牛明慧，牛琪惠

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

急性心肌梗死是我國心血管疾病中較常見的急危重癥之一，近年發(fā)病率增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢，在導致心肌缺血低氧的同時可引發(fā)多種威脅生命安全的并發(fā)癥[1]。室間隔穿孔是急性心肌梗死的機械并發(fā)癥之一，常出現(xiàn)于發(fā)病1～2周內(nèi)，發(fā)生率為1%～3%[2]，此類患者預后差，可因急性心力衰竭導致死亡。因此，對合并室間隔穿孔的急性心肌梗死患者需要早診斷、早輔助、早治療，同時予以合理的輔助治療措施較為重要。目前臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病的輔助治療措施是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)和主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)[3-4]?，F(xiàn)回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管外科應用ECMO聯(lián)合IABP治療合并室間隔穿孔的3例急性心肌梗死患者，總結(jié)治療經(jīng)驗及護理要點?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例患者均以胸痛為主要癥狀急診至鄭州大學第一附屬醫(yī)院，入院時急性面容，顏面部多汗，口唇發(fā)白，可聞及雙肺廣泛濕啰音，心前區(qū)可聞及收縮期雜音。急診超聲顯示心室壁節(jié)段性運動異常，室間隔穿孔。患者1，男，56歲，主訴“間斷性胸痛3 d，加重伴呼吸困難2 h”；外院心電圖診斷為“急性前壁心肌梗死，完全性右束支阻滯”，超聲示左心擴大并收縮功能減低(射血分數(shù)：28%)； C反應蛋白51 mg/L，腦自然肽氨基端前體蛋白(NT-proBNP)7 346 pg/mL，肌鈣蛋白I 27.68 ng/mL?；颊?，女，61歲，主訴“胸痛6 h”，急診心電圖診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，超聲示左心擴大并收縮功能減低(EF：34%)； NT-proBNP>10 000 pg/mL，肌鈣蛋白I 19.43 ng/mL?；颊?，男，46歲，主訴“間斷胸痛2 d ，加重伴呼吸困難7 h”入院，本院急診心電圖診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，超聲示左心收縮功能減低(射血分數(shù)：30%)；NT-proBNP>10 000 pg/mL，肌鈣蛋白I 21.57 ng/mL。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

3例患者均出現(xiàn)心源性休克和低血壓，遵醫(yī)囑使用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等藥物后效果不佳，冠狀動脈造影顯示嚴重三支病變或左主干病變，行IABP(股動脈穿刺植入)后病情仍有進展，出現(xiàn)心室顫動等惡性心律失?；蛘邍乐匦牧λソ叩劝Y狀，搶救治療后仍無法維持基本生命體征，病情溝通后行ECMO。患者1，遵醫(yī)囑予IABP(左側(cè)股動脈穿刺植入)+ECMO(右側(cè)股動脈、股靜脈穿刺置管)，美洛西林預防感染，完善手術(shù)前準備后行冠狀動脈旁路移植+室間隔穿孔修補術(shù)。手術(shù)后聯(lián)合治療5 d后ECMO逐漸減流量后撤機，8 d后IABP調(diào)整比例后撤機，繼續(xù)應用多巴胺<5 μg/(kg·min)。手術(shù)后第20天患者出院?；颊?，遵醫(yī)囑予IABP(因患者左側(cè)股動脈彩超示大量斑塊所以行右側(cè)股動脈穿刺植入)+ECMO(右側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)股靜脈穿刺置管)，美洛西林預防感染，完善手術(shù)前準備后行冠狀動脈旁路移植+室間隔穿孔修補術(shù)；手術(shù)后患者指氧飽和度差無法拔除氣管插管，遵醫(yī)囑使用抗生素(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)后改善；手術(shù)后第7天患者指氧飽和度下降并且出現(xiàn)消化道出血，穿刺置管處持續(xù)滲血，結(jié)合痰液、血液培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，改用美羅培南+萬古霉素抗感染，給予壓迫止血、藥物止血及輸血等治療，但創(chuàng)面持續(xù)滲血，止血效果不佳；手術(shù)后第9天患者肝腎功能下降，血肌酐持續(xù)升高并出現(xiàn)尿量減少，給予利尿處理效果差，建議行血液透析治療，家屬因個人原因拒絕進一步治療，要求出院，隨訪時被告知患者回家途中死亡?；颊?，遵醫(yī)囑予以IABP(左側(cè)股動脈穿刺植入)+ECMO(右側(cè)股動脈、股靜脈穿刺置管)，但經(jīng)過IABP+ECMO聯(lián)合治療36 h后患者血壓、心率依然下降，藥物及輔助措施治療效果不佳，之后患者心率、血壓測量不出，搶救無效死亡。

