毛鐵波 崔玖潔 王理偉

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)是常見(jiàn)的高惡性程度腫瘤之一。2020年WHO GLOBOCAN項(xiàng)目預(yù)計(jì)胰腺癌全球全年新發(fā)病例超過(guò)49萬(wàn)例，新增死亡超過(guò)46萬(wàn)例[1]，其死亡發(fā)病比(mortality to incidence M/I)約為0.94，在所有常見(jiàn)瘤種中位列第一。目前,胰腺癌總體5年生存率僅約7%，據(jù)估計(jì)，到2030年胰腺癌死亡在美國(guó)將成為僅次于非小細(xì)胞肺癌的第2大腫瘤相關(guān)死因[2]。超過(guò)80%的病人在就診時(shí)已進(jìn)展為局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，從而錯(cuò)失手術(shù)切除治愈的機(jī)會(huì)，即使接受了手術(shù)治療的早期或局部進(jìn)展期胰腺癌病人，其5年生存率也依然僅有15%～20%[3]。因此,胰腺癌的治療，主要依賴于藥物治療。目前,胰腺癌的術(shù)后輔助治療和晚期藥物治療選擇依然十分匱乏，以吉西他濱為基礎(chǔ)的治療方案和以FOLFIRINOX方案及其調(diào)整方案為病人帶來(lái)的選擇和獲益十分有限。在腫瘤精準(zhǔn)治療發(fā)展迅猛的時(shí)代，胰腺癌的研究領(lǐng)域似乎依然處在黎明前夜。近年來(lái)，不斷積累的證據(jù)正不斷為未來(lái)胰腺癌潛在治療靶標(biāo)的探索夯實(shí)基礎(chǔ)，臨床采取基于精準(zhǔn)分型的治療決策正在不斷積累和嘗試，胰腺癌精準(zhǔn)治療的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

一、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下胰腺癌的分子分型探索

1.基于基因組測(cè)序分析的分子分型：近年來(lái)，胰腺癌基于全基因組測(cè)序的分子分型已經(jīng)近乎完善[4]。胰腺癌最主要的四個(gè)驅(qū)動(dòng)基因突變：KRAS，TP53，SMAD4和CDKN2A突變占胰腺癌病人的絕大多數(shù)。抑癌基因CDKN2A，TP53和SMAD4大多是通過(guò)基因突變而失活，CDKN2A也可以通過(guò)純合缺失或DNA甲基化沉默。而KRAS主要通過(guò)錯(cuò)義突變(主要包括G12、G13和Q61)持續(xù)激活下游的RAS信號(hào)通路。長(zhǎng)期以來(lái)，KRAS一直被認(rèn)為是不可成藥靶點(diǎn)，但針對(duì)KRAS G12C突變的小分子抑制劑Sotorasib和Adagrasib都在臨床研究中表現(xiàn)出上佳的療效[5-6]。Ⅰ/Ⅱ期CodeBreak100臨床研究顯示，Sotorasib在針對(duì)KRAS G12C突變的38例晚期胰腺癌(二線及以上)顯示出客觀緩解率(ORR)達(dá)21.1%(8/38)，疾病控制率(DCR)達(dá)84.2%(32/38)。對(duì)于二線以上的病人缺乏治療手段，研究取得的中位無(wú)進(jìn)展生存期(mPFS) 4個(gè)月，中位總生存期(OS) 6.9個(gè)月的結(jié)果顯得非常珍貴。同樣是Ⅰ/Ⅱ期多隊(duì)列的KRYSTAL-1研究，在10例可評(píng)估的胰腺癌病人中，客觀緩解率為50%(均為PR)，包括1例未確認(rèn)的部分緩解(PR)， mPFS為6.6個(gè)月。盡管結(jié)果令人鼓舞，但面對(duì)不可避免的耐藥，進(jìn)一步探索如何避免早期耐藥發(fā)生和探索聯(lián)合用藥(如免疫)預(yù)防耐藥的研究是當(dāng)下我們需要齊頭并進(jìn)著重發(fā)力的領(lǐng)域。遺憾的是，KRAS G12C突變?cè)谝认侔┲邪l(fā)生率較低，僅約1%～2%，但以此為開(kāi)端，由以上4個(gè)基因覆蓋的一大部分亞組中的病人再次擁有了一個(gè)潛在治療機(jī)會(huì)。

