田一禾，張 爽

(1.吉林醫(yī)藥學(xué)院2017級康復(fù)治療學(xué)本科班，吉林 吉林 132013；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 吉林 132013)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指在腹壓升高時，非自主的尿液自尿道外口滲漏的現(xiàn)象。Parden[1]等研究發(fā)現(xiàn)，SUI可能影響35%的普通女性。女性SUI的主要危險因素包括年齡、遺傳因素、盆底脫垂及生育等。SUI的病理生理機制包括：①膀胱頸及近端尿道下移；②尿道粘膜的封閉功能減退；③分娩后尿道括約肌麻痹；④尿道括約肌纖維化；⑤支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。SUI患者不同程度的漏尿，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致心理問題，進而影響整個家庭的和諧，對社會也會造成不良影響。SUI現(xiàn)已逐漸成為一個社會學(xué)或衛(wèi)生學(xué)問題。

壓力性尿失禁的分度包括主觀分度和客觀分度。主觀分度:①輕度尿失禁，在咳嗽和打噴嚏時發(fā)生，每周至少2次； ②中度尿失禁,在走路快等日?；顒訒r發(fā)生;③重度尿失禁，在站立位時即發(fā)生?？陀^分度以1 h尿墊試驗為依據(jù):①輕度尿失禁,2 g≤1 h尿墊試驗<5 g；②中度尿失禁：5 g≤1 h尿墊試驗<10 g；③重度尿失禁：10 g≤1 h尿墊試驗<50 g；④極重度尿失禁：1小時尿墊試驗≥50 g。

臨床上針對壓力性尿失禁的治療方式主要分為保守治療和手術(shù)治療兩種。國際尿失禁咨詢委員會和英國國家衛(wèi)生和臨床治療優(yōu)選研究所建議對尿失禁患者首先應(yīng)進行非手術(shù)治療(保守治療)。我國對于輕中度SUI，一般采取保守治療，程度加重考慮手術(shù)治療。SUI的保守治療方案包括盆底肌訓(xùn)練、生物反饋治療、脈沖電磁刺激、激光治療、再生醫(yī)學(xué)和細胞治療、注射治療、藥物治療等。本文將針對壓力性尿失禁保守治療的最新研究進展進行論述。

1 盆底物理治療

1.1 Kegel訓(xùn)練

盆底功能鍛煉(pelvic floor muscle training， PFMT)多指Kegel訓(xùn)練[2]。PFMT是保守治療SUI的主要方法之一，通過患者主動、有節(jié)律地進行肛門收縮、提肛動作等，可有效恢復(fù)松弛的盆底肌，達到預(yù)防和改善女性尿失禁和生殖器官脫垂的目的。PFMT是臨床上最常用的保守治療方式。

1.2 盆底生物反饋治療

生物反饋治療，是一種利用生物電反饋機制，通過改變電流強度與刺激頻率，借助反饋信號，最終達到恢復(fù)盆底功能的目的。目前我國對于盆底康復(fù)的保守治療多用此種方法，能夠幫助患者提升會陰部位肌力水平，促使肌肉代償增生，增強尿道神經(jīng)反應(yīng)，改善尿動力學(xué)指標，從而提升患者尿道控制能力。

2 脈沖電磁治療

脈沖電磁治療(pulsed magnetic stimulation,PMS)可有效改善并恢復(fù)SUI患者的臨床癥狀、尿動力學(xué)參數(shù)、生活質(zhì)量等。針對PMS的治療接受度，Lim等[3]的研究顯示31～78歲的患者96%的耐受性好，且無不良反應(yīng)。日本[4]、美國[5]在內(nèi)的其他針對電磁治療的相關(guān)研究中也表明該治療方式的安全性。因此基本可以認為脈沖電磁治療是一項安全有效、耐受性好、治療依從性高的保守治療方式之一。

3 激光治療

激光治療主要有鉺激光和點陣CO2激光兩種。其利用激光的能量觸發(fā)尿道括約肌周圍膠原蛋白重建，尿道成纖維細胞產(chǎn)生增殖，最終加強盆底結(jié)構(gòu)的支持，改善排尿癥狀。激光治療的優(yōu)勢在于：平均治療時間短(20～30 min)、過程無痛、結(jié)束后可以及時進行日?；顒?、毋需麻醉等。

