馮瑤

城固縣醫(yī)院 陜西 城固縣 723200

近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，器官移植術(shù)逐漸顯露出其優(yōu)勢(shì)和重要性，現(xiàn)已成為臨床治療終末期器官衰竭的唯一有效方式。但在既往10年中，等待實(shí)施器官移植的患者數(shù)量不斷增加，而臨床可用于移植的器官數(shù)量卻沒(méi)有相應(yīng)增長(zhǎng)，這也導(dǎo)致部分患者因無(wú)法及時(shí)有效的移植器官而死亡。公民逝世后器官損獻(xiàn)（DonationafterCitizensDeath,DCD）的發(fā)展在一定程度上緩解了器官短缺情況并逐漸成為器官移植供體來(lái)源的主要途徑，對(duì)于挽救瀕?；颊呱兄匾囊饬x。其中腎移植術(shù)（RenalTransplantation,RT）也叫換腎，即將健康者的腎臟移植給具有腎臟病變或者喪失腎臟功能的患者[1-10]。RT是目前臨床治療終末期腎病的唯一有效方式，但因?yàn)槟I臟更替，患者無(wú)法及時(shí)地適應(yīng)新的器官，進(jìn)而導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著提高。感染是其中最為常見(jiàn)也是危害最大的并發(fā)癥狀。目前，臨床RT術(shù)后最為常見(jiàn)的感染包括手術(shù)切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和血流感染等，感染的發(fā)生會(huì)在很大程度上影響臨床的治療效果和患者的預(yù)后改善，若治療不及時(shí)還會(huì)在一定程度上威脅患者生命安全。為此，為進(jìn)一步降低臨床RT術(shù)后感染的發(fā)生，本次研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料記載，總結(jié)RT術(shù)后各類感染的發(fā)病機(jī)制和主要危險(xiǎn)因素，并以此提出對(duì)應(yīng)的預(yù)防治療措施，以此確?；颊呱硇慕】?，內(nèi)容如下。

1 泌尿系統(tǒng)感染

泌尿系統(tǒng)感染是尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，常伴菌尿和膿尿。既往研究發(fā)現(xiàn)，臨床95%以上的尿路感染是由單一細(xì)菌所致，而感染者中90%的門診患者和50%左右的住院患者病原菌為大腸埃希桿菌。陳思騰等學(xué)者曾將腎移植受者和普通患者泌尿系統(tǒng)感染做一對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腎移植受者和普通泌尿系統(tǒng)感染患者均以女性居多，分別為63.3%和58.6%。而病原菌以大腸埃希菌感染頻率均最高分比為37.7%和34.1%。此外，腎移植受者肺炎克雷伯桿菌頻率高于普通患者，而白色念珠菌頻率低于普通患者，腎移植受者尿路刺激征更多見(jiàn)，更易發(fā)生抗生素耐藥，感染復(fù)發(fā)率更高[11-18]。

王惠英曾針對(duì)腎移植圍手術(shù)期泌尿系統(tǒng)感染提出一系列防御措施，包括：①抗生素治療。糾正既往圍手術(shù)期管理習(xí)慣，除既往術(shù)后留取尿培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)以及痰培養(yǎng)等，在其術(shù)后3d無(wú)論是否存在發(fā)熱取血進(jìn)行培養(yǎng)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和患者的生命體征變化決定是否對(duì)患者實(shí)施抗生素治療。若已知患者存在活動(dòng)的致病菌感染，可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素治療1～2d，以此改善患者癥狀；②嚴(yán)格無(wú)菌操作。在患者手術(shù)時(shí)留置導(dǎo)尿管，并加強(qiáng)日常護(hù)理人員的操作規(guī)范，強(qiáng)調(diào)護(hù)理安全和意識(shí)，以此降低感染的發(fā)生。由此可見(jiàn)，早期使用抗生素以及對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施可以顯著降低泌尿系統(tǒng)感染。

2 肺部感染

肺部感染泛指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥癥狀，是RT術(shù)中最為常見(jiàn)也是發(fā)生率最高的并發(fā)感染癥狀。目前，臨床針對(duì)RT術(shù)后并發(fā)肺部感染的報(bào)道較多，但對(duì)其致病因素差異較大。張朋朋等學(xué)者曾對(duì)公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎移植術(shù)后肺部感染進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致RT術(shù)后受者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括供體維持治療時(shí)間、有感染史，受體吸煙史、糖尿病史、無(wú)預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋或SMZ。而王坤英等學(xué)者則在其研究中對(duì)RT術(shù)后肺部感染的時(shí)間、病原菌分布和耐藥性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，73例腎移植術(shù)后肺部感染發(fā)生的時(shí)間在術(shù)后1年內(nèi)，病原菌分離部位以痰液、血液為主，其余為肺泡灌洗液、胸腔引流液及咽拭子等。而其中革蘭陰性菌為主要的病原菌，革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌常多重耐藥[19-24]。

