梁峰，胡大一，方全，沈珠軍

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┛煞譃榧毙怨诿}綜合征（ACS）和慢性冠脈綜合征（CCS）。2019年歐洲心臟病協(xié)會(huì)CCS指南中[1]，臨床明確或可疑CCS常見(jiàn)的六種類型為：①穩(wěn)定型心絞痛癥狀和（或）氣短的可疑冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）患者；②新發(fā)心力衰竭或左室功能障礙的可疑CAD患者；③ACS后＜1年癥狀穩(wěn)定或近期冠狀動(dòng)脈血管重建的無(wú)癥狀和有癥狀患者；④最初診斷或血管重建后＞1年無(wú)癥狀和有癥狀患者；⑤疑似血管痙攣或微血管病變的心絞痛患者；⑥篩選時(shí)檢出CAD的無(wú)癥狀患者。CCS治療目標(biāo)是控制風(fēng)險(xiǎn)因素、減輕癥狀及改善預(yù)后。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)策略對(duì)患者提供個(gè)體化和適當(dāng)支持，最大程度獲益。

1 穩(wěn)定型心絞痛和（或）氣短癥狀的疑似冠心病患者

1.1 基本檢查、診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心絞痛和疑似阻塞性冠狀動(dòng)脈病變患者的最初診斷管理總體策略包括6個(gè)步驟：

第一步：癥狀和體征：詳細(xì)的病史采集是心絞痛診斷的基石，包括任何臨床表現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)因素。疑似冠心病的患者僅10%～15%發(fā)生典型心絞痛。冠心病疑似患者體格檢查對(duì)評(píng)價(jià)貧血、高血壓、瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、或心律失常非常重要，同樣推薦計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）及尋求非冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù)，伴發(fā)病的臨床表現(xiàn)如甲狀腺疾病、腎臟病或糖尿病。鑒別穩(wěn)定與不穩(wěn)定型心絞痛，獲取診斷和預(yù)后信息。

第二步：評(píng)價(jià)伴發(fā)病和引起癥狀的其他原因：考慮檢查前，需評(píng)價(jià)患者的整體健康狀況、伴發(fā)病及生活質(zhì)量。如非血管重建治療為選擇，進(jìn)一步的檢查可能降到臨床適應(yīng)最低程度，以及應(yīng)啟動(dòng)合適治療，包括即使診斷未完全明確也進(jìn)行試驗(yàn)性抗心絞痛藥物治療。如需明確診斷，無(wú)創(chuàng)性功能影像學(xué)檢查心肌缺血可能是選擇。非心絞痛患者也應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)控制風(fēng)險(xiǎn)因素。

第三步：基本檢查：疑似冠心病患者的基本（首要）檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查、靜息超聲心動(dòng)圖及X線胸片檢查。

第四步：評(píng)價(jià)冠心病檢查前概率和臨床可能性：診斷阻塞性CAD檢查的準(zhǔn)確性，取決于人群該疾病的患病率，即特定患者實(shí)際患CAD的可能性。阻塞性CAD的可能性受人群疾病患病率及患者個(gè)體臨床特征的影響。使用簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)模式，依據(jù)年齡、性別及癥狀特征估測(cè)阻塞性CAD的檢查前概率（PTP）詳見(jiàn)原指南[2]。PTP＞15%的患者最適合無(wú)創(chuàng)性檢查；PTP 5%～15%患者，結(jié)合可改善預(yù)測(cè)性能的因素評(píng)價(jià)CAD整體可能性后，可考慮進(jìn)行診斷性檢查，但假陽(yáng)性可能高。薈萃資料顯示，57%的患者歸類為PTP＜15%。PTP＜15%的患者預(yù)后良好，每年心血管死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)＜1%。因此對(duì)PTP＜15%患者推遲常規(guī)檢查是安全的。當(dāng)CAD臨床可能性極低者（≤5%），只有具有強(qiáng)適應(yīng)證才進(jìn)行檢查，應(yīng)排除引起胸痛的其他因素，以及基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（如SCOER評(píng)分系統(tǒng)）進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)因素控制。

