覃雪連

田東縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 百色 531500

重癥顱腦損傷一定條件下會(huì)對(duì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與環(huán)路造成損害，致使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，皮質(zhì)功能傳遞與整合會(huì)受到影響，導(dǎo)致患者陷入意識(shí)障礙中。交通事業(yè)的新時(shí)代交通事故頻頻出現(xiàn)，顱腦損傷發(fā)生率于外傷性顱腦中占15%以上，重度顱腦損傷死亡率較高，威脅人類健康。對(duì)于重度顱腦損傷患者，治療目標(biāo)應(yīng)放在恢復(fù)患者意識(shí)上，激發(fā)患者的求生意念，將腦部神經(jīng)傳導(dǎo)通路激活，對(duì)患者受損的神經(jīng)功能進(jìn)行改善[1]。臨床借助高壓氧療法，能夠?qū)崿F(xiàn)意識(shí)的恢復(fù)，但容易造成二次傷害，風(fēng)險(xiǎn)較大。呼喚式護(hù)理操作具有較強(qiáng)安全性、有效性，臨床逐漸對(duì)其引起重視。本研究現(xiàn)就呼喚式護(hù)理在重癥顱腦損傷昏迷病人的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)分析。

1 呼喚式護(hù)理概述

1.1 呼喚式護(hù)理概念

呼喚式護(hù)理是在手術(shù)、藥物等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，操作者利用多種刺激方式對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理，改善其臨床癥狀，幫助患者漸漸恢復(fù)意識(shí)，是一類全新的護(hù)理。提出這一概念后，至今定義依然未得到更新，模式不夠統(tǒng)一和規(guī)范[2]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)此護(hù)理的描述，將其概括成外界原因，刺激并協(xié)調(diào)患者生物學(xué)功能，激活患者腦細(xì)胞抑制狀態(tài)，增加患者大腦皮質(zhì)血流灌注，確?；颊吣X細(xì)胞于軸突代償機(jī)制中進(jìn)行修復(fù)，對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行改善。

1.2 呼喚式護(hù)理作用機(jī)理

腦組織神經(jīng)元細(xì)胞可塑性強(qiáng)，具有較強(qiáng)修復(fù)效用，受損腦細(xì)胞在外界的刺激下，能夠?qū)Y(jié)構(gòu)進(jìn)行再造。具體為：①語(yǔ)言刺激在安慰與鼓勵(lì)下，能夠?qū)⒒颊咔楦兄袠猩矸磻?yīng)喚醒，還可刺激處在抑制狀態(tài)下的大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)腦組織血氧的供給。②音樂刺激能夠激發(fā)患者的想象，喚醒沉寂的腦部神經(jīng)，使受損區(qū)域血液循環(huán)加大，調(diào)節(jié)受損細(xì)胞。③經(jīng)對(duì)皮膚的刺激能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞軸索進(jìn)行修復(fù)，使腦部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)更為完善，恢復(fù)喪失的大腦皮質(zhì)功能[3]。④光照會(huì)刺激患者視網(wǎng)膜與大腦皮質(zhì)，對(duì)視反應(yīng)進(jìn)行改善，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性。這些方法均能夠促使患者蘇醒，另外，患者的親朋好友與患者的關(guān)系最親近，昏迷的患者對(duì)聲音極度敏感，大腦反射機(jī)制在刺激下，神經(jīng)功能會(huì)迅速恢復(fù)。李亞斌[4]等學(xué)者表示，親屬呼喚的基礎(chǔ)上添加患者喜歡的音樂，會(huì)對(duì)患者腦干中記憶作用的細(xì)胞進(jìn)行刺激，出現(xiàn)神經(jīng)脈沖并傳輸至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對(duì)覺醒-睡眠周期進(jìn)行刺激，促使患者漸漸清醒。與常規(guī)的護(hù)理相較，呼喚式護(hù)理會(huì)使患者腦部眾多區(qū)域血流供應(yīng)加大，對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)節(jié)，腦細(xì)胞代償機(jī)制的運(yùn)行會(huì)加快，挖掘出大腦皮質(zhì)潛能，促使患者清醒。在音樂的刺激下，會(huì)經(jīng)聲音傳導(dǎo)路徑傳輸?shù)侥X橋，使大腦皮質(zhì)變得興奮。促使大腦右半球出現(xiàn)想象，對(duì)情感中樞進(jìn)行刺激，激發(fā)患者對(duì)生活的熱情，對(duì)身體進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2 呼喚式護(hù)理方式

