胡瑞軍

甘肅省定西市人民醫(yī)院 甘肅 定西 743000

腦梗死是臨床中發(fā)病率較高的急性腦損害，對人類身體健康存在嚴重威脅，具有治愈率低、發(fā)病率高、致殘率高及致死率高等特征。近年來，急性腦梗死的臨床發(fā)病率伴隨著人們生活習慣、飲食習慣的改變，以及生活、工作壓力的提升而呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，且患病人群逐漸年輕化[1]。臨床相關統(tǒng)計表明，急性腦梗死的臨床發(fā)病率占腦卒中的80%左右，且多數(shù)腦梗死患者均有不同程度勞動能力、生活自理能力喪失的情況，屬于致殘率極高的疾病之一，加重患者家庭及社會負擔的同時，可嚴重危害其身心健康[2]。為此尋求治療腦梗死的安全、有效措施一直為目前臨床中的重點關注問題。急性腦梗死患者接受治療的時機及臨床治療方法同預后之間有密切關聯(lián)。臨床中約80%急性腦梗死患者存在顱內(nèi)動脈閉塞的情況，若患者未在最佳的治療時機內(nèi)接受治療工作，可能導致缺血中心區(qū)組織出現(xiàn)不可逆性的壞死，為此盡早再通閉塞血管，促進腦組織血供恢復為改善疾病預后的重要手段[3]。及時為急性腦梗死患者實施靜脈溶栓治療可促進疾病相關癥狀及預后的改善，其可以將腦血管閉塞狀態(tài)解除，促進腦部血液循環(huán)的建立及缺血半暗帶區(qū)域供血的恢復，有利于患者神經(jīng)功能的恢復[4]。全身靜脈溶栓為臨床治療急性腦梗死的常用措施，無須依附復雜的技術設備給藥，具有操作簡便、可隨時開展等優(yōu)勢，更易于推廣應用于臨床中。為此針對急性腦梗死患者需要及時通過靜脈溶栓治療將血栓溶解，以促進缺血半暗帶血流和組織神經(jīng)元的恢復，降低疾病的致死和致殘率。本文主要針對急性腦梗死靜脈溶栓治療的進展情況展開分析，以供今后臨床作為參考，具體研究內(nèi)容見下文所述。

1 溶栓概念

溶栓治療最早于20世紀60年代出現(xiàn)于臨床中，但是由于腦出血的并發(fā)癥發(fā)生風險較高，使得其一度停止應用，近年來，伴隨著科學進步、影像學的發(fā)展，溶栓治療急性腦梗死再度受國內(nèi)外臨床醫(yī)務人員的關注[5]。溶栓治療包含動脈溶栓和靜脈溶栓治療，早期靜脈溶栓是國內(nèi)外臨床廣泛應用的溶栓治療措施，主要采用經(jīng)靜脈滴注溶栓藥物或者推注溶栓藥物的方式將血栓溶解，再通閉塞血管，促進缺血半暗帶腦組織灌注的恢復，將神經(jīng)功能受損情況避免。靜脈溶栓治療應用于腦梗死急性期具有操作簡便、起效快、經(jīng)濟實惠、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，更易于為患者和家屬所接受，是目前臨床公認的急性腦梗死發(fā)生4.5 h內(nèi)治療的標準措施[6]。

2 靜脈溶栓治療急性腦梗死的適應證和禁忌證

2.1 靜脈溶栓治療的適應證

阿替普酶溶栓適應證：存在缺血性卒中所致神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；癥狀出現(xiàn)＜4.5 h；年齡≥18歲；患者或家屬知情并簽署同意書。

尿激酶溶栓適應證：存在缺血性卒中所致神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；癥狀出現(xiàn)＜6 h；年齡≤80歲的成年人；意識清晰或者嗜睡；腦CT檢查結果提示無明顯早期腦梗死低密度改變存在；患者或者家屬知情并簽署同意書[7]。

2.2 靜脈溶栓治療的禁忌證

臨床影像學檢查結果提示患者可能有蛛網(wǎng)膜下腔出血或者活動性出血情況存在；近3個月發(fā)生頭顱外傷史或者重大卒中患者；近期接受過顱內(nèi)手術或者椎管內(nèi)手術治療；有顱內(nèi)腫瘤史、顱內(nèi)出血史、腦動脈瘤史及顱內(nèi)靜脈畸形史；CT檢查提示存在多腦葉梗死；有急性出血傾向存在；48 h內(nèi)接受過肝素抗凝治療[8]。