結(jié)合心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)因素、靜息心電圖或冠狀動(dòng)脈鈣化的臨床模式，較單純基于年齡、性別和癥狀的模式可改善阻塞性CAD患者的預(yù)測(cè)性能。CVD的風(fēng)險(xiǎn)因素增加阻塞性CAD的可能性（如CVD家族史、血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙和其他生活因素），可用作PTP估測(cè)的增強(qiáng)因素。心電圖的Q波、ST段或T波變化，提示心肌缺血的左室功能障礙，運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)及冠狀動(dòng)脈CT顯示冠狀動(dòng)脈鈣化，可改善阻塞性冠心病PTP的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。尤其冠狀動(dòng)脈無(wú)鈣化（Agatston計(jì)分0分）則阻塞性CAD具有極低患病率（＜5%），同時(shí)死亡和非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)低（每年風(fēng)險(xiǎn)＜1%）。應(yīng)注意的是，冠狀動(dòng)脈鈣化的影像學(xué)檢查不能排除非鈣化性粥樣硬化病變導(dǎo)致的狹窄，應(yīng)考慮將這些因素與基于年齡、性別和癥狀特性的PTP結(jié)合，確定阻塞性CAD的總體臨床可能性，尤其對(duì)基于年齡、性別和癥狀特性PTP為5%～15%的患者，進(jìn)一步準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CAD的可能性非常重要。

第五步：選擇合適的檢查：對(duì)因伴發(fā)病和整體生活質(zhì)量原因而血管重建無(wú)效的患者，需要明確臨床診斷及單純使用藥物治療。當(dāng)進(jìn)行合理檢查時(shí)，準(zhǔn)確診斷和治療的臨床益處必需大于預(yù)計(jì)檢查本身導(dǎo)致的損害。

無(wú)創(chuàng)性功能學(xué)檢查通過(guò)心電圖變化，負(fù)荷心臟磁共振（CMR）、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常，負(fù)荷單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、心肌聲學(xué)造影或CMR造影顯示灌注異常以檢出心肌缺血，診斷阻塞性CAD。心肌缺血可通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物誘發(fā)。無(wú)創(chuàng)性功能學(xué)檢查對(duì)檢出功能學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈狹窄具有高的準(zhǔn)確性。

冠狀動(dòng)脈CTA或有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影（ICA）顯示的狹窄病變，推薦無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)性功能學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估功能學(xué)意義，除非ICA顯示重度狹窄（管腔直徑狹窄＞90%）。冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果有或無(wú)非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可提供預(yù)后信息，用于指導(dǎo)預(yù)防治療。SCOT-HEART試驗(yàn)顯示，除常規(guī)檢查（包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）外，聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CTA的患者心血管死亡和非致命性心肌梗死發(fā)生率顯著低（5年隨訪為2.3% vs 3.9%）。其他隨機(jī)前瞻性臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)疑似CAD的患者冠狀動(dòng)脈CTA與功能影像學(xué)檢查診斷的臨床預(yù)后相似。彌漫性CAD的患者，對(duì)臨床決策制定和確定血管重建的靶病變，冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)合基于CT的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）不劣于ICA聯(lián)合FFR測(cè)定。

與影像學(xué)檢查相比，運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確性差，對(duì)診斷或排除阻塞性CAD效力有限。2019年歐洲指南推薦，對(duì)阻塞性CAD的診斷使用影像學(xué)檢查為最初的方法，如影像學(xué)檢查不能進(jìn)行，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可考慮為診斷阻塞性CAD的替代檢查手段，但應(yīng)謹(jǐn)記假陰性和假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供心電圖變化外其他有用的臨床信息及預(yù)后信息。

