鄭良軍

平樂縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 542400

膝關(guān)節(jié)是人體的負重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的退行性病變，可由膝關(guān)節(jié)先天性病變或后天軟骨組織退行性改變及慢性磨損所致，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨破壞，引起疼痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，甚至引起膝關(guān)節(jié)軟骨活動功能喪失，對患者的日常生活造成嚴重影響[1]。相關(guān)資料表明，全球大概有3.6%的人口患有KOA，其中在年齡＞60歲的老年人群中的發(fā)病率可高達30%，對患者的家庭及社會均造成巨大的經(jīng)濟負擔[2]。目前康復(fù)治療作為KOA的一線治療方案，在改善癥狀、促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善患者生活質(zhì)量等諸多方面取得明顯優(yōu)勢[3]。為進一步加強對KOA的了解，本文就其康復(fù)治療進行綜述。

1 手法治療

1.1 關(guān)節(jié)松動術(shù)

關(guān)節(jié)松動術(shù)是一種中醫(yī)外治法，主要是利用撥、彈、按、滾等手法對膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉進行按摩，有利于改善關(guān)節(jié)活動度，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)肌肉構(gòu)成的結(jié)構(gòu)平衡，達到舒筋通絡(luò)、消腫止痛、活血化瘀的功效[4]。正常的肌肉和韌帶是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保證膝關(guān)節(jié)運動的重要基礎(chǔ)，而KOA患者周圍肌力衰減，膝關(guān)節(jié)處于失衡狀態(tài)；下肢主要依靠髖、膝、踝三個關(guān)節(jié)共同承擔全身的重量，協(xié)同運動并維持正常的步態(tài)，而KOA患者表現(xiàn)為下肢生物力線異常，導(dǎo)致疼痛、膝關(guān)節(jié)間隙變窄等問題[5]。利用關(guān)節(jié)松動術(shù)可緩解緊張的肌肉群，并拉伸膝關(guān)節(jié)以增加膝關(guān)節(jié)間隙，韌帶松解后，膝關(guān)節(jié)周圍壓力得以降低，促進血液循環(huán)及淋巴循環(huán)的通暢，從而改善疼痛、腫脹等癥狀。目前臨床常用的是Mulligan手法，有研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，結(jié)果治療6周后，該組疼痛（VAS）評分、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)均較治療前降低，且低于同時期的常規(guī)組；治療后，該組LKSS膝關(guān)節(jié)功能評分較治療前升高，且高于同時期的常規(guī)組，說明關(guān)節(jié)松動術(shù)可改善膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等情況，積極控制炎癥，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。

1.2 推拿

隨著中醫(yī)對KOA病因病機的深入研究，認為該病多由內(nèi)因、外因共同作用所致，其中內(nèi)因包括年老體衰、先天不足、腎陽虛衰、肝脾虧虛，導(dǎo)致筋骨不得養(yǎng)；外因包括跌撲損傷、外邪侵襲等，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血凝滯。推拿利用揉、捏、提、拉等手法作用于特定穴位，具有松解粘連、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)等功效；現(xiàn)代醫(yī)學認為推拿可糾正膝關(guān)節(jié)肌力平衡，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)；還能促進炎癥介質(zhì)的吸收，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，最終促進損傷軟骨質(zhì)的修復(fù)，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。有研究將推拿應(yīng)用于KOA的康復(fù)治療中，治療前后進行超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅可有效改善患者的疼痛情況，還能降低髕上囊積液厚度、滑膜厚度，改善滑膜血流超聲信號，證實推拿在緩解疼痛、促進血液循環(huán)方面的優(yōu)勢[8]。

1.3 髕下脂肪墊（IFP）松解術(shù)

IFP松解術(shù)主要是通過手法松解IFP組織，緩解炎性IFP與髕腱之間的粘連，促使脂肪墊回到正確位置，發(fā)揮脂肪墊緩解裝置的作用，有效降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解炎癥，改善疼痛、僵硬等癥狀[9]。由此可見，手法治療已廣泛應(yīng)用于KOA的康復(fù)治療，可有效改善膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，促進炎癥的吸收，利于膝關(guān)節(jié)活動度及運動功能的恢復(fù)。

