劉 祥，趙海濱

目前，凡是因某些不良情緒而出現(xiàn)與心境相關(guān)的心血管軀體表現(xiàn)，無論病人是否有心血管器質(zhì)性疾病，都可以稱之為雙心疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，心血管病病人中有20%～75%的病人易伴發(fā)抑郁和焦慮等不良情緒[2]。中醫(yī)學(xué)雖無“雙心”這一病名，但根據(jù)其病因病機、臨床表現(xiàn)及特點，可歸屬于“胸痹”“心悸”“郁證”等疾病范疇。近年來，雙心疾病的病人群體日益壯大，西醫(yī)治療雙心病進入瓶頸，中醫(yī)藥的優(yōu)勢逐漸凸顯。

趙海濱，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士及博士后導(dǎo)師，師承全國名老中醫(yī)陳鏡合教授，致力于雙心疾病的研究，善用經(jīng)方治療雙心病，并以陰陽平衡理論為基礎(chǔ)，總結(jié)出從肝膽論治雙心病的方法。余有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)整理相關(guān)經(jīng)驗，以饗同道。

1 陰陽平衡為基石

陰陽平衡理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有“凡陰陽之要，陽密乃固……和之，是謂圣度”“陰平陽秘，精神乃治”等相關(guān)記載[3]。中醫(yī)學(xué)認為，只有處于陰陽平衡的自穩(wěn)態(tài)中，才能達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的“和合”狀態(tài)?！爸敳礻庩査诙{(diào)之，以平為期”是《內(nèi)經(jīng)》中針對陰陽失衡而制定的相應(yīng)策略[4]。具體而言，調(diào)整陰陽的偏盛偏衰，泄其有余，補其不足，是使機體恢復(fù)“陰平陽秘”“陰陽自合”狀態(tài)的重要手段[5]。因此，在陰陽平衡理論的指導(dǎo)下，趙海濱教授認為肝、膽二臟與雙心疾病的發(fā)生發(fā)展及演變息息相關(guān)，通過補虛瀉實恢復(fù)二臟之陰陽平衡，有利于雙心疾病的預(yù)后和恢復(fù)。中醫(yī)有“心藏神”“心為五臟六腑之大主”“心為君主之官”及“心主血脈”的觀點，故趙海濱教授認為“血脈之心”與“神明之心”存在生理同病和病理互損的關(guān)系[6]。并進一步指出，連接雙心疾病的真正橋梁在于陰陽平衡理論，肝、膽二臟便是該理論的著力點。

2 立足肝膽辨雙心

2.1 肝、膽、心三臟的關(guān)系 首先，肝與膽經(jīng)脈相連，氣機相通，肝主疏泄，膽主決斷，肝膽相互配合，共司勇怯及神明。肝氣調(diào)暢則膽汁充盈，膽腑清利則肝氣條達。肝的疏泄功能正常，氣機升降通暢無阻，氣血津液方可正常運行；膽氣調(diào)達舒暢，則神明無所偏倚，情志活動才能正常疏泄[7]，故肝膽與精神情緒及心理變化密切相關(guān)。唐容川《血證論》有“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加酸棗仁治之”的記載，可見古人早就認識到肝與神明的關(guān)系。目前，臨床上常用溫膽湯治療膽郁痰擾證，此類病人常出現(xiàn)不寐、膽小怕驚、心悸怔忡、心煩焦慮、口苦有痰、干嘔惡心、舌紅苔黃膩、脈弦滑或數(shù)等表現(xiàn)。

古今經(jīng)驗互參，趙海濱教授提出，肝、膽、心三臟是一個相互關(guān)聯(lián)的集合體，無論哪一方陰陽出現(xiàn)偏頗，其他兩方或一方就會受其影響而出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)。故臨床上辨證雙心病應(yīng)及時找到三臟的病變源頭，糾正其陰陽偏頗，使之恢復(fù)陰陽平衡。

2.2 肝陽不足則郁，肝陽偏亢則急 生理條件下，心主血脈，肝藏血，心行之，血液得以正常運行和輸布。趙海濱教授認為肝陽不足和肝陽偏亢分別是導(dǎo)致焦慮和抑郁的重要病機。根據(jù)五行相生理論，木生火，心為肝之子，肝陽不足，心陽失煦則心主血脈的功能難以正常發(fā)揮，便會出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等心血管疾病的常見軀體癥狀。