2019年歐洲指南推薦[1]：對(duì)單純臨床評(píng)價(jià)不能排除阻塞性CAD的有癥狀患者，影像學(xué)檢查心肌缺血（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷CMR、SPECT、或PET）或冠狀動(dòng)脈CTA為診斷CAD的初始檢查（ⅠB）。依據(jù)CAD臨床可能性，影響檢查結(jié)果的患者特征（能否運(yùn)動(dòng)、高質(zhì)量影像可能、預(yù)計(jì)輻射暴露、以及風(fēng)險(xiǎn)和禁忌癥），當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及檢查的可及性，推薦初始選擇無(wú)創(chuàng)性診斷檢查（ⅠC）。CAD臨床可能性高、可能需再血管化治療、基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、檢查方便性、需要評(píng)價(jià)心肌存活時(shí)，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)性檢查心肌缺血。無(wú)血管重建適應(yīng)證則行藥物治療，即抗心絞痛藥物和（或）風(fēng)險(xiǎn)因素控制。如其他無(wú)創(chuàng)性檢查不確定或不能診斷，考慮行冠狀動(dòng)脈CTA作為ICA的替代（ⅡaC）。如冠狀動(dòng)脈CTA顯示CAD的功能意義不確定或不能診斷，推薦功能影像學(xué)檢查心肌缺血（ⅠB）。無(wú)創(chuàng)性檢查不能明確診斷的患者，考慮ICA并同時(shí)行有創(chuàng)性功能學(xué)評(píng)價(jià)，以明確診斷（ⅡaB）。

CAD臨床高度可能、藥物難治性癥狀嚴(yán)重、低運(yùn)動(dòng)量發(fā)生典型心絞痛以及臨床評(píng)價(jià)（包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）提示高危事件風(fēng)險(xiǎn)的患者、左室功能障礙提示合并冠心病，優(yōu)先考慮ICA，作為診斷CAD的替代檢查。同時(shí)有創(chuàng)性功能學(xué)檢查必須可供使用，由于血管重建治療前需要評(píng)價(jià)狹窄病變功能意義，除非狹窄極其嚴(yán)重（管腔直徑狹窄＞90%）（ⅠB）。血管重建的適應(yīng)證應(yīng)依據(jù)合適的有創(chuàng)性檢查證實(shí)狹窄病變具有血流動(dòng)力學(xué)意義，即瞬時(shí)無(wú)波比（iwFR）或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）檢查。目前基于血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）的功能學(xué)檢查仍在不斷開(kāi)發(fā)，但指南還未推薦用于血管重建決策的制定[3]。無(wú)血管重建適應(yīng)證則行藥物治療，即抗心絞痛藥物和（或）風(fēng)險(xiǎn)因素控制。ICA無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈病變，但癥狀進(jìn)行性發(fā)作考慮無(wú)創(chuàng)性檢查評(píng)價(jià)心肌缺血，考慮診斷微血管性心絞痛。

第六步：事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)：對(duì)CAD疑似患者或新診斷患者風(fēng)險(xiǎn)分層可確定事件高危患者，這些患者血管重建不僅改善癥狀且預(yù)后獲益。風(fēng)險(xiǎn)分層通常基于CAD診斷檢查的評(píng)價(jià)。

CCS確診的患者，使用每年心臟性死亡率定義事件風(fēng)險(xiǎn)。有癥狀患者，每年心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)≥3%為高風(fēng)險(xiǎn)，1%～2.9%為中危，0～0.9%為低危。事件高風(fēng)險(xiǎn)定義是依據(jù)有癥狀患者或明確診斷CCS患者的診斷性檢查結(jié)果確定。CCS患者不同檢查方法高事件風(fēng)險(xiǎn)的定義：心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：依據(jù)Duke平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)積分心血管死亡率每年＞3%。SPECT或PET灌注顯像：左室心肌缺血面積≥10%。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖誘發(fā)的低運(yùn)動(dòng)或無(wú)運(yùn)動(dòng)室壁節(jié)段≥3/16 。CMR負(fù)荷誘發(fā)灌注缺損≥2/16，或CMR多巴酚丁胺誘發(fā)的功能障礙節(jié)段≥3。冠狀動(dòng)脈CTA或有創(chuàng)性ICA：合并冠狀動(dòng)脈近段狹窄的三支病變，左主干病變，或前降支近段病變。有創(chuàng)性功能學(xué)檢查：FFR≤0.8， iwFR≤0.89。典型心絞痛合并CAD引起左室功能障礙的患者，處于心臟死亡高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。所有無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果正常提示事件低風(fēng)險(xiǎn)。

