陳 銳，周興慶，尚曉玲

（長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，長春 130117）

糖尿病腦病（diabetic encephalopathy，DE）是糖尿病引起的以認知障礙為主要表現的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。其主要臨床表現為記憶力減退，理解能力下降，語言表達能力下降，或有行動遲緩、神情淡漠等，屬中醫(yī)“消渴”“呆病”范疇[2]?，F代醫(yī)學研究發(fā)現其發(fā)病機制復雜，且無針對本病的特異性藥物[3]。因此，探索糖尿病腦病中醫(yī)藥論治思路勢在必行。本文基于“毒損腦絡”思想，緊抓本虛標實之核心病機，以“益腎解毒通絡”立法，運用“態(tài)靶”辨治理論，探討中醫(yī)藥論治糖尿病腦病的臨床思路。

1 病因病機

2000 年王永炎院士提出“毒損腦絡”為糖尿病腦病關鍵病機[4]，內生毒邪為主要病因。《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，闡明先天不足，后天失養(yǎng)致五臟柔弱者，易患消癉。消癉之人，治不得時或治而有誤，先后天不得充養(yǎng)，以致氣血難生，水濕不運，濁陰不化，毒邪內生[5]，則損絡傷腦，神機不靈。與本病關系緊密的內生毒邪主要包括糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒。

1.1 糖毒 糖尿病因糖毒而生，因糖毒而變。糖尿病雖有胖者“脾癉”、瘦者“消癉”之分[6]，但中醫(yī)論治皆不離脾腎。先天失養(yǎng)，加之飲食不節(jié)、情志不調等諸多因素致脾胃功能紊亂，脾不散精，穢濁不化，代謝產物堆積日久，化生糖毒[7]，難解難愈。因而，糖毒為糖尿病之根。糖毒充斥，阻礙氣血生化、運行，而易斂濕、生熱、聚痰、留瘀，其性如濕，黏著難去，使得糖尿病難愈而易變生他病。先后天不足，髓海難充，又有糖毒浸潤，停聚不解，損絡傷腦，則生諸癥。

1.2 脂毒 糖尿病根于先天不足，成于脾不散精，水谷精微壅塞，停滯濕濁，化生脂毒，沉積腦絡，阻礙神機。脂毒充盛于體，影響氣血運化，現代醫(yī)學可見血脂、血壓異常之征。有研究發(fā)現，糖尿病患者常合并血脂異常，即糖尿病患者血脂異常發(fā)生率較高[8-9]，其體內蘊藏脂毒；控制血脂、改善血壓能協同預防糖尿病[10]，表明化糖毒、脂毒相輔相成，化脂毒可助解糖毒、治療糖尿病。

1.3 痰毒 古有“百病皆由痰作祟”之說，糖尿病患者由痰生變亦是多見。糖尿病因于先天不足，則見脾胃失養(yǎng)，功能紊亂，水液代謝無常，濕聚痰凝；或因氣機不暢，氣滯生痰，日久不解則生痰毒。痰毒較濕更為難解，阻礙氣血，使糖尿病遷延難愈，易見并發(fā)癥。痰隨氣機升降，或阻礙腦部氣血，髓海失于濡養(yǎng)，可生腦病或加重腦病。

1.4 瘀毒 瘀毒是糖尿病變生并發(fā)癥的關鍵因素[11]，不可忽視。視糖尿病之中醫(yī)辨證可知陰虛內熱可致瘀、燥熱津傷可致瘀、氣虛血?？芍吗?、陽虛血凝可致瘀、病久遷延必留瘀。瘀毒阻滯在外，氣血生化失常，髓海失養(yǎng)，可見記憶力減退、行動遲緩；瘀毒在腦不解，腦絡不通，元神無用，可見話語不懂，言語不能。

2 治法

腦為髓海、元神之府也，受腎精滋養(yǎng)而能支配周身，腎虛是糖尿病腦病之本[12]。若腎精不足，志氣衰弱，不能上濟于心，可見迷糊、善忘之癥?！妒備洝吩疲骸跋嗜站?，健忘怔忡”，記載了糖尿病日久出現腦病的現象。糖脂充盛，隨氣血往來，流行周身，與痰瘀交結，黏著難解，毒邪攻沖走竄，損傷腦絡，為本病病機之標。因此，治療糖尿病腦病應當緊抓本虛之先天不足和標實之內生毒邪兩方面，以益腎解毒通絡立法，攻補兼施、標本同治。

