢型眩暈伴下肢水腫這一現(xiàn)象，創(chuàng)新性地提出了“水漂木浮”理論，從中醫(yī)角度分析病因病機(jī)，并提出相應(yīng)治法方藥，為臨床診治該類疾病提供了新思路。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，獲益頗豐，現(xiàn)將李師運(yùn)用“水漂木浮”理論辨治眩暈之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “水漂木浮”型眩暈之概念

陰陽雙方對(duì)立制約、相互排斥，通過消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，以維持協(xié)調(diào)和相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。然肝陽上亢型眩暈為陽亢所致，下肢水腫為陰盛所致，陽亢與陰盛并存，何解？李師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“水漂木浮”理論解釋這一病理現(xiàn)象。李師利用中醫(yī)學(xué)取象比類的方法，將“水”比作“陰液”，將“漂”比作“陰盛水腫”的狀態(tài)，將“木”比作“肝陽”，將“浮”比作“虛陽上浮”的動(dòng)態(tài)過程，生動(dòng)形象地闡釋了肝陽上亢型眩暈伴見下肢水腫的病理狀態(tài)。李師認(rèn)為腎陽為腎氣充沛之基礎(chǔ)，腎氣不足則不化，水不化氣，陰液不能氣化而致下肢水腫，水腫則陰盛，陰不潛陽，則虛陽上浮導(dǎo)致眩暈癥狀。除此之外，還表現(xiàn)為頭目脹痛、顏面潮紅、四肢不溫、腰膝酸軟、大便秘結(jié)、干硬難解、夜寐欠安、多汗，舌淡或紅、苔黃，脈弦。本病后期可發(fā)展為陰陽兩虛，或出現(xiàn)久病生痰、病久挾瘀等變癥。

2 病機(jī)——腎虛水泛、肝陽上亢

2.1 腎精不足，髓海失養(yǎng) 腎為先天之本，主藏精生髓，腎開竅于耳，其華在發(fā)，主司二便，腰為腎之府。腎之陰陽為一身陰陽之本。陰陽互根互生，陽氣不足可導(dǎo)致陰精虧損，同時(shí)腎氣由腎精所化，可見腎精腎氣互為影響。腎精是生命產(chǎn)生之本原，能化髓充骨通腦，人體腎陽虧虛責(zé)之飲食、體質(zhì)、年齡、生活習(xí)慣等多種因素。《靈樞·海論》曰：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！比裟I精不足，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，則清竅失養(yǎng)，乃致眩暈。兼癥方面，若腎陽虛日久，可見四肢不溫、形寒怕冷、精神萎靡等癥；若腎精腎氣受損，可見遺精滑泄、腰膝酸軟、少寐多夢(mèng)、健忘等癥。

2.2 水濕泛濫，肝陽上亢 水濕既為病理產(chǎn)物，又為致病因素。腎主水，腎氣由腎精所化，具有調(diào)節(jié)全身津液代謝的作用。雖然脾主運(yùn)化，其運(yùn)化失司是水濕內(nèi)生的關(guān)鍵，但脾之運(yùn)化功能有賴于腎陽的溫煦，故腎陽虛易導(dǎo)致水濕內(nèi)停。同時(shí)，濕為陰邪，易傷陽氣，水濕內(nèi)盛與腎陽虛形成惡性循環(huán)?！端貑枴ちo(jì)大論》云：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫?！蹦I陽虛日久，可致腎不化氣，脾失健運(yùn)，則生內(nèi)濕，水濕內(nèi)盛阻礙氣機(jī)，上擾清竅，清竅被犯，眩暈?zāi)俗鳌?/p>

肝主疏泄，藏相火，開竅于目。肝氣善動(dòng)數(shù)變，有上擾之性，可導(dǎo)致肝火、肝陽等頭目癥狀。肝臟體陰而用陽，以血為體，以氣為用，氣有余便是火，而肝藏相火，故易從火化，肝火浮動(dòng)于上化為肝陽，多見顏面潮紅、頭目脹痛、口舌發(fā)苦、目赤耳鳴之癥，兼見筋惕肢麻。肝火、肝陽轉(zhuǎn)化為肝風(fēng)，風(fēng)性動(dòng)搖，導(dǎo)致眩暈、震顫、瞤動(dòng)等癥。

3 治法——溫腎利水，平肝息風(fēng)

李師認(rèn)為“水漂木浮”型眩暈總的治則為溫腎利水、平肝息風(fēng)，方選真武湯合天麻鉤藤飲加減。李師合用二方，一方面針對(duì)腎虛水泛之本，另一方面兼顧肝陽上亢之標(biāo)，標(biāo)本兼顧，既能達(dá)到降壓、改善眩暈癥狀的目的，又能消除水腫癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