相對(duì)于這4個(gè)驅(qū)動(dòng)基因，不同規(guī)模大小的測(cè)序還揭曉了一批具有潛在意義的基因組變異靶標(biāo)(大部分突變基因頻率<10%)[7-10]。不同的研究往往通過(guò)將這些突變特征匯入不同的分子機(jī)制與生物學(xué)通路中，進(jìn)而與腫瘤的臨床生物學(xué)特性與行為相匹配。這些分子分型有助于我們理解不同胰腺癌的生物學(xué)特性，但因其較低的突變頻率，這些治療靶點(diǎn)的臨床研究入組的病人數(shù)量有限，即便這樣，如NTRK基因融合和NRG1基因融合等治療靶點(diǎn)依然為我們提供了令人歡欣鼓舞的治療效果。我們有理由相信，覆蓋更大病人范圍的治療靶點(diǎn)或聯(lián)合用藥策略能夠在未來(lái)改變胰腺癌精準(zhǔn)治療的格局。

2.基于染色體不穩(wěn)定性分析的分子分型：除了描繪基因突變圖譜外，研究者依據(jù)PDAC的染色體穩(wěn)定性，通過(guò)染色體重排發(fā)生的不同程度的基因斷裂，基因擴(kuò)增(拷貝數(shù)改變)或融合，將其亞分類為穩(wěn)定型、局部重排型、分散型和不穩(wěn)定型等4個(gè)亞型[10]。其中，不穩(wěn)定型與DNA損傷反應(yīng)(DDR)途徑的缺陷相關(guān)，此類型顯示出大量的BRCA突變。總體而言，參與DDR通路的基因突變?cè)谝认侔┲屑s有9%～15%的發(fā)生率，其中ATM和BRCA2分別約5%和3%。這一大類胰腺癌病人在早前的治療中顯示出鉑類藥物的敏感性，在Know your tumor項(xiàng)目中對(duì)納入的820例病人進(jìn)行了基因檢測(cè)，在接受含鉑方案治療的病人中，DDR突變可以作為含鉑治療OS較好的預(yù)后因子，一線使用含鉑方案治療的DDR突變胰腺癌病人(53例)較非突變病人(268例)的生存期存在顯著差異(13.7個(gè)月和 8.1個(gè)月)[11]。本團(tuán)隊(duì)回顧性分析了中國(guó)胰腺癌病人的DDR基因突變特征，共納入了1 080例病人，結(jié)果顯示，有28.1%(303例)的病人攜帶169個(gè)DDR體細(xì)胞基因突變，ATM(43例，4.0%)、SMARCA4(36例，3.3%)和BRCA2(29例，2.7%)是最常見(jiàn)的體細(xì)胞突變基因，SMARCA4、BRCA2、MSH3和MSH4的突變頻率較西方人群高，而FANCA、WRN、BRCA2和BARD1的頻率較西方人群低，這些中國(guó)特征為奧拉帕利和含鉑方案在胰腺癌中精準(zhǔn)化的實(shí)踐提供了重要依據(jù)。

