楊伶俐，任 輝，楊儀文 綜述，楊 柳△ 審校

1.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心關(guān)節(jié)四肢外科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)護理系，重慶 400038

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是膝關(guān)節(jié)炎終末期或嚴(yán)重期緩解疼痛和矯正畸形的最佳治療方案。隨著人口年齡的增長，全球各國每年對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的總體需求量在不斷攀升，這對世界各國的醫(yī)療系統(tǒng)都是巨大挑戰(zhàn)[1]。而加速康復(fù)外科理念[2]的提出和推廣，為TKA后康復(fù)提供了革命性突破，早期功能鍛煉是其理念倡導(dǎo)下改善TKA后功能結(jié)局最重要的干預(yù)措施。本文對TKA患者圍術(shù)期以及出院后的早期功能鍛煉現(xiàn)狀及其影響因素進行綜述，為康復(fù)及?？谱o理人員指導(dǎo)TKA患者早期功能鍛煉和相關(guān)研究的開展提供參考依據(jù)。

1 早期功能鍛煉的概述

1.1早期功能鍛煉的定義 TKA后功能鍛煉是指通過患者的主動、被動活動促進膝關(guān)節(jié)屈、伸功能康復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)功能性活動能力。由于手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后早期患者常因疼痛、腫脹、管道等影響而延遲功能鍛煉，導(dǎo)致不良結(jié)局。加速康復(fù)理念[2]所倡導(dǎo)的圍術(shù)期管理方案，減輕了患者術(shù)后的急性疼痛，提供了機體能量，保證了早期功能鍛煉的可行性。但是目前國內(nèi)外對于早期功能鍛煉的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為在術(shù)后即刻或4～6 h麻醉恢復(fù)后開始功能鍛煉，出院后持續(xù)鍛煉2周至3個月不等。LISI等[3]和SATTLER等[4]將術(shù)后24～48 h開始的運動視為早期鍛煉；UMEHARA等[5]認(rèn)為早期鍛煉是在術(shù)后4周內(nèi)開始，8周后則視為晚期。

1.2早期功能鍛煉的作用 通過術(shù)后早期肌肉收縮，可以促進血液循環(huán)，達到消腫止痛、預(yù)防深靜脈血栓的作用[6]。同時加速纖維蛋白組織的吸收，增加關(guān)節(jié)活動度(ROM)，提高下肢肌肉力量，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)粘連所造成的關(guān)節(jié)僵硬，同時可減少肺部和假體感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用支出[4]。

1.3早期功能鍛煉的內(nèi)容與方式

1.3.1肌肉力量的鍛煉 膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的大小與步速、坐位到站立位、攀爬能力以及跌倒的風(fēng)險有關(guān)，其中腘繩肌和股四頭肌作為支配膝關(guān)節(jié)完成屈、伸功能的主要肌群，是TKA圍術(shù)期功能鍛煉的基礎(chǔ)和重點。患者下肢肌力在術(shù)前已下降10%～56%，手術(shù)進一步造成膝關(guān)節(jié)周圍肌力降低，力量不足與功能降低和疼痛加劇相關(guān)，術(shù)后早期功能鍛煉可以刺激股四頭肌肌力恢復(fù)，改善術(shù)后功能結(jié)局[7]?，F(xiàn)有的肌力鍛煉法包括：被動的神經(jīng)肌肉電刺激和主動的踝泵運動、夾臀、股四頭肌靜力收縮、腘繩肌等長收縮、直腿抬高、漸進抗阻力訓(xùn)練、靠墻靜蹲等。