“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”，肝在志為怒，心為君主之官，心藏神，故心肝與精神心理問題密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認為，肝屬木，木曰曲直，喜條達舒暢而惡抑郁；肝主升發(fā)，肝陽升則五臟之陽皆升，故肝之陽氣偏亢或不足，均會影響肝主疏泄的功能，引起人體的情志變化。具體而言，陽性主升主動，肝陽偏虛，對人體激發(fā)促進作用不足，個體便會表現(xiàn)出抑郁、淡漠等壓抑、乏動的精神狀態(tài)；這一點，可從五臟、五行與四季對應(yīng)的角度得到驗證。肝屬木，與春季相應(yīng)，春時萬物生發(fā)，陽氣隨之長，肝陽充盛則情志疏泄正常，故春季生命活動往往呈現(xiàn)出興奮的態(tài)勢。反之，秋冬主封藏，與腎相通，腎為肝之母，陽氣隨之衰減蟄伏，人體的精神情志也趨于平淡[8]。

另外，陽氣不足可因“煩勞則張”所致，最終導(dǎo)致陽不入陰，陰陽失調(diào)[9]。故趙海濱教授認為，焦慮、抑郁的病人常會出現(xiàn)失眠等陰陽不交的表現(xiàn)?！端貑枴酚性疲骸胺碴庩栔?，陽密乃固……和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕；陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。故溫補陽氣是恢復(fù)陰平陽秘的重要治法[10]。治療方面，趙海濱教授提倡以恢復(fù)陰陽平衡為基礎(chǔ)，根據(jù)肝陽不足和亢盛的不同病機，補其不足之陽，泄其亢盛之火，則疾病自愈。

2.3 膽氣虛弱則恐，膽氣郁結(jié)則躁 經(jīng)絡(luò)循行方面，“足少陽之脈循胸里屬膽，散之上肝貫心?！毙呐c膽經(jīng)脈相連，互為自用，膽氣通過經(jīng)脈接受心之氣血的濡養(yǎng)，心氣也同樣循經(jīng)而接受膽氣的資助。心膽相通，則氣血通，陰陽和，臟腑平。從中醫(yī)五行理解，心屬火，膽屬木，木生火，故膽以決斷之力助心行使君主之官的功能。膽為清凈之府，喜靜而不耐邪擾，心神的統(tǒng)領(lǐng)可庇佑膽抵擋不良的情志刺激，心膽相合，則情志調(diào)暢，神志清靈。

生理條件下，膽性中正，主決斷，助肝以謀慮，兼調(diào)和五志。膽氣虛弱或郁結(jié)失常，氣機失調(diào)，可出現(xiàn)“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”等一系列病理表現(xiàn)，氣病被認為是焦慮之源，氣病日久入絡(luò)影響血脈之心，進一步發(fā)展便會影響心藏神的功能，這便是趙海濱教授血脈之心與神明之心病理互損的“縮影”[6]，此時焦慮等神志病與心悸等軀體癥狀常相伴而生。

臨床上，膽氣虛弱和郁結(jié)的病機可單獨或同時出現(xiàn)?！胺彩慌K，取決于膽”“夫肝者，中之將也，取決于膽”。肝藏魂，主謀慮而非膽不決，表明精神活動受膽之決斷。《靈樞》中“膽病者，善太息，口苦，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾”的相關(guān)記載也提示，膽之功能受損的病人，以膽氣虛弱者多見，往往表現(xiàn)為謀慮不決、心神不寧，日久可出現(xiàn)膽小怕驚、抑郁不樂、心悸怔忡、咽中如有物阻等焦慮抑郁癥狀[11]。

反之，素體陽氣亢盛，病性多以實為主，則表現(xiàn)為膽氣郁結(jié)化火，煉液為痰，痰火相互搏結(jié)，火性趨上，擾及心神，此時癲、狂、癇、不寐等精神活動失常癥狀便隨之出現(xiàn)。

另外，膽氣虛弱或郁結(jié)同樣會影響“心主血脈”的功能，膽氣不足，心失所養(yǎng)而發(fā)展為心膽氣虛并見，或膽虛而心血不行，血脈不通，都可能引起心悸怔忡、胸悶、胸痛等心血管病的常見軀體癥狀。