3.基于轉(zhuǎn)錄組測(cè)序分析的分子分型：轉(zhuǎn)錄組分析相比基因組測(cè)序更能反映腫瘤的生物學(xué)特性，研究者利用轉(zhuǎn)錄組變化和免疫組化等蛋白分析方法，結(jié)合腫瘤分期，病人生存和治療反應(yīng)信息，提出分子分型往往能更多地反映腫瘤特性和指導(dǎo)臨床治療。Collisson等[4,12]的研究將胰腺癌分為了經(jīng)典型、類間質(zhì)型和外分泌型3個(gè)亞型，并預(yù)測(cè)了類間質(zhì)型較差的生存預(yù)期和對(duì)吉西他濱較高的敏感性。Moffitt等[13]則根據(jù)上皮和間質(zhì)的不同特性組合將胰腺癌分為了4個(gè)亞組，各個(gè)亞組明顯區(qū)分了生存與治療效果。特別的是，他們針對(duì)間質(zhì)區(qū)分出了激活型和普通型，反映不同炎性浸潤(rùn)和纖維化情況下的胰腺癌的治療效果差異。Bailey等[9]通過(guò)266例未經(jīng)治療的人胰腺導(dǎo)管腺癌組織的轉(zhuǎn)錄組測(cè)序分析定義了鱗狀型，免疫原型，異常分化外分泌型(aberrantly differentiated exocrine，ADEX)型和胰腺先祖細(xì)胞型，在顯示了預(yù)后相關(guān)性的基礎(chǔ)上，與Collisson等的3個(gè)亞型相互照應(yīng)(鱗狀型對(duì)應(yīng)類間質(zhì)型，ADEX對(duì)應(yīng)外分泌型，免疫原型和胰腺先祖細(xì)胞型作為經(jīng)典型的細(xì)分)?？偟膩?lái)說(shuō)，胰腺導(dǎo)管腺癌的分子分型，在多項(xiàng)基因組加轉(zhuǎn)錄組測(cè)序分析的工作中展現(xiàn)了相當(dāng)高度的一致性，其反應(yīng)了相當(dāng)一部分的臨床預(yù)后信息，但其提供的治療決策依然十分有限。

目前，胰腺癌的分子分型已經(jīng)近乎完善。值得注意的是，目前的大多數(shù)研究都集中在未接受治療的、未發(fā)生轉(zhuǎn)移的胰腺癌特征分析。以往的研究表明，轉(zhuǎn)移性癌癥在生物學(xué)行為上可以與局限原發(fā)灶的腫瘤產(chǎn)生巨大的差異，尤其表現(xiàn)在免疫特征和轉(zhuǎn)錄特點(diǎn)上，此類研究的缺乏可能是目前在胰腺癌分子分型中我們最需要關(guān)注的問(wèn)題。

二、胰腺癌精準(zhǔn)治療研究的進(jìn)展與展望

1.不同驅(qū)動(dòng)基因的人群篩選：前文所述的Sotorasib和Adagrasib在KRAS G12C突變胰腺癌的亮眼表現(xiàn)但不足以改變胰腺癌KRAS靶點(diǎn)治療的困難局面，對(duì)于KRAS野生型的胰腺癌病人，NOTABLE研究的尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱較安慰劑聯(lián)合吉西他濱組延長(zhǎng)了局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人的總生存期(10.9個(gè)月和 8.5個(gè)月)。我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)人群中約有17% KRAS野生型，較西方人群更高(約10%)，這部分病人可能從針對(duì)其他驅(qū)動(dòng)基因或治療靶點(diǎn)的聯(lián)合用藥方案中獲益，這類針對(duì)不同驅(qū)動(dòng)基因篩選潛在獲益人群的治療策略再次強(qiáng)調(diào)了腫瘤精準(zhǔn)診治時(shí)代中研究者精細(xì)化、個(gè)性化的探索目標(biāo)。

2.其他罕見(jiàn)突變的成功嘗試：STARTRK-2研究中3例攜帶NTRK融合的胰腺癌病人在接受Entrectinib治療后均獲得了疾病控制，其中2例達(dá)到了部分緩解[14]；NAVIGATE研究中的Larotrectinib同樣在1例病人中取得了部分緩解[15]。這類病人占胰腺癌人群約1%。

Zenocutuzumab治療NRG1融合的晚期胰腺癌和其他實(shí)體瘤的療效和安全性的Ⅰ/Ⅱ期單臂臨床研究(NCT02912949)顯示[16]，研究納入的12例NRG1融合陽(yáng)性胰腺癌病人均至少在一線或以上失敗后接受Zenocutuzumab單藥治療，結(jié)果顯示，其中包含6例SD和5例PR，研究的ORR和DCR分別達(dá)到了42%和92%，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)5個(gè)月。這類病人占胰腺癌人群也僅約0.5%～1%。