3.1 填精益髓，溫腎利水 李師認(rèn)為“水漂木浮”型眩暈主要病機(jī)為腎虛水泛，故選用真武湯加減以溫腎助陽利水。《傷寒論》云：“太陽病發(fā)汗……心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之。”真武湯乃溫陽化水之方，為歷代醫(yī)家治療腎陽虛衰引起陰水的代表方劑，亦被用于治療陽虛不能化水所致的濕聚水腫[6]，是治療脾腎陽虛、水濕泛溢證的基礎(chǔ)方。方中附子為君，溫腎助陽以化氣行水、溫運(yùn)水濕；臣以茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕；佐以性溫之生姜，既助附子溫陽散寒，又合茯苓、白術(shù)化散水濕；白芍亦為佐藥，助利小便以行水氣，且可緩附子藥性，防其燥熱傷陰太過，有柔肝止痛、斂陰舒筋之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，真武湯可以調(diào)節(jié)滲透壓、調(diào)節(jié)水通道蛋白水平，增多尿量，最終達(dá)到利水之目的[7]。

3.2 運(yùn)脾化濕，平肝息風(fēng) 李師認(rèn)為“水漂木浮”型眩暈與肝陽上亢關(guān)系緊密，故選用天麻鉤藤飲加減以平肝息風(fēng)止眩。天麻鉤藤飲方出自《雜病證治新義》，具有平肝息風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎之功效[8]。方中天麻、鉤藤為君，平肝息風(fēng)；石決明平肝潛陽、除熱明目，加強(qiáng)君藥平肝息風(fēng)之力，川牛膝活血利水，共為臣藥；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，梔子、黃芩清肝降火，益母草活血利水，首烏藤、朱茯神寧心安神，以上7味均為佐藥。研究發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲臨床應(yīng)用于眩暈癥療效顯著，具有潛肝陽、清風(fēng)火、通瘀絡(luò)，兼補(bǔ)肝腎的功效[9]。藥理學(xué)研究表明，天麻有效成分多糖及天麻素具有抗暈眩作用[10]，鉤藤中的生物堿具有降壓功效，可通過減少一氧化氮（NO）生成等方式保護(hù)腦細(xì)胞，改善眩暈癥狀[11]。

3.3 圓機(jī)活法，隨證加減 李師認(rèn)為，治療“水漂木浮”型眩暈不可拘泥于眩暈本身，亦要注重其病機(jī)“腎虛水泛、肝陽上亢”引起的各種兼證、變證。

兼證方面：若肝火蒸發(fā)津液太過，大便秘結(jié)、干硬難解者，加生大黃5 g（后下）、瓜蔞仁 20 g，瀉下潤(rùn)腸通便；若肝火擾心，夜寐欠安者，加炒酸棗仁20 g、炙遠(yuǎn)志10 g，安神助眠；若肝氣郁滯明顯者，加郁金10 g、絳香10 g、佛手10 g、陳皮6 g，理氣疏肝；若汗出較甚者，加癟桃干10 g、浮小麥30 g，斂汗止汗；若陽亢化風(fēng)，面目脹痛明顯者，加菊花6 g、蔓荊子10 g、白蒺藜10 g，平肝息風(fēng)；若水濕泛濫，下肢水腫甚者，加瓜蔞皮10 g、車前子30 g（包煎）、冬瓜皮20 g、玉米須30 g，利水消腫；若陰虛而陽亢甚者，可在滋陰藥中加入介類藥，《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱，則升者伏矣?！?/p>

變證方面：若久病不愈、久病多瘀，見面唇紫暗或舌有紫氣者，可配伍牡丹皮10 g、赤芍10 g、地龍6 g，活血通絡(luò)；久病生痰，風(fēng)痰上擾頭竅者，可配伍法半夏6 g，燥濕化痰；腎陽溫煦不足，久病腎陽虛甚者，可配伍淫羊藿10 g，溫補(bǔ)腎陽?？紤]中風(fēng)后眩暈多為慢性病，需定時(shí)復(fù)診調(diào)方，李師臨床用藥多以2 周為1個(gè)療程，亦可根據(jù)病情緩急更改療程。

3.4 辨證與辨病相結(jié)合 李師在臨床診療中倡導(dǎo)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療不能局限于中西藥的單純聯(lián)合，更應(yīng)體現(xiàn)在診療過程中的相互補(bǔ)充與完善。例如對(duì)眩暈的診療，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史及遵循眩暈發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)，將中醫(yī)望聞問切與西醫(yī)視觸叩聽相結(jié)合，同時(shí)完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查，借助血常規(guī)、血壓、心電圖、眼震電圖、頸椎X線攝片、腦血管超聲及頭顱CT、MRI等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查以明確病因，有利于精準(zhǔn)診斷和選擇最佳治療方案。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，男，79歲。2020年6月10日初診。