2019年歐洲指南推薦：推薦依據(jù)臨床評(píng)價(jià)和最初用于診斷CAD的檢查結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層（ⅠB）。所有疑似CAD的患者推薦靜息超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室功能（ⅠC）。對(duì)疑似或新診斷CAD的患者，如醫(yī)院可行檢查，首選負(fù)荷影像學(xué)檢查或冠狀動(dòng)脈CTA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層；或如能進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)及心電圖能夠明確判別缺血性變化，則心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可作為替代選擇進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層（ⅠB）。有癥狀臨床高危的患者，推薦ICA結(jié)合有創(chuàng)性生理學(xué)指導(dǎo)（FFR）進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，尤其藥物治療后癥狀改善不明顯或考慮血管重建治療改善預(yù)后（ⅠA）。服用藥物的無(wú)癥狀或癥狀輕微患者，如無(wú)創(chuàng)性檢查提示事件風(fēng)險(xiǎn)高危同時(shí)考慮血管重建治療改善預(yù)后，推薦行ICA和有創(chuàng)性生理學(xué)指導(dǎo)（FFR或iwFR）（ⅠA）。無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果不明確或沖突的患者，應(yīng)考慮ICA聯(lián)合有創(chuàng)性生理學(xué)指導(dǎo)（FFR）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層（ⅡaB）。對(duì)無(wú)癥狀或癥狀極少的患者，冠狀動(dòng)脈CTA檢查用于事件的風(fēng)險(xiǎn)分層，如建議繼續(xù)行ICA檢查前應(yīng)完善負(fù)荷影像學(xué)檢查（ⅡaB）。當(dāng)LVEF＞35%時(shí)，超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室整體縱向應(yīng)變提供較LVEF更多預(yù)后信息，可考慮進(jìn)行檢查（ⅡbB）。左主干中度狹窄的患者，可考慮血管內(nèi)超聲檢查進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層（ⅡbB）。

SCORE定義無(wú)癥狀不合并糖尿病的表面健康個(gè)體10年心血管死亡，與有癥狀CCS患者事件風(fēng)險(xiǎn)定義不同，主要用于指導(dǎo)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素控制和預(yù)防。無(wú)癥狀不合并糖尿病的個(gè)體，SCORE積分系統(tǒng)評(píng)估，10年心血管死亡率10%～40%為極高危，5%～＜10%為高危， 1%～＜5%為中危， ＜1%為低危。2021年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南推薦，對(duì)年齡＜70歲，無(wú)ASCVD、DM、CKD、遺傳性（或罕見(jiàn)性）血脂異?；蜓獕寒惓５膫€(gè)體，推薦使用SCORE2評(píng)估10年致命性和非致命性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；而無(wú)上述異常年齡≥70歲個(gè)體推薦使用SCORE2-OP評(píng)估10年致命性和非致命性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。小于50歲個(gè)體SCORE2為2.5%～＜7.5%，50～69歲個(gè)體SCORE2為5%～＜10%，≥70歲個(gè)體SCORE2-OP為7.5%～＜15%定義為高危狀態(tài)；小于50歲個(gè)體SCORE2≥7.5%，50～69歲個(gè)體SCORE2≥10%，≥70歲個(gè)體SCORE2-OP≥15%定義為極高危狀態(tài)。

1.2 生活方式改變管理任何治療措施均不能替代保持健康的生活方式，推薦多學(xué)科參與（ⅠA）。

1.3 藥物治療CCS患者藥物治療的目的是控制風(fēng)險(xiǎn)因素，減輕癥狀和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血，以及預(yù)防心血管事件。需立即緩解心絞痛癥狀或預(yù)防某種情況可能誘發(fā)的癥狀，常采用硝酸甘油速效制劑緩解，長(zhǎng)期改善癥狀需個(gè)體化綜合治療。心血管事件預(yù)防重點(diǎn)是CAD相關(guān)的心肌梗死和死亡，以及重點(diǎn)降低急性血栓事件和心功能障礙的發(fā)生率。

1.3.1 抗缺血藥物CCS患者無(wú)最佳治療的統(tǒng)一定義：藥物治療須適合于患者的特征和意愿。初始治療為一或二種抗心絞痛藥物，加用CVD二級(jí)預(yù)防藥物。抗心絞痛藥物的最初選擇依據(jù)個(gè)體情況和伴發(fā)病相關(guān)的預(yù)期耐受性，聯(lián)合治療藥物的相互作用等。