3.靶向胰腺癌間質(zhì)：由于胰腺癌的間質(zhì)異常豐富且直接或間接介導(dǎo)了胰腺癌免疫抑制微環(huán)境，因此，眾多研究反復(fù)嘗試了針對(duì)包括細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)、血管和腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(CAF)的多種治療策略[17]。

有研究表明，胰腺癌細(xì)胞外基質(zhì)參與了胰腺癌化療藥物遞送障礙。透明質(zhì)酸是構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分之一，由聚乙二醇包裹的透明質(zhì)酸酶(聚乙二醇化重組人透明質(zhì)酸酶20(PEGPH20))在Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照多中心研究(HALO-109-301研究)中未能達(dá)到改善總生存期的主要研究終點(diǎn)[18]。因此目前靶向ECM依然缺乏臨床研究的證據(jù)，但不少臨床前研究探索的靶如Rho相關(guān)蛋白激酶ROCK1/2、黏著斑激酶FAK等仍然具有相當(dāng)?shù)那熬埃档藐P(guān)注。

盡管胰腺癌具有乏血供的特征，但不同病人的微血管密度差異巨大，且往往與病人的生存呈負(fù)相關(guān)。因此針對(duì)胰腺癌血管正?；闹委焽L試從未停止過(guò)。從貝伐珠單抗、阿帕西普、阿昔替尼到來(lái)那度胺等藥物的血管正?；瘒L試的臨床研究在胰腺癌中都碰壁而回，目前除了VEGF受體靶點(diǎn)，其他待開(kāi)發(fā)的靶點(diǎn)也在臨床前研究中顯示出抗腫瘤的效果。如SEMA3A和核仁素的小分子抑制劑，前者通過(guò)靶向SEMA3A提高VEFGR受體阻斷的抗血管生成作用[19]，后者可以提高血管細(xì)胞外周細(xì)胞生成，增加腫瘤血液灌注，進(jìn)而改變腫瘤缺氧環(huán)境并有效重構(gòu)腫瘤微環(huán)境使其血管正?；痆20]。這些分子靶標(biāo)代表了使胰腺癌腫瘤血管正?；臐撛诘呐R床策略。

除了提高藥物遞呈效率、減弱腫瘤缺氧環(huán)境，通過(guò)腫瘤血管正?；瘉?lái)提高免疫治療效果在胰腺癌的免疫聯(lián)合靶向治療策略中也具備轉(zhuǎn)化可能。胰腺癌缺氧環(huán)境下通過(guò)細(xì)胞調(diào)節(jié)因子介導(dǎo)了M1型巨噬細(xì)胞極化從而促進(jìn)免疫抑制表型，血管正?；膰L試可能使免疫治療獲益提高。

胰腺癌微環(huán)境中的CAF具有高度異質(zhì)性，此前通過(guò)三維體外共培養(yǎng)體系鑒定CAF并分型為肌成纖維細(xì)胞表型CAF(myCAF)和免疫表型 CAF(iCAF)，并通過(guò)單細(xì)胞測(cè)序驗(yàn)證，兩者在胰腺癌中的起源機(jī)制不盡相同，并分別通過(guò)不同的通路和機(jī)制(IL-1和TGF-β)影響胰腺癌的生長(zhǎng)、侵襲與耐藥。另一項(xiàng)Tuveson等[21-23]的單細(xì)胞測(cè)序研究提出了另一個(gè)抗原呈遞型CAF(apCAF)，其過(guò)表達(dá)組織相容性復(fù)合體MHCII類家族的成員。研究者所在團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)致密和松散的胰腺癌組織進(jìn)行單細(xì)胞測(cè)序，在松散型PDAC中發(fā)現(xiàn)了一種具有高度激活代謝表型(meCAF)的新型CAF亞型[24]。meCAFs具有高度活躍的糖酵解表型，微環(huán)境中其相應(yīng)的癌細(xì)胞以氧化磷酸化而非糖酵解作為主要代謝模式，這一型meCAFs所在的腫瘤組織中的免疫細(xì)胞比例和活性遠(yuǎn)高于其他組織，且病人的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后不佳。這為臨床選擇潛在免疫治療獲益的人群和指導(dǎo)病人預(yù)后提供了新的視野和觀點(diǎn)。