2 護理

2.1 成立置管護理救治小組

急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者入院病情危重，為協(xié)調(diào)、治療護理及病情溝通成立置管護理救治小組，主要包括置管助手1人(管道預充、耗材準備及傳遞)，取藥、用藥1人(配藥、血管活性藥物應用及搶救時藥物準備)，采集標本1人(采血行活化凝血時間、血氣分析、實驗室檢查等)，儀器監(jiān)護1人(心電監(jiān)護、IABP、呼吸機等儀器監(jiān)護)。

2.2 預防感染及支持治療護理

感染是導致此類患者預后差的一個重要的獨立危險因素[2]。本組3例患者均遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素預防感染，其中患者2和患者3死亡可能均有感染無法控制的原因。針對此類患者，除嚴格無菌操作和常規(guī)預防感染護理措施，本研究制定了專用管路及穿刺處護理觀察表(包括患者體溫、管路周圍皮膚顏色、溫度、內(nèi)徑、有無滲血、有無分泌物、管道內(nèi)血液顏色等)并做好交接班。在支持治療方面，加強營養(yǎng)，禁用脂肪類藥物，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在3例患者治療期間，護理救治小組成員嚴格按要求把控，未出現(xiàn)攝入脂肪導致ECMO微孔膜氧合器的血漿加速滲漏情況。

2.3 穿刺肢體護理

3例患者均是雙側(cè)置管，此類管道脫落風險較高，導管打折或脫落均可降低輔助治療效果，嚴重者可導致大血管損傷、大出血甚至死亡。做好置管肢體約束護理，使其伸直制動以防引起球囊導管打折，酌情鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。護理操作時，伸直患者置管肢體，與身體縱軸保持一致，以防止球囊導管移位、滑脫、扭曲、牽拉過緊。每日X線攝片及超聲檢查了解氣囊、導管位置及肺部情況等，并及時記錄。由于患者雙下肢雙側(cè)置管，若遠端血運不佳可致肢體缺血壞死。本研究為此類患者設計制動肢體專項護理記錄單(置管遠端皮膚溫度及顏色、雙側(cè)足背動脈波動、遠端肢體感覺異常等)，每2 h記錄一次并嚴格交班。應用ECMO的過程中有空氣栓塞可能，同時兩種機械輔助有腦出血風險，因此密切觀察患者意識及瞳孔大小、對光反射等變化情況并做好交接。患者1在治療期間因煩躁，左下肢屈曲導致IABP置管處導管彎折，球囊無法充氣放氣，及時下肢約束固定，并根據(jù)X線攝片檢查顯示的球囊位置調(diào)整穿刺處導管深度，經(jīng)處理后IABP工作正常；另兩例患者嚴格按要求制動，穿刺置管處未出現(xiàn)異常。3例患者經(jīng)針對性護理和嚴格交接班，均未出現(xiàn)穿刺肢體遠端血供不佳癥狀或者肢體壞死，也未出現(xiàn)腦梗死、腦出血等并發(fā)癥。

