程美娟，李霞

江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 （江西上饒 334000）

急性卒中是由腦局部血供異常引起的神經(jīng)功能損傷，發(fā)病急、進(jìn)展快，其中70%～80%為缺血性卒中，且男性發(fā)病率較高[1-2]。臨床治療的關(guān)鍵在于盡快疏通閉塞血管，其中，靜脈溶栓可通過(guò)溶解血栓中的纖維蛋白達(dá)到疏通血管的目的，是血管再通的重要干預(yù)措施。但靜脈溶栓的時(shí)間窗限定在4.5～6.0 h 內(nèi)，一旦錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)機(jī)，將導(dǎo)致救治效果明顯下降[3]。目前，我國(guó)針對(duì)急性卒中患者從急診室到溶栓治療的時(shí)間間隔較長(zhǎng)，故需對(duì)急性卒中急救流程進(jìn)行全面科學(xué)管理，以確保救治效果，提高患者生存率。有研究表明，完善溶栓治療綠色通道管理可明顯縮短急救時(shí)間，提高治療效果[4]?；诖?，本研究進(jìn)一步探討綠色通道質(zhì)控管理在急性缺血性卒中患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年8 月至2019 年8 月我院急診科收治的46例急性缺血性卒中患者的臨床資料，將其設(shè)為對(duì)照組；回顧性分析2019 年9 月至2020 年9 月醫(yī)院急診科收治的46 例急性缺血性卒中患者的臨床資料，將其設(shè)為觀察組。對(duì)照組男28 例，女18 例；年齡43～74 歲，平均（63.27±6.63）歲；有高血壓史27 例，糖尿病史11 例，冠心病史5 例，卒中史7 例。觀察組男27 例，女19 例；年齡44～75 歲，平均（63.59±6.24）歲；有高血壓史26 例，糖尿病史9 例，冠心病史7 例，卒中史8 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中急性缺血性卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受靜脈溶栓治療；發(fā)病時(shí)間≤6.0 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、腎臟等疾病；拒絕溶栓治療。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)急救管理，即參照《急診預(yù)檢分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)》[6]，實(shí)施分級(jí)、分區(qū)救治：將急診診治區(qū)分為紅區(qū)（搶救區(qū)）、黃區(qū)（觀察區(qū)）、綠區(qū)（輸液區(qū)），將患者病情嚴(yán)重程度分為1級(jí)（立即診治）、2級(jí)（10 min 內(nèi)急診處理）、3級(jí)（黃區(qū)觀察）、4級(jí)（綠色診治），待患者至急診科后，由分診護(hù)士接診、掛號(hào)，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，最終經(jīng)頭顱CT、心電圖等檢查確診后，通知神經(jīng)科制定搶救方案。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合綠色通道質(zhì)控管理，具體如下。（1）籌建綠色通道：組建一支包含急診、影像、檢驗(yàn)、神經(jīng)、導(dǎo)管等科室人員的卒中急救團(tuán)隊(duì)，明確各科人員職責(zé)；建立卒中急診綠色通道工作流程，包括快速識(shí)別急性缺血性卒中、分診、開通靜脈通道、評(píng)估神經(jīng)功能（NIHSS 評(píng)分）、檢查、溶栓治療等，并于搶救室設(shè)置卒中專用床位，配備溶栓藥物、急救包。（2）綠色通道實(shí)施：待患者至急診科后，由分診護(hù)士快速識(shí)別卒中，并根據(jù)發(fā)病時(shí)間（≤6.0 h）將患者安排至紅區(qū)，立即開啟綠色通道，由責(zé)任護(hù)士電話通知急救團(tuán)隊(duì)人員就位，由搶救護(hù)士開通靜脈通道、置管、排除低血糖，由責(zé)任護(hù)士與醫(yī)師攜帶溶栓急救包護(hù)送患者行頭顱CT 檢查，要求家屬快速簽署知情同意書，并于溶栓前評(píng)估患者神經(jīng)功能（NIHSS 評(píng)分），溶栓后患者留置搶救室繼續(xù)觀察。（3）質(zhì)量管理：每月開展1次急救團(tuán)隊(duì)例會(huì)，修訂完善急救各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，由責(zé)任護(hù)士專門記錄患者搶救各環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)，包括發(fā)病時(shí)間、分診時(shí)間、接診時(shí)間、溶栓小組就位時(shí)間、CT 檢查時(shí)間、CT 檢查報(bào)告時(shí)間、簽署知情同意書時(shí)間、溶栓治療時(shí)間等，并在質(zhì)控表上記錄溶栓前后NIHSS 評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組入院到靜脈溶栓開始給藥時(shí)間（door to needle time，DNT）、DNT 達(dá)標(biāo)率（DNT ≤60 min 為達(dá)標(biāo)）、神經(jīng)功能（溶栓前、后，采用NIHSS 評(píng)估，分值0～42 分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[7]）及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 DNT 和DNT 達(dá)標(biāo)率