盡管無(wú)一種藥物策略與初始其他抗缺血藥物策略比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑被推薦為一線選擇。薈萃分析顯示，71種治療比較支持最初β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑聯(lián)合治療；支持多種二線抗缺血性藥物聯(lián)合β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑作為一線治療可能有益，如長(zhǎng)效硝酸酯類、雷諾嗪、曲美他嗪以及改善程度較小的伊伐布雷定；但尼可地爾沒(méi)有資料證實(shí)。薈萃隨機(jī)對(duì)照研究的終點(diǎn)是硝酸鹽用量、心絞痛頻率、心絞痛或ST段壓低的持續(xù)時(shí)間及總運(yùn)動(dòng)時(shí)間。無(wú)論何種初始策略，對(duì)初始抗心絞痛治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)應(yīng)在治療2～4周后評(píng)價(jià)。

2019年指南推薦[1]，當(dāng)最初β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑治療禁忌、不能耐受、或不能充分控制心絞痛癥狀時(shí)，應(yīng)考慮長(zhǎng)效硝酸酯類作為二線治療選擇（ⅡaB）。對(duì)β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、長(zhǎng)效硝酸酯類不耐受、禁忌或不能充分控制癥狀的患者，應(yīng)考慮尼可地爾、雷諾嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作為二線治療，降低心絞痛發(fā)作頻率以及改善運(yùn)動(dòng)耐量（ⅡaB）。部分患者，依據(jù)心率、血壓和耐受性，可考慮β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑聯(lián)合二線藥物（如雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定或曲美他嗪）作為一線治療（ⅡbB）。低血壓和心率慢的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)查藥物耐受性，基線心率和血壓低的患者可考慮雷諾嗪或曲美他嗪作為一線治療。

1.3.2 抗栓藥物治療血小板活化和聚集是癥狀性冠狀動(dòng)脈血栓形成的驅(qū)動(dòng)因素。2019年歐洲CCS指南推薦：既往心肌梗死或血管重建的患者推薦阿司匹林75～100 mg/d（ⅠA）。既往無(wú)心肌梗死或血管重建史，但影像學(xué)檢查有明確CAD證據(jù)的患者，可考慮阿司匹林75～100 mg/d（ⅡbC）。阿司匹林不耐受的患者推薦氯吡格雷75 mg/d替代阿司匹林（ⅠB）。CAPRIE試驗(yàn)顯示，對(duì)既往心肌梗死、卒中或周圍動(dòng)脈疾病患者心血管事件的預(yù)防，氯吡格雷較阿司匹林整體輕度有益，安全性相似；亞組分析顯示氯吡格雷對(duì)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）患者獲益更大。對(duì)PAD患者氯吡格雷療效等同于替格瑞洛。有癥狀或無(wú)癥狀患者，合并PAD、缺血性卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作，可考慮氯吡格雷75 mg/d優(yōu)于阿司匹林（ⅡbB）。對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）使用阿司匹林治療的ACS患者，普拉格雷較氯吡格雷具有更強(qiáng)療效，但對(duì)保守藥物治療的ACS療效無(wú)差異。對(duì)行PCI的ACS患者，普拉格雷較氯吡格雷導(dǎo)致更多的非致命性和致命性出血事件，既往缺血性卒中的患者明顯有害，以及年齡＞75歲和體重＜60 kg的患者缺乏明顯益處。既往PCI患者，替格瑞洛單藥具有和阿司匹林單藥相似的療效和安全性。無(wú)論血管重建如何，對(duì)阿司匹林治療的ACS患者，替格瑞洛較氯吡格雷更有效減少缺血事件，代價(jià)是更多的非致命性出血。中國(guó)專家共識(shí)建議，出血高?；颊撸缃趧?chuàng)傷/手術(shù)、凝血功能障礙、活動(dòng)性或近期胃腸道出血、有活動(dòng)性病理性出血、顱內(nèi)出血病史或中-重度肝損害的患者禁用替格瑞洛。