3 方藥

對于糖尿病腦病之類的現代醫(yī)學疑難病，遣方用藥可學習應用仝小林院士創(chuàng)立的“態(tài)靶”辨證理論[13]。即審查疾病之“因”，掌握疾病之“態(tài)”，分析現代醫(yī)學理化檢查異常之“標”，依托現代藥理研究結果，根據“病靶”“癥靶”“標靶”選用對應的“靶方”“靶藥”相配伍，動態(tài)調整，做好治“因”、調“態(tài)”、打“靶”相結合，則疾病發(fā)展、預后之“果”往往較為理想。

3.1 降糖化脂以治根 糖尿病為本病基礎病，是本病之根。治療本病首當治療糖尿病，以降糖、化脂為要，改善機體內環(huán)境，消除疾病之“因”。針對糖毒之標，可選靶藥黃連苦寒直折甘甜，但其苦寒之性易傷中陽，故當配伍生姜或干姜[14]以去性存用，生姜、干姜用量根據患者體質而定。藥理研究[15]發(fā)現，黃連中的小檗堿可調節(jié)胰島細胞凋亡、調節(jié)胰島素分泌從而降低血糖。還可配伍知母、赤芍[16]組成降糖小靶方，既可泄熱堅陰，又可協同靶向降糖以降低黃連用量。藥理研究證實[17-18]，生知母和鹽知母均有顯著降血糖作用；赤芍提取物也可降低血糖。

治療糖尿病還可以黃芪、丹參配伍，益氣和血，改善整體，降低血糖，還可廣泛預防糖尿病并發(fā)癥。黃芪，甘、微溫，歸脾、肺經，可益經氣、健脾肺，其有效成分可抗糖尿病[19]，且在腦病嚴重時可加大劑量以防痿證之“果”。丹參養(yǎng)血活血，功同四物，其有效成分[20]降血糖的功效顯著，且有顯著調節(jié)血脂之功。針對脂毒之“標”，可選取山楂、紅曲化濁消脂。山楂健脾消食，善消肉積，既可降脂、又可降糖[21]。紅曲為現代藥理研究發(fā)現調節(jié)血脂作用較強的中藥，故作為脂毒解藥，可廣泛用于調節(jié)血脂，且能協同調節(jié)血糖[22]。

3.2 補腎益髓以治本 糖尿病腦病本為腎精不足、腦髓失養(yǎng)，臨床可見腰酸、腿軟、頭暈、耳鳴、倦怠、喜臥等癥，故組方當選熟地黃、鹿角膠、紫河車之類以補腎益髓，配以人參、黃芪、白術、茯苓、甘草等藥健運脾胃，相互佐助，補而不滯。若患者有腎陰不足，則以六味地黃丸化裁，培補腎陰；若陰虛而火旺，則用知母、黃柏、生地三味小方滋水降火。治腎陽不足，可予川桂枝益心陽以下溫腎水、官桂溫腎引火歸元，附子、干姜助命門真火；或以經方腎氣丸加減。

3.3 解毒通絡以治標 內生毒邪中，痰毒多見且難去，阻滯氣機，阻礙運化，妨礙藥物起效。故治痰毒首選辛溫之半夏燥濕化痰，配以茯苓淡滲利濕、大腹皮行氣利水，三藥相伍為解痰毒之小靶方，可清化痰濁[23]。針對瘀毒，治療以益氣活血化瘀為主，益氣以黃芪，活血以三七、水蛭。三七有活血不出血、止血不留瘀之功，為活血藥之上品，有顯著抗糖尿病腦病功效[24]。水蛭破血逐瘀，善治瘀毒停滯之重癥，臨床可研末沖服以通周身經絡瘀血。

4 結語

糖尿病腦病為本虛標實之證，本虛為腎精不足，標實是內生毒邪，毒損腦絡，神機失用。治療當以益腎解毒通絡為法，補益先天、益精填髓，合以降糖化脂、解毒通絡，方可調腎精不足之態(tài)、打痰瘀毒邪之靶、治糖脂浸潤之因、防病久痿證之果。臨床應用當動態(tài)把握，隨證治之，發(fā)揮中醫(yī)藥之優(yōu)勢。