1.3.2ROM的鍛煉 ROM指關(guān)節(jié)運動范圍，分為主動ROM和被動ROM，前者是由肌肉主動收縮產(chǎn)生，后者由外力產(chǎn)生，是無肌肉收縮的隨意運動。術(shù)前ROM可以預(yù)測術(shù)后的康復(fù)效果，同時ROM又是術(shù)后康復(fù)效果的評價指標(biāo)[8]。術(shù)后即刻開始的持續(xù)被動運動(CPM)機可以早期增加膝關(guān)節(jié)屈曲度，但是對于術(shù)后是否使用CPM機還尚存爭議，RUPALI等[9]發(fā)現(xiàn)，使用CPM機與接受常規(guī)物理治療的患者相比，6周和3個月時的膝關(guān)節(jié)屈曲度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，反而使用CPM機可能與術(shù)后出血增加、鎮(zhèn)痛劑用量增加和持局部續(xù)腫脹有關(guān)。近年來臨床強調(diào)早期、主動的鍛煉方式，CPM機逐漸被丟棄。

1.3.3本體感覺和平衡的訓(xùn)練 本體感覺包含運動覺、位置覺和振動覺，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、協(xié)調(diào)和平衡性有很重要的作用。年齡、膝關(guān)節(jié)病變和手術(shù)，都會引起本體感覺功能的退化。GSTOETTNER等[10]認(rèn)為，在術(shù)前6周開始進行本體感覺和平衡訓(xùn)練，可促進改善術(shù)后早期站立平衡和功能結(jié)局。DOMA等[11]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后8周的平衡訓(xùn)練可以提高術(shù)后1年的平衡能力和功能結(jié)局。因此，本體感覺和平衡訓(xùn)練可以作為肌力和ROM鍛煉的補充，減少跌倒的發(fā)生，可采用如單腿站立、平衡墊、步態(tài)靈活性、半蹲、固定自行車等方式。

1.3.4步態(tài)的訓(xùn)練 行走是由抬腿、擺腿和蹬地3個動作組合完成，是最基本的日?；顒?，分別由股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛前肌和足背屈肌群在本體感覺、平衡和身體協(xié)調(diào)性共同參與下完成膝關(guān)節(jié)活動。BRUUN-OLSEN等[12]發(fā)現(xiàn)，在TKA后6～14周增加步行技能訓(xùn)練，可以改善步行距離和爬樓梯能力。術(shù)后早期由于疼痛和下肢肌力不足，患者會出現(xiàn)下肢負(fù)重不對稱即跛行的不良步姿，特點是患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲減少，站立階段縮短，健側(cè)負(fù)重增加，可能會導(dǎo)致健側(cè)膝關(guān)節(jié)病變的進展。因此，在醫(yī)護人員早期的健康教育和功能鍛煉指導(dǎo)中，糾正不良的步態(tài)模式十分重要。步態(tài)訓(xùn)練的方法有：坐-站立訓(xùn)練、踏步、弓箭步、大跨步行走、障礙物訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。

2 早期功能鍛煉的時機和功能結(jié)局表現(xiàn)

2.1術(shù)前早期功能鍛煉 有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前功能鍛煉可以提高ROM和膝關(guān)節(jié)功能評分，加快術(shù)后康復(fù)進展，在術(shù)前4周進行直腿抬高和無負(fù)重的膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉可以改善患者術(shù)后依從性，促進康復(fù)，縮短住院周期，減少住院費用，提高患者滿意度[13]。VAN LEEUWEN等[14]報道，TKA前6周對老年患者進行高強度的力量訓(xùn)練，可以促進術(shù)后早期的功能康復(fù)。但在一個排除中文文獻的Meta分析中卻發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，TKA術(shù)前訓(xùn)練并未改善功能康復(fù)的結(jié)局，反而增加了經(jīng)濟支出[15]。SKOFFER等[16]報道術(shù)前早期鍛煉除了肌力的改變外，功能結(jié)局無影響。國內(nèi)選擇TKA的患者多在術(shù)前2～3 d入院，而術(shù)前功能鍛煉受限于院外，需要多長時間鍛煉才有效，對遠期功能康復(fù)有無影響，未來還需要進行多中心、大樣本的嚴(yán)格隨機對照試驗和長時間的隨訪驗證。但術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)可以提高患者及家屬對TKA的認(rèn)識，術(shù)前教會正確的鍛煉方法，以促進術(shù)后康復(fù)應(yīng)作為常規(guī)護理的一部分。