2.1 聲音刺激

2.1.1 直接呼喚

語(yǔ)言護(hù)患的操作者即為護(hù)士，將昏迷的患者當(dāng)作清醒的患者來護(hù)理。對(duì)其開展常規(guī)宣教工作，如：遵循常規(guī)操作對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，用宣傳性的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，呼叫患者姓名，詢問其身體上的不適，預(yù)期溝通和交流，用贊許、鼓勵(lì)等支持性語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行刺激，提高患者對(duì)外界的反應(yīng)度。

2.1.2 親情呼喚

家屬與患者最親近，是患者生活的共同經(jīng)歷人員，需家屬經(jīng)親情護(hù)患與患者形成良性互動(dòng)，幫患者回憶生活中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。謝艷麗[5]學(xué)者表示，家屬可先回憶對(duì)患者比較重大的事情，對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行朗讀，語(yǔ)句之間停頓1-2s，每次呼喚時(shí)間30min。呼喚時(shí)，家屬可重復(fù)呼喚患者名字，多融進(jìn)鼓勵(lì)性的語(yǔ)言對(duì)患者的蘇醒意愿進(jìn)行刺激，調(diào)動(dòng)患者沉寂的生物學(xué)功能，對(duì)腦部網(wǎng)狀系統(tǒng)對(duì)刺激的反應(yīng)進(jìn)行改善，使腦細(xì)胞更為興奮，自發(fā)性將腦電波釋放出來，加速患者的意識(shí)復(fù)蘇。

2.1.3 音樂刺激

樂符與音樂能夠?qū)⑷藗儗?duì)美好生活的向往調(diào)動(dòng)起來，用音頻信號(hào)經(jīng)通路傳導(dǎo)到感覺中樞神經(jīng)系統(tǒng)，將腦組織上系統(tǒng)網(wǎng)狀系統(tǒng)激活，使大腦皮質(zhì)更為興奮，傳輸至丘腦，給予機(jī)體很多暗示，使其變得興奮，充分調(diào)動(dòng)患者記憶與聯(lián)想能力，加速患者意識(shí)的恢復(fù)。音樂操作時(shí)，事先與患者溝通，結(jié)合患者的愛好，選擇熟悉的音樂。王振寧[6]等學(xué)者表示，因音樂呼喚對(duì)周圍環(huán)境的安靜程度要求較高，降低噪音的干擾，避免對(duì)患者造成過大感染，可用耳塞開展音樂呼喚。

2.2 皮膚觸覺刺激

閆斌[7]等學(xué)者在研究中指出：利用非聲音物理刺激，可對(duì)患者的末梢神經(jīng)產(chǎn)生作用，出現(xiàn)神經(jīng)閉環(huán)，從淺到深對(duì)腦干細(xì)胞造成刺激，使腦細(xì)胞自發(fā)向腦電波釋放，重新構(gòu)建大腦皮質(zhì)功能。皮膚刺激局部按摩和觸摸，擦拭患者頭部，接著向頸部、胸部等部位過渡，直到腳掌。各部位均擦拭2min。撫觸按國(guó)際準(zhǔn)則來?yè)嵊|，由頭部至背部自上而下自前到后順序開展，剛開始輕度按摩，漸漸增加壓力，多次實(shí)施，促使可逆的腦細(xì)胞功能得以恢復(fù)。撫觸期間，呼喚患者名字，講述患者感興趣或動(dòng)人的人與事，對(duì)患者的神經(jīng)元功能興奮性進(jìn)行刺激，重新創(chuàng)建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)。

2.3 光線刺激

王莉[8]學(xué)者認(rèn)為，運(yùn)用外界的光感效應(yīng)，能夠使細(xì)胞生物電活性增強(qiáng)，使大腦皮質(zhì)興奮點(diǎn)得到加強(qiáng)，幫助患者意識(shí)蘇醒。馬驁[9]學(xué)者表示，反復(fù)的光照會(huì)對(duì)患者的視網(wǎng)膜、大腦皮質(zhì)進(jìn)行刺激，促使患者視反應(yīng)，加大患者大腦皮質(zhì)興奮性。光線反應(yīng)經(jīng)多次開閉窗戶或重復(fù)對(duì)手電筒得到操作，患者視覺通路會(huì)受到刺激，枕葉皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性會(huì)發(fā)生變化，局部腦血流會(huì)產(chǎn)生覺醒腦電波，將腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活。經(jīng)對(duì)光線強(qiáng)弱、頻次的控制，對(duì)患者的光覺感知進(jìn)行刺激。