CCS患者，具有缺血事件高危風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮阿司匹林基礎(chǔ)上加用第二種抗栓藥物作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療（ⅡaA）。合并至少一項(xiàng)中度缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增加因素，無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮阿司匹林基礎(chǔ)上加用第二種抗栓藥物作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療（ⅡbA）。缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)為：彌漫多支冠狀動(dòng)脈病變合并至少一項(xiàng)下列因素如需藥物治療的糖尿病、復(fù)發(fā)性心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病或慢性腎臟病eGFR（估算腎小球?yàn)V過(guò)率）為15～59 ml/min·1.73 m2。中度缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增加因素為合并至少下列一項(xiàng)因素：多支或彌漫冠狀動(dòng)脈病變，需藥物治療的糖尿病，復(fù)發(fā)性心肌梗死，周圍動(dòng)脈疾病，心力衰竭或慢性腎病eGFR15～59 ml/min·1.73 m2。出血高風(fēng)險(xiǎn)為：腦出血或缺血性卒中史，其他顱內(nèi)疾病史，近期胃腸出血史或可能由于胃腸出血導(dǎo)致貧血，其他胃腸疾病導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，肝功能衰竭，出血素質(zhì)或凝血功能障礙疾病，極高齡或虛弱，腎功能衰竭需透析或eGFR＜15 ml/min·1.73 m2。第二種抗栓藥物包括：氯吡格雷75 mg/d；或替格瑞洛60 mg 2/d，適應(yīng)于心肌梗死后能夠耐受雙聯(lián)抗血小板治療1年的患者；普拉格雷10 mg/d，如體重＜60 kg或年齡＞75歲則5 mg/d，適應(yīng)于PCI后能夠耐受雙聯(lián)抗血小板治療1年的患者，但年齡＞75歲應(yīng)慎用；利伐沙班2.5 mg 2/d，適應(yīng)于心肌梗死后＞1年或多支血管病變的患者，但肌酐清除率15～29 ml/min患者應(yīng)慎用。

CCS患者支架術(shù)后抗栓治療推薦：無(wú)論支架類型如何，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后阿司匹林治療基礎(chǔ)上，推薦氯吡格雷負(fù)荷劑量后（如負(fù)荷劑量600 mg或持續(xù)治療＞5 d），75 mg/d持續(xù)6個(gè)月，除非發(fā)生致命性出血或具有致命性出血風(fēng)險(xiǎn)則適宜1～3個(gè)月較短的持續(xù)時(shí)間（ⅠA）。致命性出血風(fēng)險(xiǎn)較高的支架術(shù)后患者，應(yīng)考慮氯吡格雷合適負(fù)荷量（如負(fù)荷劑量600 mg或持續(xù)治療＞5 d）后75 mg/d持續(xù)3個(gè)月（ⅡaA）。致命性出血風(fēng)險(xiǎn)極高危的支架術(shù)后患者，可考慮氯吡格雷負(fù)荷量（負(fù)荷劑量600 mg或持續(xù)治療＞5 d）后75 mg/d持續(xù)1個(gè)月（ⅡbC）。擇期支架術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)特別高的情況，如支架釋放次全、導(dǎo)致支架血栓高風(fēng)險(xiǎn)的其他手術(shù)特征、復(fù)雜左主干支架、多支血管支架，或由于阿司匹林不耐受而不能使用雙聯(lián)抗血小板治療，可考慮普拉格雷或替格瑞洛，至少作為初始抗栓治療（ⅡbC）。2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠脈血運(yùn)重建指南推薦，部分穩(wěn)定型缺血性心臟病患者，經(jīng)皮血管重建后使用1～3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療后，評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，停用阿司匹林，安全地使用P2Y12抑制劑單聯(lián)抗血小板治療，可降低出血事件風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 CCS合并房顫患者的抗凝治療藥物當(dāng)房顫患者啟動(dòng)口服抗凝治療，適合非維生素K口服抗凝劑時(shí)[如阿哌沙班、達(dá)比加群酯、艾多沙班或利伐沙班；在慢性腎臟病、體重＜60 kg、年齡＞75～80歲患者，依據(jù)每種藥物的特性和(或)藥物相互作用減量或禁忌]，推薦一種新型口服抗凝藥（NOAC）物優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）（ⅠA）。CCS合并房顫患者，CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分，女性≥3分，推薦長(zhǎng)期口服抗凝治療，即NOAC或VKA抗凝目標(biāo)值范圍內(nèi)的時(shí)間百分比＞70%（ⅠA）。CCS合并房顫患者，CHA2DS2-VASc 評(píng)分男性≥1分，女性≥2分，應(yīng)考慮長(zhǎng)期口服抗凝治療，即NOAC或 VKA抗凝目標(biāo)值范圍內(nèi)的時(shí)間百分比＞70%（ⅡaB）。房顫患者PCI后6～12個(gè)月，推薦OAC單藥治療。房顫患者，既往心肌梗死史及處于再發(fā)缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，但不合并出血高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，除長(zhǎng)期抗凝治療外，可考慮聯(lián)用阿司匹林75～100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d（ⅡbB）。