2.2術(shù)后早期功能鍛煉

2.2.1術(shù)后早期無負(fù)重的鍛煉 患者安返病房后即可開始被動運動，待患者麻醉恢復(fù)以后開始主動的踝泵運動、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，并由臥位過渡到床旁坐位的鍛煉。此階段的主要目的是促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓，激活股四頭肌肌力，為下一步下床活動做準(zhǔn)備。

2.2.2術(shù)后早期下床活動 對于首次下地活動時間、行走距離國內(nèi)外還存在差異，基本共識是待患者下肢肌力恢復(fù)至Ⅲ級，無麻醉等不適反應(yīng)后即可下床活動?；颊咝g(shù)后2 h即可在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下借助輔助用具離床活動，首次行走距離為3～41.6 m；國內(nèi)的患者主要集中在術(shù)后2～3 d下地活動，首次步行長度約10～30 m[17]。此階段重點是轉(zhuǎn)移床位、從坐姿到站立、下地行走。

2.2.3出院后持續(xù)鍛煉 加速康復(fù)模式下的TKA最明顯的改變就是平均住院日縮短3 d以上[18]，患者在院時間減少，醫(yī)護監(jiān)督下的早期鍛煉時間有限。為提高TKA后的功能結(jié)局，在術(shù)前和術(shù)后院內(nèi)鍛煉的基礎(chǔ)上，制訂早期鍛煉計劃，通過出院宣教、門診復(fù)查、電話隨訪、微信監(jiān)督等方式提高患者功能鍛煉的依從性，研究發(fā)現(xiàn)居家自行鍛煉和門診理療之間的功能和ROM改善沒有明顯差異[19]。此階段主要是在術(shù)后院內(nèi)鍛煉基礎(chǔ)上，進一步增加ROM和漸進式抗阻力的肌力鍛煉，隨著術(shù)后急性腫脹和疼痛的減緩，進行上下樓梯、下蹲、步態(tài)靈活性等功能性活動的訓(xùn)練。

2.3TKA后的功能結(jié)局表現(xiàn) 大部分TKA患者通過早期功能鍛煉改善了膝關(guān)節(jié)的功能，提高了術(shù)后功能性活動的完成質(zhì)量，但是仍有許多患者存在不良結(jié)局甚至功能障礙，醫(yī)生的膝關(guān)節(jié)功能客觀評價與患者自我報告的膝關(guān)節(jié)功能性活動依然存在差異[20]。站立和行走是最基本的功能性活動需求，也是術(shù)后康復(fù)最滿意的活動，而上下樓梯、下蹲是非常重要而又令人痛苦的活動，67%的患者在術(shù)后長達5年的時間內(nèi)存在下跪困難、跌倒后難以跪立站起的問題[21]。目前的康復(fù)鍛煉方案還不足以應(yīng)對TKA后長期存在的功能性活動損傷。

3 影響早期功能鍛煉的主要因素

3.1患者自身因素

3.1.1社會人口學(xué)特征 年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟狀況是TKA患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響因素[22]。年齡越大，對于術(shù)后康復(fù)水平的要求可能越低。

3.1.2疼痛 術(shù)后疼痛可持續(xù)至術(shù)后2周至2個月不等，91.86%的患者表示術(shù)后在功能鍛煉時疼痛最為嚴(yán)重[23]?；颊咭蛱弁磳﹀憻挳a(chǎn)生回避甚至恐動，而鍛煉又加重疼痛致使患者拒絕進一步訓(xùn)練，若干預(yù)不及時，可能會造成關(guān)節(jié)活動受限、下肢肌肉萎縮，阻礙術(shù)后的康復(fù)。通過冷療、硬膜外鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔周圍注射、持續(xù)局麻藥鎮(zhèn)痛、多模式聯(lián)合給藥等疼痛控制，可以保證患者早期功能鍛煉的進行。因此，疼痛的控制是早期功能鍛煉順利進行的關(guān)鍵。當(dāng)前存在的挑戰(zhàn)是如何控制好患者出院回家后的疼痛，它可能是影響出院后患者是否能夠堅持早期功能鍛煉的一個重要因素。

