梁文婷，王笑梅，鄭有弟

江西省婺源縣人民醫(yī)院 （江西上饒 334000 ）

下頜阻生智齒是口腔科較為常見(jiàn)的疾病之一，是指人類(lèi)第三磨牙。患者是否出現(xiàn)智齒是由基因決定的，智齒長(zhǎng)出后不僅會(huì)影響牙齒的整齊度，還會(huì)影響口腔健康，若不能及時(shí)進(jìn)行治療，則可能導(dǎo)致牙髓炎、牙周炎等問(wèn)題的出現(xiàn)，隨后引起牙齦腫痛，影響患者的正常生活[1]。傳統(tǒng)拔牙術(shù)主要使用骨鑿、骨錘、牙挺等傳統(tǒng)拔牙工具，但由于多數(shù)患者的智齒并未完全萌出，牙齒處在較低位置，牙根存在較大的變異，與相鄰牙齒神經(jīng)存在密切聯(lián)系，且視野局限性極大，拔除難度較大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后效果不理想[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，仰角手機(jī)配合長(zhǎng)裂鉆被逐漸應(yīng)用于下頜阻生智齒的拔除中，能夠有效擴(kuò)大手術(shù)視野，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，減輕對(duì)智齒周?chē)M織的損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究選取60例下頜阻生智齒患者，旨在探討仰角手機(jī)配合長(zhǎng)裂鉆在下頜阻生智齒拔除中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月婺源縣人民醫(yī)院收治的60 例下頜阻生智齒患者，以隨機(jī)數(shù)字表法作為分組原則，將60 例患者等分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各30 例。試驗(yàn)組男14 例，女16 例；年齡18～45 歲，平均（32.63±5.48）歲；智齒類(lèi)型，水平阻生15 例，垂直阻生6 例，近中阻生9 例。對(duì)照組男13 例，女17 例；年齡18～46 歲，平均（32.71±5.52）歲；智齒類(lèi)型，水平阻生13 例，垂直阻生7 例，近中阻生10 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)婺源縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)全景牙片檢查確診，符合《口腔科診療常規(guī)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合拔牙指征；患者認(rèn)知功能較好，能夠配合治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯拔牙禁忌證；患有牙周炎、牙齦炎等口腔疾?。荒δ苷系K；患有心臟病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。惶幱谌焉锲?、哺乳期或月經(jīng)期的女性。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)，了解患者是否存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，若患者患有相關(guān)疾病，則需先進(jìn)行心電圖、血壓等檢查，確定病情穩(wěn)定后再實(shí)施拔牙手術(shù)；指導(dǎo)患者常規(guī)拍攝全景牙片，分析牙齒的根部、形態(tài)及與下齒槽神經(jīng)管的關(guān)系，以便于術(shù)后操作。

兩組均由同一名醫(yī)師進(jìn)行操作，指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)口腔行常規(guī)消毒，使用湖北天圣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的2%碳酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20044225，規(guī)格：10 ml∶0.173 g）實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉（注射于智齒下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及頰神經(jīng)），使用復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045881，規(guī)格：1.7 ml）實(shí)施浸潤(rùn)麻醉（注射于智齒頰、舌及遠(yuǎn)中三點(diǎn)），麻醉藥物作用起效后，進(jìn)行拔牙操作。

對(duì)照組使用傳統(tǒng)拔牙器械拔除患牙：找到智齒部位，將周?chē)例l切開(kāi)翻瓣，使用單面斜骨鑿去除智齒上方覆蓋的骨組織，充分暴露牙冠的最大周徑，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，于正中或近中部分斜向或縱向劈開(kāi)牙冠，消除牙冠部阻力，于牙槽間隙內(nèi)將拔牙挺置入，使用錘子對(duì)拔牙挺進(jìn)行敲擊，使其深入至牙槽間隙內(nèi)，取出劈開(kāi)后的牙冠（通過(guò)楔、撬及轉(zhuǎn)動(dòng)作用），然后刮除牙體、骨屑及碎片，使用0.9%氯化鈉注射液充分清理拔牙后的牙槽窩，最后縫合牙齦，使用無(wú)菌紗布棉球進(jìn)行止血。