馬葵芬等學(xué)者在研究中指出，臨床治療RT術(shù)后肺部感染時(shí)對(duì)于存在嚴(yán)重感染者需要及時(shí)的調(diào)節(jié)免疫抑制方案，加強(qiáng)對(duì)移植腎功能和鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNIs）血藥濃度的監(jiān)測(cè)。此外，對(duì)于RT術(shù)后腎功能不佳的患者還需要注意抗菌藥物和環(huán)孢素的相互作用，并提高對(duì)腎毒性和經(jīng)腎臟代謝抗菌藥物劑量調(diào)整的關(guān)注，同時(shí)對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督。而金宗蘭等學(xué)者曾將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于RT術(shù)后發(fā)現(xiàn)，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)可以很大程度地減少RT術(shù)后感染的發(fā)生。此外，還能提高患者的滿意程度。為此，早期提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)并輔以對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施可在一定程度上降低肺部感染的發(fā)生率。

3 血流感染

血流感染在RT術(shù)后較為少見(jiàn)。目前，臨床將敗血癥和菌血癥統(tǒng)稱為血流感染。其中，前者是由各種病原微生物和毒素侵入人血誘發(fā)的血液感染。而后者泛指細(xì)菌短暫入血，而無(wú)臨床明顯的毒血癥狀。萬(wàn)齊全等學(xué)者曾在研究中對(duì)RT術(shù)后患者血流感染的臨床表現(xiàn)、病原菌組成以及耐藥性分析進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，病原菌構(gòu)成中革蘭陰性桿菌處于優(yōu)勢(shì)、其次為格蘭陽(yáng)性菌，最后為真菌。而對(duì)革蘭陰性桿菌最為敏感的藥物為氨基糖苷類和碳青霉烯類抗生素，耐藥性最高的為第1代頭孢類抗生素和半合成青霉素，其次是第2代頭孢類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類及磺胺類抗生素；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌耐藥性最低的為糖肽類及惡唑烷酮類[25-31]。

既往研究中有學(xué)者對(duì)RT術(shù)后并發(fā)血流感染提出預(yù)防措施，其內(nèi)容包括：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；②加強(qiáng)輸液管理，防止管道堵塞和脫落；③合理掌握置管時(shí)間，嚴(yán)格限制血管內(nèi)導(dǎo)管的使用，對(duì)于不必要的導(dǎo)管需要盡早拔去；④加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和考核，不斷提高其專業(yè)能力；⑤加強(qiáng)日常感染監(jiān)測(cè)以及對(duì)患者及其家屬實(shí)施健康教育。由此可見(jiàn)，在RT圍手術(shù)期給予全面性護(hù)理，并加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)，提高患者和家屬認(rèn)知對(duì)于減少血流感染的發(fā)生有重要意義[32-39]。

4 切口感染

切口感染泛指進(jìn)行外科操作時(shí)所暴露的組織、器官和體腔發(fā)生的感染癥狀。RT手術(shù)較為特殊，其手術(shù)時(shí)間和手術(shù)切口相對(duì)較長(zhǎng)，而在其手術(shù)中，手術(shù)時(shí)間增加和切口過(guò)長(zhǎng)很容易增加切口和微生物的接觸時(shí)間和面積，進(jìn)而增加切口感染的發(fā)生[40-43]。

而有學(xué)者針對(duì)切口感染特點(diǎn)和其發(fā)生因素，特提出以下幾點(diǎn)預(yù)防措施，即：①術(shù)前合理安排患者飲食，以高熱量、高蛋白和高營(yíng)養(yǎng)的食物為主，以此增加患者的身體抵抗能力；②術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加微生物侵入的幾率；③術(shù)后嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，若患者出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫或者體溫升高等癥狀，則護(hù)理人員需要及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理。此外，時(shí)刻保持引流管的通暢，觀察其顏色、形狀和量的變化。定時(shí)為患者的傷口換藥，確保生活用品的干凈整潔等。通過(guò)以上措施的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者切口感染發(fā)生率顯著降低[44-52]。由此可見(jiàn)，合理、科學(xué)的護(hù)理措施可以在一定程度上降低切口感染的發(fā)生。

5 結(jié)語(yǔ)

泌尿系統(tǒng)感染、切口感染、肺部感染和血流感染是 RT 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，且不同類型感染癥狀誘發(fā)因素存在很大差異。臨床在早期治療中需要根據(jù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥狀以及患者的具體情況制定詳細(xì)的護(hù)理應(yīng)對(duì)措施，以此盡可能的降低和避免 RT 術(shù)后感染的發(fā)生，確保患者身心安全。