3.1.3術(shù)后疲勞 80%的患者在術(shù)后1周會出現(xiàn)中度疲勞，與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎性反應(yīng)、醫(yī)療噪音及環(huán)境改變引起的睡眠紊亂、術(shù)前禁食水和術(shù)后飲食攝入等引起一系列的生理改變，進而出現(xiàn)食欲減退、乏力、失眠或睡眠時間延長、緊張、焦慮等有關(guān)[24]。TKA后早期患者由于疲勞，不愿進行早期功能鍛煉，會誘發(fā)深靜脈血栓、肺部疾病等術(shù)后并發(fā)癥。通過藥物、營養(yǎng)支持、認(rèn)知行為干預(yù)和中醫(yī)療法等可以促進術(shù)后疲勞的緩解。目前很少研究評估TKA后疲勞的發(fā)生率、臨床意義或預(yù)測因素。

3.1.4對早期功能鍛煉的認(rèn)知 由于醫(yī)生術(shù)前告知假體存在磨損、松動的可能性，患者擔(dān)心術(shù)后早期功能鍛煉對假體使用壽命帶來影響而選擇少動甚至不動，然而還沒有足夠依據(jù)證明術(shù)后早期功能鍛煉會對假體造成損害。相反通過術(shù)后早期鍛煉增強膝關(guān)節(jié)周圍肌力，減少假體間擠壓，反而能降低假體磨損率，延長使用壽命。此外，術(shù)后的功能鍛煉需要長期堅持。護士在術(shù)前應(yīng)做好鍛煉知識的講解，強調(diào)早期功能鍛煉的重要性，可通過文字、圖片、視頻等多種方式在術(shù)前教會患者功能鍛煉的方法，進行認(rèn)知干預(yù)，增強患者功能鍛煉的信心，減少術(shù)后恐動癥的發(fā)生，提高術(shù)后早期功能鍛煉的自主性和依從性。

3.1.5自我效能 自我效能是指個人相信自己在特定的環(huán)境中完成特定目標(biāo)的信心，增強患者的自我效能，可以減少術(shù)后恐動癥的發(fā)生，增加早期鍛煉信心，促進下床活動[25-26]。韓雪等[27]發(fā)現(xiàn)TKA后患者的康復(fù)自我效能水平整體偏低，與疾病、病程以及是否有監(jiān)督的訓(xùn)練有關(guān)。與患者和家屬共同制作康復(fù)訓(xùn)練計劃，邀請鍛煉效果明顯的患者進行經(jīng)驗分享，給予言語肯定，在以任務(wù)為向?qū)У腻憻捘Ｊ街袑ふ倚判模伎梢栽鰪娀颊叩淖晕倚芩?，提高早期功能鍛煉的依從性?/p>

3.2手術(shù)相關(guān)因素

3.2.1麻醉方式的選擇 TKA常見的麻醉方式有外周神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉和全身麻醉，其中神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后無需禁食水，麻醉不良反應(yīng)少，更利于術(shù)后恢復(fù)，從而促進早期進行鍛煉。WIESMANN等[28]發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)內(nèi)收肌管阻滯比較，連續(xù)性股神經(jīng)阻滯用于TKA可導(dǎo)致股四頭肌運動無力，從而阻止術(shù)后早期功能鍛煉，延緩主動運動，甚至引起跌倒等醫(yī)源性并發(fā)癥。

3.2.2手術(shù)方式的選擇 加速康復(fù)外科理念提倡盡可能優(yōu)化手術(shù)，如微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切口小、出血少、股四頭肌的損傷小和手術(shù)時間短，疼痛和膝關(guān)節(jié)功能改善明顯[29]；股內(nèi)側(cè)肌下入路髕旁內(nèi)側(cè)入路能夠更好地保護伸膝裝置,有利于膝關(guān)節(jié)早期功能的恢復(fù)[30]；導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下定位力線，TKA后膝關(guān)節(jié)功能更好[31]。