3 靜脈溶栓治療時間窗

急性腦梗死的主要病理基礎為腦血管閉塞，而疾病的預后同閉塞血管再通的時間、程度之間有密切關聯(lián)。因腦組織無法耐受缺血狀態(tài)，且缺血中心區(qū)域的腦組織可以在幾分鐘之內(nèi)出現(xiàn)永久性和不可逆性的壞死，然而缺血半暗區(qū)腦組織對于缺血的耐受時間相對較長，主要由于側支循環(huán)可供應部分血液給其神經(jīng)細胞，但是其作用仍然有限，為此靜脈溶栓治療的臨床效果極易受溶栓時間窗的影響。臨床相關研究表明，靜脈溶栓治療的時間對于急性腦梗死患者的預后而言具有重要影響[9]。相關統(tǒng)計表明，急性腦梗死患者接受溶栓治療以后再癱瘓的發(fā)生率在14%左右，通常發(fā)生于疾病發(fā)生36 h以后實施溶栓治療的患者當中[10]。依據(jù)急性腦梗死缺血半暗帶理論、疾病病理變化過程、生理過程等，認為3 h為靜脈溶栓治療的最佳時間窗，有部分學者認為疾病發(fā)生后4.5 h內(nèi)均可為患者實施靜脈溶栓治療。臨床中醒后腦梗死及發(fā)病時間不明確腦梗死患者較多，其發(fā)病時間通常在4.5 h以上，通常于患者出現(xiàn)疾病相關癥狀4.5 h內(nèi)，磁共振擴散加權成像（DWI）檢查提示病灶＜1/3大腦中動脈供血區(qū)域且磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）檢查提示未有可見信號改變狀態(tài)下，給予靜脈溶栓可獲得理想的效果。目前臨床主要結合DWI、FLAIR結果、缺血程度、側支循環(huán)情況等決定治療時間窗。

4 靜脈溶栓治療手段

鏈激酶和尿激酶是第一代溶栓劑，鏈激酶為最早應用于臨床溶栓治療中的藥物，但是存在毒副反應大的缺陷。由于鏈激酶存在全身纖溶作用，不具備定向性，為此藥物使用以后患者發(fā)生多部位出血的風險較高；除此之外，該藥物具備抗原性，患者用藥以后發(fā)生過敏性反應的風險較高，且快速給藥極可能導致血壓過低。尿激酶為類似胰蛋白酶的絲氨酸蛋白酶，其可以將循環(huán)當中的纖維蛋白酶原激活，使其對血栓表面發(fā)揮作用，并且迅速向血栓內(nèi)部深入，將血栓纖維蛋白溶酶原激活，以獲得溶栓作用。以往臨床認為在疾病發(fā)生6 h內(nèi)使用尿激酶即可獲得理想的溶栓效果，隨著臨床研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)CT檢查結果提示不存在腦梗死體征相對應的低密度灶者，其溶栓時間可延長至疾病發(fā)生后12 h內(nèi)。

組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和r-tpA均為第二代溶栓劑，其中r-tpA同血漿當中纖維蛋白的親和力較高，可以對血栓表面產(chǎn)生特異性作用，并且同血栓表面相結合形成纖維蛋白復合物，對纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶有促進作用，對于血塊當中的纖維蛋白具有逐層降解作用。該藥物具有半衰期短、無抗原性及選擇性高等特征，僅少數(shù)患者在用藥以后可出現(xiàn)內(nèi)臟出血或皮下出血表現(xiàn)，相對而言具有較高的安全性。但是由于其費用高昂，導致其臨床應用受限。

臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，部分急性腦梗死患者因錯過時間窗或者病情極為嚴重等因素而溶栓失敗，可為此類患者實施介入拉栓治療，結合早期影像檢查結果掌握閉塞血管的部位、代償情況等，為患者開展針對性的拉栓治療，以促進神經(jīng)功能改善，以及血管再通率提升。

近幾年來，評估腦梗死患者發(fā)病時間和缺血半暗帶的方法隨著影像技術的發(fā)展而明顯增加，多模式影像技術包含多模式CT和多模式MRI。其中MRI在觀察急性腦梗死臨床變化方面的效果優(yōu)于CT，其中PWI-DWI不匹配，可判斷缺血半暗帶，DWI-FLAIR不匹配則提示腦梗死缺血部位腦組織處于細胞毒性水腫狀態(tài)，患者的病情處于超急性階段，有可挽救缺血腦組織存在[11]。