3.1 鉺激光

陰道鉺激光是基于減少陰道壁松弛并引起陰道粘膜和深層組織的機械拉動，激活新膠原形成，進而為膀胱提供更有效的支持。經(jīng)尿道鉺激光刺激可改善輕中度女性SUI患者的UI嚴重指數(shù)(incontinence severity index,ISI)和國際尿失禁模塊調(diào)查問卷[6](International Consultation Incontinence Questionnaire,ICIQ)的評估結(jié)果。

3.2 點陣CO2激光

點陣CO2激光治療SUI的原理和鉺激光類似，通過激光傳導(dǎo)，引起深層粘膜下陰道組織纖維收縮而不被破壞，同時刺激膠原新生，修復(fù)盆底支持組織。點陣CO2激光還可改善絕經(jīng)后輕度SUI患者的癥狀和生活質(zhì)量，相對鉺激光的作用層次及能量供應(yīng)上更優(yōu)化，但目前尚無將兩者比較的證據(jù)。

4 再生醫(yī)學(xué)和細胞治療

目前，再生醫(yī)學(xué)治療SUI的臨床應(yīng)用主要包括：肌源性干細胞、脂肪來源性干細胞、骨髓間充質(zhì)基質(zhì)細胞、羊水干細胞、人類臍帶血單核干細胞等成體干細胞。這些干細胞的主要功能體現(xiàn)在其具有高度增殖、多項分化潛能和自我更新能力。

4.1 肌源性干細胞

肌源性干細胞(muscle-derived stem cells,MDSCs)可以分化為骨骼肌細胞、骨細胞、軟骨細胞和造血細胞。Kwon[7]和Hoshi等[8]經(jīng)研究后認為，MDSCs通過恢復(fù)尿道括約肌的收縮功能、激活損傷的盆腔神經(jīng)與肌肉的連接再生、血管重建等以助于提高盆底功能。

4.2 脂肪來源性干細胞

脂肪來源性干細胞(adipose-derived stem cells,ADSCs)因其來源途徑豐富、創(chuàng)傷性小，目前被認為是臨床應(yīng)用中最理想的干細胞，可以分化為脂肪細胞、骨細胞、軟骨細胞、肌細胞和神經(jīng)細胞。ADSCs的臨床療效主要根據(jù)研究中不同的細胞量、注射部位、注射頻率等會產(chǎn)生不同的研究結(jié)果。Pokrywczynska等[9]通過320名SUI患者的臨床研究結(jié)果，指出ADSCs治療SUI后12個月內(nèi)的隨訪中，平均治愈率為(41±30.7)%。

4.3 骨髓間充質(zhì)基質(zhì)細胞

骨髓含有的干細胞分為造血干細胞和多能骨髓基質(zhì)細胞兩種，分別可分化為所有血細胞類型和成骨細胞、軟骨細胞及脂肪細胞。目前由于提取骨髓間充質(zhì)基質(zhì)細胞的創(chuàng)傷性較大，以至對其的研究較少。

4.4 羊水干細胞

羊水干細胞(amniotic fluid stem cells,AFSCs)指羊水混合物中包含的各種類型胎兒的體內(nèi)細胞，從遺傳學(xué)角度來講會更穩(wěn)定。Chun等[10]于2012年首次報道了AFSCs在SUI治療中的應(yīng)用。由于AFSCs是同種異體等原因，AFSCs的應(yīng)用較少，且在倫理道德方面尚未達成一致意見。

4.5 人臍帶血單核干細胞

人臍帶血單核干細胞分離自臍帶血，是具有可再生能力的干細胞。研究發(fā)現(xiàn)其作用主要體現(xiàn)在可修復(fù)損傷的尿道括約肌和周圍神經(jīng)，并提高尿控功能。