3.2.3管道的留置 TKA后留置的管道較多，尿管、引流管、輸液管、氧氣管和心電監(jiān)護儀等，會影響患者術(shù)后的早期功能鍛煉開展，尤其是下床活動。有報道推薦不安置引流管，或在手術(shù)當(dāng)天或第2天拔出引流管；手術(shù)時間1.5 h以上，失血量超過300 mL，雙側(cè)TKA留置尿管[32]。盡早拔出留置管道不僅方便患者術(shù)后早期開展功能鍛煉，還可以減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3患者的支持系統(tǒng)

3.3.1照護者 術(shù)后主要照護者是子女和配偶，照護者對手術(shù)的期望和對患者康復(fù)的態(tài)度，會直接影響患者對早期功能鍛煉的依從性[33]。讓照護者共同參與康復(fù)決策，能夠減輕患者焦慮感，加快康復(fù)進程。國內(nèi)患者出院后以居家自行康復(fù)為主，極少數(shù)患者選擇到專業(yè)的康復(fù)機構(gòu)進行治療，照護者承擔(dān)著患者術(shù)后康復(fù)監(jiān)督的任務(wù)。因此，圍術(shù)期應(yīng)對照護者同時進行教育，以提高院后持續(xù)鍛煉的依從性。同時，照護者也應(yīng)納入評價院后康復(fù)效果的影響因素。

3.3.2醫(yī)護人員對早期功能鍛煉的關(guān)注度不夠和知識儲備不足 醫(yī)護人員自身對于早期功能鍛煉的認(rèn)知和態(tài)度是影響康復(fù)鍛煉的主要因素之一。患者對于康復(fù)鍛煉的認(rèn)知主要是靠醫(yī)護人員的正確教育和引導(dǎo)，而臨床醫(yī)護人員往往將手術(shù)和術(shù)后補液放在首位，容易忽略對患者功能鍛煉的指導(dǎo)。醫(yī)護人員缺乏溝通，護士不能及時了解患者的手術(shù)情況而影響術(shù)后的健康教育。加速外科理念提倡醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生的共同參與，所有人員必須加強溝通，隨時反饋，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)滯后都會對早期康復(fù)產(chǎn)生影響。護士對于早期功能鍛煉的知識儲備不足，應(yīng)該定時更新護理團隊的康復(fù)知識。

4 小 結(jié)

綜上所述，選擇TKA的患者通過早期功能鍛煉，可以改善膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院周期，提高患者滿意度。但是目前國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一、最佳的循證康復(fù)鍛煉方案，常規(guī)的早期鍛煉方案主要是在非負(fù)重姿勢下圍繞局部肌肉力量和ROM展開主動、被動訓(xùn)練，以個人經(jīng)驗和意見為主，鍛煉計劃及其強度、頻率和持續(xù)時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏以循證為基礎(chǔ)的科學(xué)規(guī)范的方案。術(shù)前鍛煉的有效性和可行性還需進一步研究；基本共識是術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可開始早期鍛煉；出院后必須要持續(xù)鍛煉，但需要持續(xù)多長時間的系統(tǒng)鍛煉和階段性的康復(fù)效果評價沒有統(tǒng)一定論。加速康復(fù)外科的推廣，住院周期變短，加之我國患者出院后以居家康復(fù)為主，缺乏醫(yī)護人員監(jiān)督下的早期功能鍛煉，太簡單的鍛煉方法達不到康復(fù)效果，過于復(fù)雜的或需借助外部條件的鍛煉方法如水療、固定自行車、神經(jīng)肌肉電刺激等可能并不適合每位患者，尤其是老年人和家住農(nóng)村地區(qū)的患者，不僅患者難以依從，對臨床護士也是一項增加工作難度的挑戰(zhàn)。因此，以循證為基礎(chǔ)，制訂系統(tǒng)、全面、階段性、漸進式、便于實施的早期功能鍛煉方案，補充現(xiàn)有康復(fù)鍛煉方案的不足，不僅便于護理人員指導(dǎo)患者鍛煉，也利于患者掌握，提高依從性，最大化實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能的重建。