試驗(yàn)組使用仰角手機(jī)配合長(zhǎng)裂鉆拔除除患牙：將牙齦切開(kāi)、翻瓣（具體操作同對(duì)照組），再對(duì)智齒牙根阻力進(jìn)行評(píng)估，使用45°仰角高速渦輪手機(jī)（貝思德邇醫(yī)療器械有限公司，粵械注準(zhǔn)20162550782，型號(hào)RD-345-M4 40°）及長(zhǎng)裂鉆（馬尼公司MANI INC，國(guó)械注進(jìn)20162174859，型號(hào)28MM-1557#，長(zhǎng)度28 mm）切割智齒的阻力部分，以去骨和分牙為原則充分暴露智齒牙冠的最大周徑，由頰側(cè)開(kāi)始向舌側(cè)實(shí)施切割，較為特殊的患者由頰側(cè)及舌側(cè)開(kāi)始向中間切割，切割去除阻力部分的牙冠，完成牙冠及牙根之間的分離；切割期間注意保護(hù)軟組織，避免損傷牙齦、舌、頰黏膜等組織；切割時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大間隙，仔細(xì)分析拔牙手機(jī)是否有落空感，確認(rèn)鉆透牙體后，再對(duì)離斷的冠部實(shí)施挺松（使用牙挺），降低牙冠阻力，分析牙根方向，順著相應(yīng)方向從近中頰側(cè)將牙齒挺出；若患牙的牙根為雙根或多根，牙根阻力較大，無(wú)法從牙槽窩內(nèi)取出時(shí)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，使用渦輪手機(jī)于根分叉處分開(kāi)牙根，再將牙根依次挺出；最后，常規(guī)清理拔牙后的創(chuàng)口，徹底清除牙槽窩內(nèi)牙齒碎片及碎骨，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗牙槽窩，手法復(fù)位牙槽窩，縫合切口，使用消毒棉卷實(shí)施壓迫止血。

兩組術(shù)后均給予消毒、抗感染治療，換藥頻率為1次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔牙窩完整性（根據(jù)《口腔科診療常規(guī)》評(píng)價(jià)，采用5級(jí)評(píng)分法，1分為完整，2分為較輕損傷，3分為中等損傷，4分為較重?fù)p傷，5分為嚴(yán)重?fù)p傷，評(píng)分與損傷程度成正比）。（2）張口受限程度：術(shù)前和術(shù)后2、7 d 評(píng)估張口的距離（即張口度）。（3）疼痛程度：術(shù)前和術(shù)后2、7 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，分值0（無(wú)痛）～10分（劇痛），評(píng)分與疼痛程度成正比。（4）面部腫脹程度：術(shù)前和術(shù)后2、7 d，通過(guò)患側(cè)耳垂下經(jīng)頦部至健側(cè)耳垂下距離與術(shù)前比較的差距進(jìn)行評(píng)估。（5）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組開(kāi)口困難、皮下氣腫、神經(jīng)損傷、局部感覺(jué)麻木等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、張口受限程度、疼痛程度、面部腫脹程度）以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，拔牙窩完整性更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

拔牙窩完整性（分）試驗(yàn)組 30 3.12±0.75 14.04±4.21 3.86±0.82對(duì)照組 30 4.68±1.02 21.65±6.48 1.73±0.31 t 6.749 5.394 13.308 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 兩組張口受限程度、疼痛程度、面部腫脹程度比較

術(shù)前，兩組張口度、VAS 評(píng)分、面部腫脹程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2、7 d，試驗(yàn)組張口度、VAS 評(píng)分、面部腫脹程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組張口度、疼痛程度、面部腫脹程度比較（±s）

表2 兩組張口度、疼痛程度、面部腫脹程度比較（±s）

組別 例數(shù) 張口度（cm）術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后7 d試驗(yàn)組 30 4.52±1.24 3.87±1.02 4.58±1.18對(duì)照組 30 4.61±1.25 3.11±0.81 3.86±0.96 t 0.280 3.196 2.592 P 0.781 0.002 0.012組別 例數(shù) VAS 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后7 d試驗(yàn)組 30 3.45±0.82 4.18±1.05 0.48±0.13對(duì)照組 30 3.51±0.85 5.69±1.34 1.69±0.78 t 0.278 4.858 8.381 P 0.782 0.000 0.000組別 例數(shù) 面部腫脹程度（mm）術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后7 d試驗(yàn)組 30 5.45±0.86 6.41±1.13 0.43±0.12對(duì)照組 30 5.51±0.88 7.69±1.72 1.67±0.31 t 0.267 3.407 20.432 P 0.790 0.001 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

智齒是人類(lèi)口腔中生長(zhǎng)最晚的第三磨牙，好發(fā)于16～35歲，多發(fā)于下頜。由于頜骨發(fā)育不良或牙槽骨退化無(wú)法容納所有牙齒，智齒在萌發(fā)時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻生或移位萌出的問(wèn)題，生長(zhǎng)異常的智齒會(huì)增加口腔內(nèi)食物的殘留，若不能及時(shí)將其拔除，則可能導(dǎo)致骨髓炎、冠周炎、頜骨囊腫等問(wèn)題的出現(xiàn)，引發(fā)嚴(yán)重的疼痛癥狀，影響患者的生命質(zhì)量[5-6]。