5 靜脈溶栓治療的常見并發(fā)癥

5.1 腦出血

腦出血屬于靜脈溶栓治療急性腦梗死的常見并發(fā)癥之一，可能由于腦梗死發(fā)生時患者的腦血管處于閉塞的狀態(tài)下，中斷局部血流，損傷腦組織細胞及腦血管壁，為患者實施靜脈溶栓治療可以再通血管，但是可導致灌注壓在短時間內(nèi)攀升，使得血液滲漏至血管外?；颊呓邮莒o脈溶栓治療以后，溶栓藥物激活纖溶系統(tǒng)，且使其處于較為亢進的狀態(tài)下，降低機體的凝血功能，進而提升腦出血發(fā)生的風險。臨床相關統(tǒng)計表明，接受靜脈溶栓治療的腦梗死患者出血轉(zhuǎn)換率高出未接受溶栓治療患者近6.51倍[12]，血漿纖維蛋白原濃度是重要保護性因素，血漿纖維蛋白原濃度每提升1 g/L，患者繼發(fā)出血的概率可在原有基礎上下降50%。血壓控制不穩(wěn)定、過早應用血管擴張藥物、溶栓治療以后開展的抗凝治療和抗血小板聚集治療措施不當、腦栓塞發(fā)生3 d內(nèi)患者在溶栓后發(fā)生腦出血的風險較高。除此之外，高齡患者、合并高血壓等基礎疾病患者治療后發(fā)生腦出血的風險較高[13]。

5.2 再灌注損傷

腦缺血再灌注損傷包含血腦屏障破壞、腦出血、神經(jīng)血管受損、神經(jīng)元死亡及腦水腫等，為急性腦梗死患者開展靜脈溶栓治療以后發(fā)生再灌注損傷可能同興奮性氨基酸毒性、氧自由基激增及鈣離子超載等因素之間有密切關聯(lián)[14]?；颊呓邮莒o脈溶栓治療24 h之內(nèi)，醫(yī)護人員需要對其意識狀態(tài)、基本生命體征、瞳孔、患肢功能改變情況展開密切觀察，注意患者是否有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（頭痛、嘔吐、惡心等），必要的情況下為患者實施降顱壓治療，積極保護其腦組織[15]。

5.3 血管再閉塞

血管再閉塞指的是血管經(jīng)動脈溶栓治療以后獲得部分再通或者全部再通，但是復查造影結果提示有再次閉塞的情況存在?？赡苡捎陟o脈溶栓治療以后，因殘留血腔具有促凝作用，使得血液長時間處于高凝的狀態(tài)之下，最終導致血管再閉塞[16-17]。

5.4 其他部位出血

例如血尿、牙齦出血及皮下出血等，針對使用r-tpA治療的患者需要注意避免留置尿管，由于該藥物極可能導致低纖維蛋白原血癥，為此治療期間，醫(yī)務人員需要密切監(jiān)測患者的纖維蛋白原變化情況[18-19]。

6 靜脈溶栓治療急性腦梗死的預后影響因素

靜脈溶栓治療效果同多種因素之間有密切關聯(lián)，例如患者的年齡，其為導致患者接受靜脈溶栓治療以后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的重要危險因素之一，且隨著年齡的提升，患者的出血風險明顯提升[20-21]；血壓為影響急性腦梗死患者溶栓治療預后的一項重要危險因素，早期的腦組織缺血可損傷血管內(nèi)皮，且其損傷程度可隨著血壓提升而逐漸加劇，增加血管通透性，實施靜脈溶栓治療以后，血液可經(jīng)過受損血管內(nèi)皮當中向腦組織滲出，提升顱內(nèi)出血的發(fā)生風險，為此開展靜脈溶栓治療措施之前，需要嚴格控制患者的血壓水平。臨床相關研究指出，糖尿病或者血糖水平較高患者接受靜脈溶栓治療以后其功能恢復效果欠佳，且患者的溶栓后出血風險及死亡風險明顯提升。為此針對合并高血糖的急性腦梗死患者需要積極調(diào)控其血糖水平，以促進患者預后改善。

靜脈溶栓治療急性腦梗死的早期再通閉塞血管、恢復血流效果受國內(nèi)外臨床的認可，但是該項治療措施可干預凝血機制，對血腦屏障有破壞作用，加之多數(shù)患者的年齡較大，常合并多種基礎疾病，使得其治療后出血的風險較高，為此臨床醫(yī)務人員需要嚴格掌握靜脈溶栓治療的適應證，合理選擇治療的時機和藥物，以降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險，改善疾病預后。