2 運動療法

運動療法是治療KOA的首選方案，瑜伽、太極拳等鍛煉方式已被國際骨關(guān)節(jié)炎研究會（OARSI）推薦為KOA治療方案中的核心治療方式[10]，在我國已被《骨關(guān)節(jié)診療指南》列入基礎(chǔ)治療方案中[11]。目前運動療法主要包括有氧訓練、肌力訓練兩種形式，可在一定程度上改善KOA引起的相關(guān)生理損傷，并增加肌肉力量，改善膝關(guān)節(jié)功能。對于有氧訓練，主要包括步行、跑步、太極拳、八段錦等，可增強骨骼肌肉功能；對于肌力訓練，主要為抗阻訓練，包括坐位抗阻屈膝、深蹲、關(guān)節(jié)屈伸訓練等，可有效提升肌力。有學者將運動療法應(yīng)用于社區(qū)老年KOA患者的康復(fù)治療，實施的方法包括太極拳、關(guān)節(jié)肌肉力量訓練及關(guān)節(jié)功能訓練（股四頭肌等長收縮訓練、患肢直腿抬高練習、膝關(guān)節(jié)屈伸訓練），結(jié)果發(fā)現(xiàn)WOMAC評分明顯降低，同時股四頭肌肌力明顯提升，治療效果優(yōu)于常規(guī)健康教育+藥物治療組，說明運動療法可改善膝關(guān)節(jié)功能及股四頭肌肌力[12]。韓偉[13]等對76例KOA患者開展個體化的運動療法，分為熱身、神經(jīng)肌肉訓練、恢復(fù)、拉伸四個環(huán)節(jié)，進行核心穩(wěn)定訓練、下肢肌肉力量訓練、下肢形態(tài)力線訓練、功能訓練四組訓練，在運動過程中結(jié)合患者的肌力及難易程度調(diào)整訓練難度，結(jié)合發(fā)現(xiàn)治療后6周、12周膝關(guān)節(jié)主動活動度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、EQ-5D生活質(zhì)量評分、30s椅子坐起試驗明顯改善，且VAS評分明顯降低、40m步行試驗時間明顯縮短，說明個體化運動療法在改善患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量方面的價值。

3 物理因子治療

物理因子治療主要是利用電療、體外沖擊波、熱療等方式緩解肌肉痙攣、促進炎癥消散、加快關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝。其中經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）可有效緩解疼痛，增加患者的步行距離；體外沖擊波可有效改善疼痛、僵硬等癥狀；低頻脈沖超聲可促進炎癥吸收及組織修復(fù)；熱療可緩解腫脹，減輕止痛因子的釋放，提升疼痛閾值。不同的物理因子治療的側(cè)重點不同，應(yīng)結(jié)合患者的病情選擇合適的治療方法。

4 康復(fù)新技術(shù)

4.1 抗阻訓練新方法

在關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的慢性疼痛循證康復(fù)中推薦兩種新的抗阻訓練方法，其一為在傳統(tǒng)抗阻訓練的同時進行冷凍療法、TENS、非甾體類抗炎藥等去關(guān)節(jié)源性肌肉抑制干預(yù)，可緩解傷害性感覺、關(guān)節(jié)積液、感覺喪失等因素造成的肌肉激活的抑制，利于肌力的增加；其二為血流限制訓練法，即利用充氣袖帶阻斷運動肌肉血流，在減輕疼痛的同時獲得更大的肌力增益[14]。

4.2 射頻療法（RF）

RF包括射頻消融、脈沖射頻，可用于包括關(guān)節(jié)疼痛在內(nèi)的多種疼痛癥狀的治療。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈沖射頻治療后，患者VAS評分、WOMAC評分較治療前顯著降低，同時關(guān)節(jié)液P物質(zhì)、白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α含量也顯著降低，說明該療法可通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放，有效改善疼痛[15]。

4.3 疼痛治療

在上述關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的慢性疼痛循證康復(fù)中還指出KOA患者大腦存在感覺運動網(wǎng)絡(luò)功能紊亂，可能為疼痛的治療提供新的靶點，若針對性非侵入性刺激相關(guān)腦區(qū)，可能對患者的疼痛感知產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。但目前該技術(shù)尚處于探索階段，并為KOA的康復(fù)治療提供了一條新的思路。

5 小結(jié)

目前針對KOA的治療，尚無特效藥物。康復(fù)治療主要是通過改變下肢力線、增強肌力等方法以控制患者的臨床癥狀，減少膝關(guān)節(jié)功能損害。臨床上多強調(diào)多種康復(fù)方法相結(jié)合的綜合性康復(fù)治療，從多個途徑加強對患者的干預(yù)，強化康復(fù)效果，進一步促進患者的康復(fù)。在當前的研究中，針對KOA患者的康復(fù)治療，多注重個體化的差異，強調(diào)結(jié)合患者的綜合病情，選擇合理的治療手段，為患者提供個體化的康復(fù)方案，最大程度確?？祻?fù)效果。隨著康復(fù)醫(yī)學的不斷發(fā)展，多種新技術(shù)也在臨床得到良好的應(yīng)用。其中去關(guān)節(jié)源性肌肉抑制干預(yù)及血流限制訓練法可獲得更大的肌力增強效益；RF可有效控制炎癥、促進患者癥狀的緩解的及生活質(zhì)量的改善；疼痛治療尚在不斷探究中，也為KOA的康復(fù)治療提供新的靶點。