4.提高免疫治療效果的嘗試：胰腺癌對(duì)免疫檢查點(diǎn)阻斷(ICB) 的耐藥性在相較于其他瘤種尤為突出。胰腺癌表現(xiàn)出典型的“冷”腫瘤微環(huán)境特點(diǎn)，其特征髓系細(xì)胞浸潤(rùn)多缺乏 CD8+T細(xì)胞。同時(shí)微環(huán)境中諸多復(fù)雜因素抑制了T細(xì)胞的效應(yīng)和加速耗竭，導(dǎo)致腫瘤對(duì)免疫治療快速繼發(fā)耐藥。為了提高免疫治療效果，眾多研究者采取了諸多包括：(1)增強(qiáng)T細(xì)胞應(yīng)答和功能；(2)靶向微環(huán)境中免疫抑制因素；(3)提高抗原特異性和抗原遞呈效率等在內(nèi)的嘗試[25-26]。

CD40是腫瘤壞死因子受體超家族的成員，是免疫治療的新候選藥物靶點(diǎn)。CD40與其配體CD154(在血小板和成熟的、活化的CD4+T細(xì)胞上表達(dá))。兩者結(jié)合可介導(dǎo)抗原呈遞細(xì)胞(包括樹(shù)突細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞)的激活[27]。 在小鼠胰腺癌模型中，激動(dòng)性CD40單克隆抗體APX005M(sotigalimab)與吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇的組合可促進(jìn)T細(xì)胞依賴性的腫瘤消退并改善生存獲益，而加入抗PD-1抑制劑進(jìn)一步增強(qiáng)了這種獲益[28]。從機(jī)制上講，通過(guò)化療誘導(dǎo)的腫瘤抗原釋放，同時(shí)促進(jìn)抗原呈遞細(xì)胞激活，可使提高胰腺癌對(duì)免疫治療的敏感性。目前CD40激動(dòng)劑sotigalimab正在開(kāi)展多中心Ⅰb期臨床研究以評(píng)價(jià)其治療胰腺癌的安全性。

Bockorny等[29]開(kāi)展了一項(xiàng)單臂Ⅱa期研究(COMBAT研究，NCT02826486)，評(píng)估了CXCR4抑制劑BL-8040聯(lián)合PD-1抑制劑作為二線或三線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的安全性和療效。旨在通過(guò)拮抗CXCR4提高T細(xì)胞浸潤(rùn)從而與抗PD-1治療發(fā)揮協(xié)同作用，同時(shí)接受化療、帕博利珠單抗和BL-8040的病人的ORR和DCR以及緩解持續(xù)時(shí)間(DoR)分別達(dá)到了32%、77%和7.8個(gè)月。這一證據(jù)將重編程腫瘤免疫抑制微環(huán)境的理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，為靶向趨化因子/趨化因子受體進(jìn)而提高胰腺癌免疫治療效果的策略提供了進(jìn)一步的證據(jù)。

在近幾年的嘗試中，胰腺癌單藥靶向和免疫治療的效果已有定論，因此，大量的研究將目光聚焦在如何通過(guò)聯(lián)合治療策略，或是提高T細(xì)胞浸潤(rùn)，或是采用免疫雙靶抑制，或是增強(qiáng)抗原暴露或遞呈效率等以提高胰腺癌免疫治療效果。

總體而言，腫瘤精準(zhǔn)診治時(shí)代，胰腺癌領(lǐng)域研究起步晚、發(fā)展慢，當(dāng)前突破的幾個(gè)罕見(jiàn)突變多是籃式研究在胰腺癌中的“意外之喜”；針對(duì)胰腺癌分子特征和人群篩選的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”依然刻不容緩。