2.4 溫度刺激

溫度即冷熱感知刺激，經(jīng)在患者腳心、手掌心、皮膚位置沾上水，重復(fù)交替進(jìn)行刺激，迅速對(duì)手掌與腋兩側(cè)進(jìn)行摩擦，對(duì)患者頭面部進(jìn)行刺激。用冰凍棉簽為患者面頰位置，口腔中面頰內(nèi)側(cè)等進(jìn)行刺激，同時(shí)呼喚患者，按照患者肌張力強(qiáng)弱確定刺激頻率和強(qiáng)度。用溫度交替，重新創(chuàng)建傳導(dǎo)通路，使人體腦細(xì)胞突觸出現(xiàn)新關(guān)聯(lián)，促使神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)。

2.5 味嗅覺刺激

用各類帶刺激性氣味的物體在患者口腔位置進(jìn)行晃動(dòng)，刺激患者的味蕾，如：醋、酒、芥末，聯(lián)合口腔冰刺激，告知患者氣味類型，重復(fù)實(shí)施，暫停數(shù)分鐘開展。為患者聞各類帶刺激氣味的物質(zhì)，如：風(fēng)油精、中藥，對(duì)患者的面部表情進(jìn)行觀察，判斷是否有效。

3 呼喚式護(hù)理效果

3.1 腦組織改變和昏迷促醒

馮文霞[10]學(xué)者表示，為重癥顱腦損傷昏迷患者耳邊呼喚，播放音樂，發(fā)現(xiàn)昏迷患者受到上述刺激會(huì)做眨眼睛、流淚等動(dòng)作，存在心電監(jiān)護(hù)、血壓變化。謝艷麗[11]學(xué)者為重癥顱腦損傷昏迷患者用音樂、語(yǔ)言等對(duì)皮膚進(jìn)行刺激，發(fā)現(xiàn)在這些刺激下，患者的腦電波得到明顯改善。張博鋒[12]學(xué)者數(shù)據(jù)中，用呼喚式護(hù)理干預(yù)患者的DRS評(píng)分、腦電波均比對(duì)照組好。另外，觀察組患者腦干聽覺引發(fā)電位（BAFP）是峰間潛伏期時(shí)間大大縮短。林亞洲[13]在研究中得出，呼喚式護(hù)理為患者的應(yīng)用，患者能夠在短時(shí)間內(nèi)清醒，清醒率較高。

3.2 優(yōu)化生活質(zhì)量

王聲勇[14]學(xué)者在研究中，持續(xù)測(cè)定腦部受損嚴(yán)重的患者，患者的平均顱內(nèi)壓、腦灌注壓會(huì)上升，對(duì)患者開展神經(jīng)喚醒護(hù)理容易引發(fā)身體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，平均顱內(nèi)壓會(huì)上升，但不會(huì)對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者局灶性神經(jīng)化學(xué)造成影響。饒廣惠[15]學(xué)者得出：呼喚式護(hù)理的干預(yù)，患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性腦積水，其原因是，在呼喚式護(hù)理的干預(yù)下，多次語(yǔ)言呼喚能夠?yàn)榛颊吖?yīng)積極信息，將患者身體反饋機(jī)制激活，給予其積極的暗示，減輕患者不良情緒，調(diào)整神經(jīng)元興奮性，重塑神經(jīng)功能。適當(dāng)對(duì)皮膚的刺激能夠使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)外界的刺激反應(yīng)強(qiáng)化，使受損的神經(jīng)軸索得到修復(fù)，促使沉寂的大腦皮質(zhì)短時(shí)間好轉(zhuǎn)。因昏迷時(shí)間段，身體各功能受損嚴(yán)重，患者生活質(zhì)量可提高，并發(fā)癥發(fā)生率大大減少。

4 展望

重癥顱腦損傷昏迷患者病情比較特殊，需在短時(shí)間內(nèi)促使大腦功能的恢復(fù)，避免病情的加重。呼喚式護(hù)理是一種全新的護(hù)理方式，簡(jiǎn)單、容易操作，且無創(chuàng)，在幫助患者迅速清醒的同時(shí)，能夠?qū)⒒颊叽竽X功能活動(dòng)主觀能動(dòng)性調(diào)動(dòng)起來，改善其生活質(zhì)量，降低殘疾率與死亡率。此護(hù)理深得護(hù)患雙方的青睞，但是當(dāng)下護(hù)理中，因呼喚式護(hù)理定義不統(tǒng)一，缺乏同質(zhì)化操作，操作質(zhì)量由操作人員主觀經(jīng)驗(yàn)決定，其效果有一定差異性，后期工作中，會(huì)有更多學(xué)者深入分析，打造同質(zhì)化操作，保障呼喚式護(hù)理于顱腦損傷中的應(yīng)用效果，使更多重型患者獲益。