1.3.4 房顫或具有其他抗凝適應(yīng)證患者PCI后抗凝藥物和抗血小板的聯(lián)合治療圍術(shù)期治療，如適宜則推薦避免中斷VKA；但擇期PCI前，依據(jù)腎功能和具體NOAC治療方案，推薦中斷NOAC治療12～48 h。推薦阿司匹林75～100 mg/d，推薦氯吡格雷優(yōu)于普拉格雷或替格瑞洛。過(guò)去多項(xiàng)臨床試驗(yàn)檢驗(yàn)了房顫患者PCI后不同抗栓治療方案的療效和安全性[4,5]。AUGUSTUS試驗(yàn)顯示[6]，對(duì)于近期發(fā)生ACS或接受PCI的房顫患者，阿哌沙班+P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療方案與華法林+雙聯(lián)抗血小板的三聯(lián)治療方案相比，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，缺血事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。因此如血栓風(fēng)險(xiǎn)的憂慮超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦口服抗凝劑、阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)治療持續(xù)≥1個(gè)月，覆蓋支架血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估大于出血風(fēng)險(xiǎn)這一段時(shí)期。

2019年歐洲指南關(guān)于房顫或具有其他口服抗凝適應(yīng)證患者PCI后的抗栓治療推薦：進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入的患者，推薦圍手術(shù)期使用阿司匹林和氯吡格雷（ⅠC）。適宜NOAC治療的患者，推薦一種NOAC聯(lián)合抗血小板治療優(yōu)于VKA（如阿哌沙班5 mg 2/d、達(dá)比加群酯150 mg 2/d、艾多沙班60 mg/d、利伐沙班20 mg/d）（ⅠA）。利伐沙班聯(lián)合單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板治療期間，如出血風(fēng)險(xiǎn)的憂慮高于支架血栓或缺血性卒中（CHA2DS2-VASc評(píng)分）的憂慮，考慮利伐沙班減量為15 mg/d優(yōu)于利伐沙班20 mg/d（ⅡaB）。支架血栓風(fēng)險(xiǎn)包括：支架血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及支架血栓發(fā)生后死亡的風(fēng)險(xiǎn)，與冠狀動(dòng)脈解剖、手術(shù)和臨床特征有關(guān)；包括左主干、前降支近端或僅存單支冠狀動(dòng)脈開(kāi)通血管的支架，支架次全釋放，支架長(zhǎng)度＞60 mm，糖尿病，慢性腎臟病，分叉病變雙支架術(shù)式，慢性完全閉塞病變的治療，既往充分抗栓仍發(fā)生支架血栓的患者。當(dāng)達(dá)比加群酯聯(lián)合單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板治療，出血風(fēng)險(xiǎn)的憂慮高于支架血栓或缺血性卒中的憂慮，考慮達(dá)比加群酯減量為110 mg 2/d優(yōu)于150 mg 2/d（ⅡaB）。不復(fù)雜的PCI后，如支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)低或出血風(fēng)險(xiǎn)的憂慮高于支架血栓的憂慮，無(wú)論置入何種類型支架，均應(yīng)早期（≤1周）停用阿司匹林并持續(xù)OAC和氯吡格雷雙聯(lián)治療（ⅡaB）；此項(xiàng)建議2020年歐洲房顫診斷和管理指南提升為ⅠB類推薦，并且OAC和氯吡格雷雙聯(lián)治療推薦持續(xù)至6個(gè)月。如支架血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)治療應(yīng)持續(xù)≥1個(gè)月（ⅡaC）；此項(xiàng)建議2020年歐洲房顫診斷和管理指南推薦延長(zhǎng)三聯(lián)治療長(zhǎng)于1周，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出院時(shí)確定三聯(lián)治療持續(xù)時(shí)間≤1個(gè)月。當(dāng)患者適宜VKA聯(lián)合阿司匹林和（或）氯吡格雷治療時(shí)，應(yīng)調(diào)整VKA的劑量強(qiáng)度，INR靶目標(biāo)為2.0～2.5，治療窗內(nèi)時(shí)間＞70%（ⅡaB）。支架血栓中?；蚋呶５幕颊撸瑹o(wú)論置入支架類型如何，可考慮一種OAC聯(lián)合替格瑞洛或普拉格雷的雙聯(lián)治療作為OAC、阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)治療的替代（ⅡbC）。不推薦替格瑞洛或普拉格雷與阿司匹林和OAC聯(lián)合作為三聯(lián)抗栓治療（ⅢC）。