目前，拔牙是治療下頜阻生智齒的常用方法。從解剖學(xué)角度分析，下頜智齒的位置與正常牙齒相比明顯偏下，周?chē)徴Ｑ例X，與正常牙齒牙神經(jīng)的關(guān)系復(fù)雜，容易受到拔牙阻力的影響，且拔除時(shí)空間較小，不易操作，對(duì)操作者的技術(shù)要求極高[7]。傳統(tǒng)拔牙方法主要使用骨鑿、牙錘等器械實(shí)施拔牙，通過(guò)增隙、分壓等措施將智齒挺出，雖然多數(shù)智齒能夠被順利拔除，但術(shù)中牙錘的敲打頻率較高，劈冠力度及方向較難掌控，拔牙的難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高。若操作過(guò)程中出現(xiàn)著力點(diǎn)的滑脫，則可能損傷鄰牙，導(dǎo)致牙齒軟組織受損，患者術(shù)后容易出現(xiàn)局部腫脹、張口受限等問(wèn)題，嚴(yán)重者還可能發(fā)生神經(jīng)損傷，進(jìn)一步增加患者痛苦[8]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)被逐漸應(yīng)用于拔牙領(lǐng)域，在拔牙過(guò)程中不僅使用標(biāo)準(zhǔn)拔牙器，還需結(jié)合手術(shù)技巧對(duì)牙齦實(shí)施切割翻瓣，以暴露牙的方式對(duì)牙齒實(shí)施內(nèi)切割及分根操作，使智齒的雙根或多根轉(zhuǎn)變?yōu)閱胃?，進(jìn)而降低手術(shù)難度及創(chuàng)傷性[9]。仰角手機(jī)的應(yīng)用能夠使操作者對(duì)患者智齒的牙根形態(tài)及阻生方式進(jìn)行分析、設(shè)計(jì)，通過(guò)合理的方式降低阻力，通過(guò)仰角手機(jī)的配合提高手機(jī)精準(zhǔn)度，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，降低手術(shù)難度[10]。長(zhǎng)裂鉆使用專(zhuān)用加長(zhǎng)裂鉆生產(chǎn)，與傳統(tǒng)金剛砂鉆相比，具有較高的銳利程度及抗折程度，能夠使智齒完整拔除，避免拔牙窩遭到破壞，以保證拔牙窩的完整性，降低手術(shù)損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，拔牙窩完整性更高（P<0.05）。究其原因，仰角手機(jī)配合長(zhǎng)裂鉆能夠有效切割牙齒碎冠及分根，使多根牙變成單根牙，操作簡(jiǎn)單，能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，有效保持牙槽骨的完整性[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后2、7 d 的張口度更高，VAS 評(píng)分、面部腫脹程度更低（P<0.05）。究其原因，使用仰角手機(jī)后，無(wú)須對(duì)牙齒實(shí)施敲打，能夠減輕對(duì)智齒周?chē)M織及神經(jīng)的影響，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛、腫脹等問(wèn)題；長(zhǎng)裂鉆具有較高的精準(zhǔn)度，能夠準(zhǔn)確控制切削的力度、范圍及方向，加之仰角手機(jī)的輔助，能夠通過(guò)無(wú)暴力的方式將智齒挺出，避免張口受限問(wèn)題的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。究其原因，仰角手機(jī)擁有較為特殊的機(jī)頭角度設(shè)計(jì)，45°的角度不僅能夠擴(kuò)大手術(shù)視野，還能增加磨切范圍，與智齒的小切口更加符合，同時(shí)具有經(jīng)過(guò)改良的噴水系統(tǒng)，能夠噴射降溫水霧，不會(huì)噴射高壓氣體，可減輕對(duì)牙周組織的損傷，降低皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)裂鉆可將斷根周?chē)琴|(zhì)磨出后再挺出牙根或直接將斷根磨除，能夠有效防止斷根進(jìn)入上頜竇，提高手術(shù)的安全性，避免對(duì)頰舌側(cè)多余骨質(zhì)的破壞，使牙槽脊的高度得到保留，改善預(yù)后[12]。

綜上所述，應(yīng)用仰角手機(jī)配合長(zhǎng)裂鉆拔除下頜阻生智齒，能夠改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕張口受限程度、疼痛程度及面部腫脹程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。