主訴：一過性意識(shí)障礙后反復(fù)眩暈3個(gè)月余?；颊?個(gè)月前無明顯誘因突發(fā)昏迷，送至外院搶救，1 h后意識(shí)恢復(fù)。查頭顱MRI示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死”，診斷為腦梗死，予以對(duì)癥治療（具體不詳）?；颊?個(gè)月來持續(xù)性頭昏，右腿行動(dòng)不利，自覺乏力，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐。既往史：高血壓病1年余，平素服用苯磺酸氨氯地平片（洛活喜）調(diào)控血壓；有“房顫”病史多年，平素服用達(dá)比加群酯治療。查體：血壓150/92 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；心率92次/min，律不齊；面色潮紅；右下肢肌力為4+；右下肢中度凹陷性水腫。刻診：頭昏，平素易躁熱，大便時(shí)干時(shí)稀，小便正常，納差，夜寐尚可，舌淡、苔黃膩，脈小弦，不正。西醫(yī)診斷：腦梗死，高血壓，心房纖顫；中醫(yī)診斷：眩暈（腎虛水泛，肝陽上亢）。治以溫腎利水，平肝息風(fēng)。方選真武湯合天麻鉤藤飲化裁。處方：

制附子10 g（先煎），白術(shù)6 g，茯苓10 g，赤芍10 g，天麻10 g，鉤藤20 g（后下），菊花6 g，蔓荊子10 g，白蒺藜 10 g，牡丹皮10 g，杏仁10 g，瓜蔞皮10 g，地龍10 g，杜仲10 g，懷牛膝10 g，桑寄生10 g，車前子30 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年6月17日二診：患者服藥后頭昏癥狀較前好轉(zhuǎn)，右下肢水腫稍減輕，但仍為中度水腫。予初診方去瓜蔞皮，加玉米須30 g，7劑。

2020年6月24日三診：患者偶有頭昏，夜寐欠安，右下肢呈輕度水腫。予二診方去玉米須，加炒酸棗仁10 g、冬瓜皮20 g，7劑。囑患者監(jiān)測(cè)血壓，避免勞累。

2周后復(fù)診，患者諸癥減輕，繼用三診方調(diào)治，眩暈未再發(fā)作。

按：本案患者為中風(fēng)后眩暈，考慮有高血壓病、房顫病史，若血壓控制不佳或房顫栓子脫落，可加重中風(fēng)癥狀甚至新發(fā)中風(fēng)，且血壓升高亦會(huì)加重眩暈。李師通過監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖等檢查明確病因，以便制定最佳治療方案。本案患者為老年男性，年近八旬，素體腎陽虧虛，陽虛腎氣不化致下肢水腫，水腫則陰盛，陰不潛陽，虛陽上浮，肝陽上乘腦竅乃致眩暈。腎陽虛，水濕泛濫，故大便時(shí)?。粴鈾C(jī)不暢，故見下肢乏力；水濕泛濫，影響脾胃運(yùn)化功能，故見納差；肝陽上亢，故見躁熱、面色潮紅；脈不正，意為房顫致脈律不齊。李師辨為腎虛水泛、肝陽上亢證，屬“水漂木浮”型眩暈，治以溫腎利水、平肝息風(fēng)，在真武湯合天麻鉤藤飲基礎(chǔ)上圓機(jī)活法、隨證加減?；颊咂剿匾自隉帷⒚嫔奔t為肝陽上亢、郁而化火所致，加用菊花、蔓荊子清肝瀉火，白蒺藜疏肝解郁；下肢水腫較甚，加用車前子、瓜蔞皮利水消腫。李師擅用車前子利水消腫。實(shí)驗(yàn)研究表明，車前子能明顯增加尿量，且不增加尿中鉀離子濃度[12]。此外，車前子乙醇提取物可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，從而達(dá)到降壓的目的[13]。牡丹皮、赤芍活血，地龍通經(jīng)活絡(luò)；杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。二診時(shí)李師用玉米須易初診方瓜蔞皮，三診時(shí)用冬瓜皮易二診方玉米須。瓜蔞皮、玉米須、冬瓜皮皆有利水滲濕之效，李師認(rèn)為使用同一種利水藥一段時(shí)間后會(huì)產(chǎn)生一定的耐藥性，復(fù)診換用不同利水藥更有利于持續(xù)發(fā)揮利水功效。三診時(shí)患者夜寐欠安，加用炒酸棗仁以寧心安神助眠。藥證合拍，故諸癥減輕，眩暈未再發(fā)作。

5 結(jié)語

李師通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)歸納出“水漂木浮”型眩暈，其辨證核心為“陽亢”與“陰盛”并存，病機(jī)為腎虛水泛、肝陽上亢，治以溫腎利水、平肝息風(fēng)。李師強(qiáng)調(diào)，眩暈作為中西醫(yī)均涉及的癥狀和疾病，采用中西醫(yī)結(jié)合、多學(xué)科合作診治極為必要，不僅體現(xiàn)在治療方法的結(jié)合上，也體現(xiàn)在診斷途徑的選擇上，要從思辨的角度看待疾病，抓住本質(zhì)，發(fā)散思維，靈活變通，并在臨床中總結(jié)歸納。