與對(duì)照組比較，觀察組DNT 縮短，DNT 達(dá)標(biāo)率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組DNT 和DNT 達(dá)標(biāo)率比較

2.2 神經(jīng)功能

溶栓前，兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；溶栓后，兩組NIHSS 評(píng)分均降低，且與對(duì)照組比較，觀察組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS 評(píng)分比較（分，±s）

注：NIHSS 為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) 溶栓前 溶栓后 t P對(duì)照組 46 18.76±3.81 12.18±2.96 8.763 0.000觀察組 46 18.82±3.92 9.62±2.14 13.517 0.000 t 0.402 5.247 P 0.736 0.000

2.3 病死率

觀察組病死率為2.17%（1/46），低于對(duì)照組的6.52%（3/46），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.261，P=0.307）。

3 討論

急性卒中是急診科常見疾病，致殘、致死率較高，一旦患病，會(huì)對(duì)患者及家屬均造成不良影響[8-9]。于發(fā)病后4.5～6.0 h 給予溶栓治療被證實(shí)可降低急性卒中患者殘疾率，且越早實(shí)施治療療效越佳[10-11]。因此，建立系統(tǒng)、有效的急診流程至關(guān)重要。

急診科分級(jí)、分區(qū)管理可縮短患者候診、檢查結(jié)果回示時(shí)間，從而為重癥患者爭(zhēng)取最佳救治時(shí)間[12]。綠色通道管理模式在規(guī)范救治流程、提高患者生存率等方面的效果顯著。相關(guān)研究表明，對(duì)急性缺血性卒中患者在實(shí)行急診科分級(jí)、分區(qū)管理基礎(chǔ)上采取綠色通道管理策略，利于提高靜脈溶栓效果，縮短靜脈溶栓時(shí)間，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組DNT 短于對(duì)照組，DNT 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，溶栓后NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明綠色通道質(zhì)控管理可縮短急性缺血性卒中患者DNT 時(shí)間，提高DNT 達(dá)標(biāo)率，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，與張海華等[15]的研究結(jié)果相似。本研究?jī)山M病死率比較雖無(wú)顯著差異，但實(shí)施綠色通道質(zhì)控管理后，患者病死率呈降低趨勢(shì)，分析兩組無(wú)顯著差異的原因可能與本研究選取樣本量小有關(guān)。本研究在急診分級(jí)、分區(qū)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施綠色通道質(zhì)控管理，對(duì)急診護(hù)士分診、神經(jīng)科醫(yī)師接診、CT 檢查、溶栓準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化管理，實(shí)現(xiàn)卒中患者急救護(hù)士識(shí)別與分診、急救團(tuán)隊(duì)快速就位、神經(jīng)科醫(yī)師準(zhǔn)備接診、溶栓準(zhǔn)備快速完成、影像檢驗(yàn)無(wú)縫隙銜接，進(jìn)而縮短患者DNT 時(shí)間，提高DNT 達(dá)標(biāo)率。卒中的救治涉及多個(gè)部門、學(xué)科的協(xié)作，因此本研究組建了包含卒中溶栓治療涉及的多個(gè)學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)各部門，明確人員分工，充分發(fā)揮急診綠色通道的積極作用。此外，綠色通道質(zhì)控管理通過(guò)定期開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議對(duì)院內(nèi)卒中急救延誤問(wèn)題進(jìn)行討論整改，并根據(jù)本院實(shí)際情況修訂、優(yōu)化急救流程，實(shí)現(xiàn)急診救治質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，如常規(guī)流程中由急診醫(yī)護(hù)護(hù)送患者行CT 檢查，完成檢查后再回急診科，而后呼叫神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診，極易延誤溶栓時(shí)間，加重神經(jīng)功能損傷，而優(yōu)化后的急診流程中急診護(hù)士初篩后即通知卒中急救小組，各部門人員提前就位，再送患者至CT 室檢查，且搶救室配備溶栓藥物急救箱，避免現(xiàn)場(chǎng)因配備藥物而延誤救治，最大限度地縮短急救流程時(shí)間，確?；颊攉@得最佳救治時(shí)間，減輕神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，綠色通道質(zhì)控管理可有效縮短急性缺血性卒中患者DNT，提高DNT 達(dá)標(biāo)率，并減輕患者神經(jīng)功能損傷，改善預(yù)后。