2.4 機器運轉(zhuǎn)監(jiān)測

注意ECMO灌注壓和流量，當機器出現(xiàn)離心泵泵速不變但進入機體血流量迅速下降，應立即檢查管路是否打折彎曲，離心泵泵頭或者體外模擬肺是否凝血。觀察體外膜擬肺出入兩端血液顏色，檢查管路內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)是否有血栓，明光間斷查看整個循環(huán)管路，若發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)出現(xiàn)顏色深暗或未移動的栓子，應立即報告醫(yī)生。記錄和觀察IABP反搏比，結(jié)合心電監(jiān)護的各項指標及患者病情，間斷觀察及記錄機器工作情況和反搏比，及時告知管床醫(yī)生。3例患者經(jīng)嚴密監(jiān)測未出現(xiàn)機器運轉(zhuǎn)異常。

2.5 出血的護理

本組3例患者中動脈置管處均有不同程度出血，患者2出血情況尤為嚴重，出現(xiàn)創(chuàng)面出血和消化道出血。3例患者在外院治療期間均口服抗血小板聚集藥物(阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片或替格瑞洛)，本院ECMO治療涉及鎖骨下動脈、股動脈及股靜脈，需要使用肝素防止血栓形成，易造成血小板低下，3例患者入院時血小板在正常范圍，但在ECMO治療聯(lián)合IABP應用24 h后即出現(xiàn)血小板明顯下降，分別為56×109/L、23×109/L、31×109/L。護理中密切監(jiān)測凝血功能，觀察是否存在出血傾向，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)均>2。同時在不影響管道內(nèi)血流量的前提下對置管創(chuàng)面給予鹽袋(兩袋約400 g)加壓止血?；颊?和患者3在聯(lián)合治療24 h即出現(xiàn)穿刺處出血狀態(tài)，持續(xù)創(chuàng)面護理后出血量減少呈滲血，后經(jīng)上述指標監(jiān)測控制以及鹽袋壓迫止血，穿刺處無明顯出血；患者2給予壓迫及藥物止血、輸血等治療，但創(chuàng)面持續(xù)滲血，止血效果不佳。分析原因可能與感染有關，感染持續(xù)進展會進一步破壞患者凝血功能，造成彌散性血管內(nèi)凝血[4]，因此護理及治療效果不佳。

2.6 抗凝護理

患者因血管內(nèi)置管，將體內(nèi)血液引流并氧合，因此還需抗凝處理避免血管內(nèi)血栓形成，但在抗凝同時還需避免出現(xiàn)出血并發(fā)癥。肝素鹽水(0.9%氯化鈉250 mL+肝素1 250 U)以1.5～3.0 mL/h 沖洗IABP管路，監(jiān)測活化凝血時間，使其控制在正常值的1.5～2.5倍；每2 h監(jiān)測活化凝血時間，維持在180～200 s，出現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)生，在其調(diào)整抗凝方案后及時記錄并做好交接。本組3例患者均未出現(xiàn)IABP管路堵塞，未出現(xiàn)因護理操作導致的抗凝異常。

2.7 監(jiān)測腎功能

每小時尿量及24 h出入量是反應腎功能的重要觀察指標之一。患者2在ECMO+IABP聯(lián)合治療第9天時出現(xiàn)少尿、腎功能衰竭并發(fā)癥，而相關文獻報道在此類機械輔助過程中腎功能衰竭發(fā)生率可達52%[5]，因此嚴密監(jiān)測、提前預防是此類患者治療的重點?；颊?在第7天感染加重后，腎功能指標監(jiān)測記錄及每小時尿量統(tǒng)計即成為護理重點之一，在尿量減少后加用利尿劑(托拉噻米、呋塞米)，記錄尿量的同時及時向醫(yī)生反饋治療效果，在利尿效果不佳時醫(yī)生建議血液透析治療，但家屬因個人原因拒絕進一步治療。另外2例患者在監(jiān)測過程中未出現(xiàn)腎功能變化。

3 小結(jié)

ECMO聯(lián)合IABP治療能降低危重患者心臟外科圍手術(shù)期死亡率，改善預后。有效機械輔助和并發(fā)癥護理是治療期間護理核心，做好管道穩(wěn)定、穿刺肢體制動、預防感染和出血、加強腎功能監(jiān)測、置管遠端肢體血運情況監(jiān)測、抗凝監(jiān)測、機器運轉(zhuǎn)監(jiān)測，提高重癥患者治療效果。