趙海濱教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，膽氣虛弱及郁結(jié)在雙心病人中常作為復(fù)合病機而存在，此時選用溫膽湯療效確切。目前，劉華等[12-17]研究均證實了溫膽湯類方具有抗焦慮、抑郁的作用。

3 臨床驗案

3.1 心律失常伴抑郁案 病人，女，67歲，病人以“抑郁1年，伴心悸胸悶加重2個月”為主訴，于2020年7月10日首診。病人1年前于外院診斷為中度抑郁，口服氟哌噻噸美利曲辛片治療，半年后自覺癥狀緩解自行停藥，近2個月來抑郁再次發(fā)作，且自覺較之前有所加重，淡漠，不欲言，喜獨處，睡眠甚淺，早醒難再寐。伴心悸胸悶時作，活動或精神緊張時加重，乏力，易出汗，心煩意亂，口干口苦，尿頻，起夜4次或5次，納差，舌淡苔白稍膩，脈沉弱，時有一止。病人既往有心律失常病史5年余，高血壓病史7年，平素服用苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)每日1片，血壓控制在140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。動態(tài)心電圖示：竇性心律，竇性心動過緩，偶發(fā)室上性期前收縮(部分伴差傳)，成對室上性期前收縮(共94次)，偶發(fā)室上性期前收縮(共24次)，部分ST-T改變。漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)18分。漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)28分。西醫(yī)診斷：抑郁癥，心律失常，高血壓，失眠。中醫(yī)診斷：郁證，心悸，眩暈，不寐。辨證為肝陽不足、陰陽不和證。以溫補肝陽，調(diào)和陰陽為法。方以柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡20 g，黃芩15 g，天花粉30 g，生牡蠣30 g，桂枝30 g，干姜10 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，梔子15 g，淡豆豉15 g，酸棗仁30 g，7劑，每日1劑，早晚分服。

二診(2020年7月20日)：病人自覺心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，汗出及睡眠均較治療前改善，腹脹，便溏，晨起干嘔吐涎，舌脈同前。予上方合吳茱萸湯加減，加吳茱萸8 g，生姜20 g，黨參20 g，陳皮30 g，白術(shù)20 g，菖蒲20 g，遠志15 g。10劑，每日1劑，早晚分服。

三診(2020年8月1日)：病人心悸偶有發(fā)作，心情大為好轉(zhuǎn)，每日睡眠時間大于5 h，少有早醒，二便調(diào)。復(fù)查動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)室上性期前收縮(共40次)，偶發(fā)室性期前收縮(共6次)，ST-T未見明顯異常。HAMA-14評分13分，HAMD-17評分16分。囑病人續(xù)服上方14劑，注意調(diào)節(jié)情志，鼓勵病人多與家人朋友交流溝通，積極參與集體活動，不適隨診。

按：本例病人繼心律失常后再發(fā)抑郁癥，屬于典型的雙心病例。病人年老，久病傷陽，女子以肝為先天，故肝陽受損明顯，肝主疏泄不及，鼓舞升發(fā)作用受阻，病人便會出現(xiàn)悶悶不樂、不欲言、淡漠等抑郁的常見表現(xiàn)。心與肝共司血液運行，肝陽不足，累及于心，心失溫煦，心行血功能受阻，故心悸胸悶時作。病人失眠早醒則是由“煩勞則張”所致陽氣不足，日久陽不入陰，陰陽失調(diào)引起。結(jié)合病人乏力倦怠、舌脈等全身表現(xiàn)，皆為陽虛之象。故予柴胡桂枝干姜湯溫補肝陽，調(diào)和陰陽。方中柴胡、桂枝、干姜溫陽補肝，調(diào)暢氣機，天花粉生津止渴。陽虛則水飲不化，故以牡蠣和茯苓、桂枝、白術(shù)三藥利水定悸。與梔子豉湯合方治虛煩失眠。二診時病人干嘔吐涎的表現(xiàn)再次印證了肝陽虛的病機。足厥陰經(jīng)夾胃上行，其氣主升，肝陽不足，虛寒之邪循胃上擾，則干嘔吐涎。故與吳茱萸湯合方以增強暖肝散寒，降逆止嘔之力。方中吳茱萸暖肝溫胃，生姜散寒降逆，二者相配，清陽升而濁陰降，溫補降逆雙管齊下，切中病機。陽虛源于氣虛，故加黨參、白術(shù)補氣以扶其根。氣虛易郁，故加陳皮行氣，以覺氣郁之變。

