韋金吾

扶綏縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532199

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見、多發(fā)性疾病，是晶體物質(zhì)在腎臟的異常聚積所致，常見的晶體物質(zhì)有鈣、草酸、尿酸等，此疾病以男性較為多發(fā)，好發(fā)人群以青壯年較為常見[1]。此疾病的發(fā)生會導致患者出現(xiàn)不同程度疼痛，隨著結(jié)石的增大，患者移動度逐漸變小，主要表現(xiàn)為腰部酸脹不適，身體在活動時出現(xiàn)隱痛、鈍痛等癥狀，較小的結(jié)石的絞痛，常常驟然出現(xiàn)在患者腰部刀割樣疼痛，呈現(xiàn)陣發(fā)性[2-3]。腎結(jié)石的好發(fā)部位主要為腎盂、腎盞，可排入輸尿管、膀胱，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。目前臨床治療主要以手術(shù)治療為主，輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科微創(chuàng)治療手段。相關(guān)研究中采用輸尿管軟鏡技術(shù)治療腎結(jié)石取得顯著效果，可以有效清除腎結(jié)石，提高結(jié)石清除率，確保臨床治療效果[4]?，F(xiàn)對輸尿管軟鏡技術(shù)在腎結(jié)石中應(yīng)用作如下報道。

1、輸尿管軟鏡的優(yōu)、缺點

1.1 優(yōu)點

輸尿管軟鏡可以對96%以上的腎內(nèi)集合系統(tǒng)進行觀察，可以觀察大部分腎內(nèi)結(jié)石，從而實施高效治療，特別是輸尿管上端結(jié)石，醫(yī)生的進行手術(shù)時，上端結(jié)石可以移至腎內(nèi)，輸尿管軟鏡的應(yīng)用可以通過彎曲前端發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，治療范圍較廣[5]。輸尿管擴張鞘可提供最大的內(nèi)徑以及最小的外徑，降低軟鏡的使用難度，減少對鏡體的損耗，在保證視野清晰的同時可控制腎盂內(nèi)過高的壓力，起到保護輸尿管的作用。

輸尿管軟鏡較為明顯的優(yōu)勢體現(xiàn)在特殊人群以及特殊類型結(jié)石的治療中，特殊人群主要包括過度肥胖者、妊娠婦女、小兒以及凝血功能異常者；特殊類型結(jié)石包括異位腎、馬蹄腎、海綿腎以及腎盞憩室等畸形病變合并結(jié)石。

1.2 缺點

輸尿管軟鏡使用壽命相對較短，需要不斷維修，維修成本較高。同時輸尿管軟鏡的使用壽命受臨床醫(yī)師操作經(jīng)驗、操作次數(shù)等因素影響，目前臨床所用輸尿管軟鏡攝像系統(tǒng)為二維系統(tǒng)，在辨距以及定位方面有一定難度，而腎臟內(nèi)無明顯的解剖標志，操作空間有限，因此醫(yī)師在臨床操作過程中應(yīng)在軟鏡進入后應(yīng)立即明確腎盂、腎盞位置，避免輕易改變軟鏡方向，熟練掌握腎臟內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，快速找到結(jié)石。

會計作為一門應(yīng)用型學科，其內(nèi)容從來不是一成不變的。全球經(jīng)濟形勢的不斷發(fā)展，要求會計、審計規(guī)則和方法與之相適應(yīng)，其提供和反映的信息必須更可靠、更合理。人區(qū)別于機器和其他生物的最大特征之一在于人類具有優(yōu)秀的學習實踐和創(chuàng)新能力。而會計領(lǐng)域十分強調(diào)學習能力，繼續(xù)教育種類和有關(guān)認證考試繁多。只有不斷學習掌握高精尖的會計領(lǐng)域?qū)I(yè)知識，具備探索和創(chuàng)新精神，才能在人工智能的浪潮中站穩(wěn)腳跟、不被淘汰。