干細胞治療在女性SUI的臨床應(yīng)用中還處于探索階段，主要機制是修復(fù)損傷的尿道括約肌的收縮功能或激活盆底周圍神經(jīng)活性以達到自愈的目的。從目前來看，SUI干細胞治療展現(xiàn)出良好的發(fā)展?jié)摿?，但在目前的臨床治療上還未廣泛推廣，成功經(jīng)驗主要來自于動物實驗階段，有待于進一步關(guān)注其臨床實踐進展。

5 藥物治療

臨床上還可選擇藥物治療SUI，近年來的研究熱點主要包括三種：α受體腎上腺素激動劑、雌激素類藥物及新型藥物度洛西汀(Duloxetine)。

5.1 α受體腎上腺素激動劑

腎上腺素α受體廣泛存在膀胱頸和尿道近段，其可通過促進釋放神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿而增加尿道括約肌的收縮力以提高尿控能力。常用藥物鹽酸米多君等。朱蘭等[11]提出盆底肌肉鍛煉與口服α腎上腺素受體激動劑均為SUI的有效治療方法。

5.2 雌激素類藥物

雌激素類藥物治療原理在于運用雌激素以增加尿道下靜脈叢血供，改善膀胱尿道旁結(jié)締組織的功能等。雌激素類藥物的使用易使絕經(jīng)后的婦女形成血栓。Capobianco等[12]報道稱可選用陰道乳酸桿菌和雌三醇聯(lián)合PFMT以改善SUI癥狀并減少泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生，他們認為可將此療法作為絕經(jīng)期SUI患者的一線治療方法。長期全身替代性應(yīng)用可能導(dǎo)致乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險[13]，因此應(yīng)謹慎使用。

5.3 度洛西汀

度洛西汀是一種去甲狀腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑，通過刺激骶髓中的運動神經(jīng)元以促進尿道括約肌收縮。Bump等[14]研究發(fā)現(xiàn)SUI患者至少一年使用度洛西汀持續(xù)治療，57.4%～71.5%的患者癥狀可得到明顯改善。度洛西汀因其治療SUI的安全及有效性高，目前已被美國食品和藥物管理局批準用于SUI的臨床治療[15]。此外，度洛西汀還主要適合合并抑郁癥的患者[16]。

6 其他治療

對于治療SUI患者，還可應(yīng)用凝膠注射療法、中醫(yī)治療、個體化行為干預(yù)和治療便秘等慢性腹壓增高的疾病等。

6.1 凝膠注射療法

凝膠注射療法是有針對性地應(yīng)用不同種生物凝膠，在尿道旁括約肌下注入以增加黏膜厚度，從而達到縮小尿道內(nèi)口，延長功能性尿道長度等作用，可有效控制患者排尿。但凝膠注射療法同其他SUI保守治療方法相比，副作用表現(xiàn)為術(shù)后可能發(fā)生尿道感染、注射部位疼痛及排尿功能障礙[17]。

6.2 中醫(yī)治療

目前臨床常見的中醫(yī)治療方法包括：針灸、艾灸、中藥、推拿等，對SUI的治療效果也存在絕對優(yōu)勢。陳艷明等[18]對160例SUI患者進行試驗研究發(fā)現(xiàn)在盆底肌鍛煉基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸調(diào)理在臨床療效顯著。中藥治療的原則以補中益氣、補腎溫陽為主。對此，華彬[20]提出的補中益氣湯聯(lián)合盆底康復(fù)治療儀在產(chǎn)婦盆底肌功能康復(fù)中的應(yīng)用效果較其他中醫(yī)治療方法相對安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟、易操作等，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀。

綜上所述，SUI發(fā)病率高，患者不同程度的漏尿，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致心理問題。保守治療是國際尿失禁委員會推薦的首選治療方法。其中，盆底物理治療是有效方案；激光治療、中醫(yī)治療的前景較好；再生醫(yī)學(xué)和細胞治療有待進一步研究。

臨床治療SUI的關(guān)鍵在于重建盆底功能，增強盆底肌強度和耐力，從而加強尿道控制能力。同時，對于SUI患者應(yīng)訓(xùn)練其提高鍛煉自我效能感，改善尿動力學(xué)指標。目前可供臨床工作者使用的壓力性尿失禁保守治療方式有很多，可根據(jù)患者進行個體化選擇，未來對于SUI的治療將會更加高效。