三診時趙海濱教授在辨證選方的同時，囑病人注意情志的調(diào)節(jié)，這也體現(xiàn)了治療雙心病的過程中情志干預(yù)的重要性。治療雙心病不僅是一個調(diào)陰陽偏頗的過程，還是一個暢情志的歷程。

3.2 心悸伴焦慮、抑郁案 病人，女，51歲，以“焦慮抑郁1年，伴心悸加重2個月”為主訴于2019年9月10日首診。病人1年前于外院診斷為焦慮癥合并抑郁癥，不規(guī)律服用抗焦慮抑郁類藥物。近1個月來心悸時作，心口處及左前胸處為甚，無胸悶胸痛，無肩背放射痛?？滔掳Y見：心悸反復(fù)發(fā)作，程度劇烈難忍，情緒緊張時癥狀加重，口干口苦，自覺喉中有痰，難咯，膽小，易受驚嚇，納可，入睡困難，甚至徹夜難寐，睡后易醒，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。既往無冠心病、高血壓等慢性病史。輔助檢查：HAMA-14評分15分，HAMD-17評分13分。查動態(tài)心電圖、心臟超聲均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：焦慮癥，抑郁癥，失眠，心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：郁證，不寐，心悸。辨證為膽虛郁熱，陰陽不和。予溫膽湯、半夏秫米湯與百合地黃湯合方加減。處方：半夏18 g，枳殼15 g，竹茹15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，夏枯草20 g，生薏苡仁45 g，珍珠母30 g，百合30 g，生地30 g，黃精60 g，桂枝30 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，早晚分服。囑病人調(diào)節(jié)情志，緊張焦慮時采用注意力轉(zhuǎn)移法及心理暗示法自我調(diào)節(jié)。

二診(2019年9月20日)：病人反饋療效明顯，心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，已能入睡，少有早醒，緊張時癥狀偶有反復(fù)，怕熱，易緊張焦慮。納可，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，二便調(diào)。舌脈同前。處方：在上方的基礎(chǔ)上加遠志15 g、肉桂10 g、合歡皮30 g，生地改用45 g。14劑，服法同前。

三診(2019年10月9日)：諸證好轉(zhuǎn)，心悸無發(fā)作，HAMA-14評分10分，HAMD-17評分9分。續(xù)服上方14劑，囑病人調(diào)節(jié)情志，不適隨診。

按：該病人既往有焦慮、抑郁的病史，雖未患有明確的心血管疾病，卻出現(xiàn)了明顯的心悸癥狀，屬于雙心病的范疇?！澳懽闵訇栔}……是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”。膽郁化火，熏灼津液，則見口干口苦?！靶恼?，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心主血脈藏神明，膽熱擾動心神，則見焦慮煩躁、入睡困難[17]。結(jié)合舌脈，膽郁痰擾之象已在；再者，怕驚易恐、早醒、抑郁則屬于膽氣虛弱、心神不定、陰陽不交的表現(xiàn)。故以溫膽湯為主方清膽化痰、益氣鎮(zhèn)驚，合半夏秫米湯交通陰陽，佐百合地黃湯養(yǎng)血安神。三方合用，補瀉兼施，虛郁同治。二診時，加大生地用量以加強安神養(yǎng)血之效，同時關(guān)注病人脾胃狀況和大便狀態(tài)，防止其滋膩之性有礙脾胃運化。又加肉桂一味鼓舞氣血生成，合遠志以益氣安神益智，合歡皮行氣解郁，以求氣血陰陽共調(diào)。

4 小 結(jié)

肝陽不足或亢盛，膽氣虛弱或郁結(jié)作為雙心疾病的常見病機，可單獨或合并出現(xiàn)。但四者作為陰陽失衡的具體表現(xiàn)，均具有“陽盛則熱，陰盛則寒”的特點，故遵循“虛者補之，實則瀉之”的治療原則。治療上，以糾正陰陽偏頗為法，使之恢復(fù) “陰平陽秘”“陰陽和合”的穩(wěn)態(tài)，則邪可除，病可愈，雙心疾病的癥狀和預(yù)后也將得到極大改善。