2、輸尿管軟鏡技術(shù)在不同類型腎結(jié)石疾病中的應(yīng)用

2.1 腎下盞結(jié)石

2.4.1 過度肥胖者

加十三香炒制1～2 min即可，鍋內(nèi)溫度控制在100～110 ℃。炒制過程中要不斷進行翻炒，防止焦鍋。

采用自編碼器深度學習模型，設(shè)計中醫(yī)辨證論治識別的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提取識別的分層數(shù)據(jù)特征；并開展深度學習算法訓練，獲得中醫(yī)辨證論治識別算法體系的不斷優(yōu)化，將新提取的19個證候要素進行重新編碼；利用數(shù)據(jù)模型向前傳播和分層特征提取，更為準確的建立激勵函數(shù)與計算出各編碼的辨證權(quán)重值，不斷調(diào)整，最終使各級神經(jīng)元權(quán)重趨于理想值。設(shè)定最終得出的藥物符合率為驗證結(jié)果的標準。

2.2 腎盂結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡治療主要以俯臥位為主，但過度肥胖患者的長時間俯臥位會增加麻醉風險，同時過度肥胖者會影響術(shù)中定位，堆積的脂肪組織難以建立穿刺通道。體外沖擊波碎石會因患者過厚的脂肪促使沖擊波效能衰減，碎石效率出現(xiàn)折扣。輸尿管軟鏡治療以截石位為手術(shù)體位，可減少因體位因素帶來的麻醉風險，可經(jīng)人體自然腔道進入腎臟尋找結(jié)石，對結(jié)石定位較為直觀，可見相比于經(jīng)皮腎鏡、體外沖擊波碎石治療，輸尿管軟鏡對于過度肥胖者的治療效果更為顯著。

對于特殊類型腎結(jié)石的治療，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療具有一定效果，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷性較大。體外沖擊波碎石術(shù)治療受多因素影響，導致治療效果不佳。輸尿管軟鏡技術(shù)治療可有效規(guī)避上述兩種手術(shù)治療弊端，例如患者為凝血功能紊亂者，在手術(shù)治療過程中會對患者生命安全造成威脅，需要對出血體質(zhì)進行糾正后實施手術(shù)治療，但是采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療不受此因素影響。陳明龍[11]等學者研究中采用以22例特殊類型腎結(jié)石患者為研究對象，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，21例患者成功探及結(jié)石并粉碎，1例馬蹄腎患者術(shù)中軟鏡無法粉碎到全部結(jié)石，平均碎石次數(shù)為1.3次，術(shù)后出現(xiàn)1例發(fā)熱患者，經(jīng)抗生素給藥治療成功治愈，因此結(jié)論得出，對于特殊類型腎結(jié)石患者而言，輸尿管軟鏡治療效果顯著。

2.3 特殊類型腎結(jié)石

以上學者研究表明，在腎盂結(jié)石患者的治療中，輸尿管軟鏡治療具有較高的安全性，且碎石效果較優(yōu)，同時可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有康復迅速的優(yōu)點，可作為腎盂結(jié)石患者的首選治療方式。

2.4 對特殊人群腎結(jié)石的治療進展

目前臨床治療腎盞結(jié)石主要為體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。對于腎盞結(jié)石患者而言，結(jié)石大小直徑在1cm以內(nèi)，采用體外沖擊波碎石術(shù)治療效果顯著，但直徑1-2cm結(jié)石采用此手術(shù)治療效果欠佳，對于2cm以上結(jié)石采用此手術(shù)治療極易發(fā)生“石街”現(xiàn)象，此時需要采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)或者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合治療。由于腎下盞結(jié)石存在腎盞以及腎盂夾角，與腎上結(jié)石相比，腎下盞結(jié)石更難清除。對于腎下盞結(jié)石而言，采用輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果顯著。汪洋[6]學者研究中發(fā)現(xiàn)，對于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患兒而言，采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療患者平均手術(shù)花費時間較短、術(shù)后血紅蛋白下降量方面較低、住院時間較短，研究中指出輸尿管軟鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率91.50%優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)89.80%，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)殘余結(jié)石均為少量粒狀，直徑＜0.2cm，輸尿管軟鏡碎石術(shù)殘余結(jié)石為片狀結(jié)石，其原因可能在于前者手術(shù)過程中取石工具以及方法限制，無法對直徑較大結(jié)石進行重復清除。

（4）可頻繁啟停及正反轉(zhuǎn)切換：在有制動單元及制動功率滿足要求情況下，啟停及正反轉(zhuǎn)切換每小時可達一千次以上；

利用OH消耗速率(LOH)和臭氧生成潛勢(OFP)可識別大氣VOCs中的關(guān)鍵活性物種。不論是OH消耗速率還是臭氧生成潛勢，烯烴均遠高于其他VOCs物種,芳香烴和烷烴次之，且兩者的值較為接近,炔烴由于總量最少，OH消耗速率與臭氧生成潛勢均很小。盡管烯烴占TVOCs體積分數(shù)僅14%，但其對LOH和OFP的貢獻分別接近或者超過50%。而占比超過3/5的烷烴，對LOH和OFP的貢獻均不超過20%。下圖9給出了OH消耗速率和臭氧生成潛勢排名前十的VOCs關(guān)鍵活性物種?？梢?，春節(jié)期間站點的VOCs關(guān)鍵活性物種主要為丙烯、乙烯、間/對二甲苯、甲苯、正丁烷、異戊烷、異丁烷、反-2-丁烯、丙烷和1-丁烯。

腎盂結(jié)石是腎臟系統(tǒng)結(jié)石的常見類型，若未經(jīng)及時有效干預，極易造成腎積水，對患者生活質(zhì)量造成影響。廖肇州[8]等學者中以65例單發(fā)性腎盂結(jié)石患者為研究對象，其中33例采用輸尿管軟鏡碎石治療為A組，32例采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療為B組，結(jié)果得出：對于直徑≥2cm腎盂結(jié)石患者而言，B組手術(shù)時間較短，碎石成功率較高，A組術(shù)中出血量較少、住院時間較短，對于結(jié)石直徑＜2cm患者而言，兩組碎石成功率無顯著差異，A組手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、住院時間較短。楊曉麗[9]學者研究中指出，對于孤立腎腎盂結(jié)石患者而言，采用輸尿管軟鏡取石術(shù)治療效果顯著，可有效提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生率。邢剛[10]等學者研究中指出，采用組合式輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療腎盂結(jié)石，術(shù)中出血量較少、術(shù)后發(fā)熱率較少，組合式輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療2-3cm腎盂結(jié)石是安全有效的方法，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、康復快以及并發(fā)癥較少等優(yōu)點。

2.4.2 兒童腎結(jié)石

兒童生理特點具有特殊性，因此治療應(yīng)以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少為傾向，選擇合適的手術(shù)方式。張道秀[12]等學者研究中指出輸尿管軟鏡技術(shù)治療小兒上路結(jié)石具有較高的清石率以及安全性，但術(shù)后并發(fā)癥不可忽視，需要做好充分的術(shù)前準備以及細致的圍手術(shù)期安全性。

2.4.3 凝血功能異常合并腎結(jié)石

以上學者研究表明，在腎小盞結(jié)石患者治療中，輸尿管軟鏡技術(shù)治療效果顯著，可有效促進預后。其原因在于：輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用可以重置目標結(jié)石，繼而提高碎石率。

黃占洪[7]等學者研究中以收治的腎小盞結(jié)石患者92例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字法均分兩組，A組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，B組采用輸尿管軟鏡技術(shù)治療，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，良好總手術(shù)治療效果相近，但B組手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、安全性更高的優(yōu)勢。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)以及體外沖擊波碎石治療具有較高的出血率，目前臨床上對于凝血功能異常合并腎結(jié)石畫呢以及長期服用抗凝藥物患者行手術(shù)治療，以上兩種手術(shù)方式以及開放性手術(shù)常常是禁忌癥，加之絕大部分手術(shù)會對患者的凝血功能造成影響，而輸尿管軟鏡手術(shù)治療可有效降低出血率。向芹[13]等學者研究中指出，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在腎結(jié)石直徑＜20mm患者治療中，具有較優(yōu)的碎石效果，但輸尿管軟鏡治療對患者腎功能、凝血功能異常以及氧化應(yīng)激的影響較小，創(chuàng)傷更小。因此建議對于凝血功能異常者，可優(yōu)先選擇輸尿管軟鏡治療。

1.2 方法 所有患者入科24 h內(nèi)進行急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APSCHEⅡ)及序貫器官衰竭估計評分(SOFA)，并于入院當天及出院或死亡當日行血常規(guī)檢查。采用KX-21血細胞自動分析儀(日本西森美康公司)分析患者靜脈血中白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率、單核細胞比率、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比積和血小板計數(shù)。

3、輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)中應(yīng)注意事項

目前臨床采用輸尿管軟鏡治療時，主要進鏡方式為依賴輸尿管鈥鏡通道鞘以及不依賴兩種，對于體積較大結(jié)石而言，依賴性進鏡方式較為常用[14]。主要通過輸尿管硬鏡向患者腎盂輸尿管內(nèi)置入安全導絲，并在其輔助下將輸尿管軟鏡鞘置入，軟鏡可以通過鈥鏡通道鞘到達腎盂，可有效防止鏡體在進鏡過程中發(fā)生折斷現(xiàn)象，降低輸尿管損傷風險。不依賴進鏡具有手術(shù)費用低的優(yōu)勢，但是輸尿管軟鏡在腎盂內(nèi)的活動度有限，因此無法確保碎石效率，若操作不當，極易對患者機體造成損傷，同時增加術(shù)后感染風險，因此建議采用依賴尿管鈥鏡通道鞘進鏡。

4、輸尿管軟鏡技術(shù)治療的并發(fā)癥

4.1 并發(fā)癥常見類型以及原因

①輸尿管損傷、撕脫：在手術(shù)治療過程中輸尿管軟鏡鞘置入時產(chǎn)生摩擦損傷；②術(shù)中出血：術(shù)中醫(yī)師操作不當、輸尿管狹窄以及視野不清的情況下進鏡，除此之外在非直視下置入輸尿管導致?lián)p傷腎盂，輸尿管黏膜發(fā)生出血等；③術(shù)后腎周血腫形成：此并發(fā)癥較為隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，常常因為患者術(shù)后腰部不適采用B超或者CT檢查確診，此并發(fā)癥的形成主要與腎盂內(nèi)高壓造成腎皮質(zhì)破裂有關(guān)；④腎絞痛、感染等：腎絞痛主要因為結(jié)石碎片排出體外而造成，感染的發(fā)生可能與患者結(jié)石大小、位置等因素有關(guān)[15]。

4.2 并發(fā)癥處理措施

依據(jù)上述并發(fā)癥實施干預措施：①血管損傷：在術(shù)前放置常規(guī)的D-J管，時間3周，可以拉直，進而對輸尿管實現(xiàn)擴張目的，減少因為輸尿管狹窄造成輸尿管損傷，置入導絲后可以借助攝片觀察導絲位置，調(diào)整導絲位置，平直進入腎盂，放置輸尿管軟鏡鞘應(yīng)動作輕柔[16]。②術(shù)中出血：時刻觀察患者呼吸規(guī)律以及光纖伸出長度，在碎石過程中，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者呼吸規(guī)律進行碎石節(jié)奏調(diào)整，避免對尿路上皮造成損傷，誘發(fā)黏膜出血，拖患者呼吸頻率不規(guī)律或者呼吸幅度過大，導致腎臟易懂不規(guī)律，麻醉醫(yī)師可實施全身麻醉，降低患者潮氣量，鈥激光光纖伸出長度不可過長，以2-4mm為宜，避免伸出長度過長引發(fā)輸尿管黏膜出血。③腎周血腫：術(shù)前嚴格控制感染，術(shù)中維持腎盂低壓，同時嚴格把握手術(shù)時間，若患者出現(xiàn)腎周血腫立即囑咐患者臥床休息，給予抗感染治療，并糾正患者凝血功能，盡量避免開放式手術(shù)止血，阻礙預后。④腎絞痛、感染等：在患者發(fā)生腎絞痛并發(fā)癥時立即給予止痛解痙治療；為有效防止感染，建議患者術(shù)前進行尿常規(guī)與尿培養(yǎng)，明確患者感染情況，進行術(shù)后感染風險預估，實施抗生素治療。

5、小結(jié)與展望

對于腎結(jié)石患者而言，不同手術(shù)療法具有不同治療效果，輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用，具有安全、高效的優(yōu)勢，對于直徑＜2cm結(jié)石能夠安全處理，具有創(chuàng)傷小、恢復較快的優(yōu)勢。通過以上內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡技術(shù)對腎小盞結(jié)石、腎盂結(jié)石、特殊類型腎結(jié)石的治療均具有較高療效，其優(yōu)勢備受臨床醫(yī)師青睞。上述內(nèi)容中指出術(shù)后腎周血腫的預防應(yīng)確?；颊咝g(shù)中維持腎盂低壓，但是目前臨床對于術(shù)中腎盂內(nèi)壓力測定、腎盂寬度等對于術(shù)后影響，缺乏相關(guān)設(shè)備，估量工作進展受阻，建議后期深入研究，推進輸尿管軟鏡在臨床腎結(jié)石疾病治療中進一步發(fā)展。