1.3.5 心臟手術(shù)和抗栓治療行擇期心臟手術(shù)的CCS患者，阿司匹林通常應(yīng)繼續(xù)服用，普拉格雷停用≥7d，氯吡格雷停用≥5 d，替格瑞洛停用≥3 d，利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班或達(dá)比加群酯依據(jù)其用藥和腎動(dòng)能停用1～2 d。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后再次給予阿司匹林負(fù)荷量可改善移植血管開(kāi)通。CABG后雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林單藥移植血管開(kāi)通率高。

1.3.6 他汀和其他降脂藥物依據(jù)指南通過(guò)生活方式干預(yù)和藥物進(jìn)行血脂異常管理。明確CAD患者，認(rèn)為處于心血管事件極高危狀態(tài)，無(wú)論低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何必須考慮他汀治療。對(duì)極高?；颊叩亩?jí)預(yù)防，推薦LDL-C從基線降低≥50%同時(shí)LDL-C靶目標(biāo)＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）；動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者，在服用最大耐受量他汀期間的2年內(nèi)發(fā)生第二次血管事件（不需與第一次事件相同），考慮LDL-C靶目標(biāo)＜1.0 mmol/L（＜40 mg/dl）[7]。對(duì)ACS后合并糖尿病或高?；颊?，如不能達(dá)標(biāo)加用依折麥布可降低膽固醇水平及心血管事件，對(duì)死亡率沒(méi)有進(jìn)一步的影響。近期海澤麥布Ⅲ期臨床完成，療效不劣于依折麥布。進(jìn)行PCI的患者，高劑量阿托伐他汀可降低未使用他汀患者或他汀慢性治療患者圍術(shù)期事件發(fā)生率。

所有CCS患者推薦他汀治療（ⅠA）。如使用最大耐受量他汀患者血脂仍不達(dá)標(biāo)，推薦聯(lián)合依折麥布（ⅠB）。最大耐受劑量他汀和依折麥布治療仍不達(dá)標(biāo)的極高?；颊撸扑]聯(lián)合PCSK9抑制劑（ⅠA）。

1.3.7 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑對(duì)左室功能障礙、既往血管疾病及高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可降低死亡率、心肌梗死、卒中和心力衰竭發(fā)生。推薦ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（ACEI不耐受時(shí)）用于治療CCS合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病患者，除非禁忌如嚴(yán)重腎功能障礙、高鉀血癥等。CCS不合并心力衰竭或心血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦ACEI治療，除非滿足降壓達(dá)標(biāo)目的。心血管事件極高危的CCS患者，考慮使用ACEI（ⅡaA）。

心力衰竭患者（LVEF≤35%），即使ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）最佳治療仍有癥狀，推薦沙庫(kù)巴曲/纈沙坦替代ACEI進(jìn)一步降低非臥床患者心力衰竭住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑的心肌梗死后患者，LVEF≤35%及合并糖尿病或心力衰竭，推薦使用螺內(nèi)酯或依普利酮，期待非奈利酮的臨床試驗(yàn)證據(jù)。MRA應(yīng)謹(jǐn)慎用于腎功能受損（eGFR＜45 ml/min·1.73 m2）和血清鉀≥5.0 mmol/L的患者。

1.3.8 高血壓薈萃分析提示收縮壓每降低10 mmHg，CAD降低17%。更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌醒獕耗繕?biāo)（診室血壓＜130 mmHg），導(dǎo)致良好的預(yù)后[8]。推薦CCS高血壓患者血壓目標(biāo)為130/80 mmHg，由于收縮壓增至≥140 mmHg和舒張壓≥80 mmHg，以及收縮壓＜120 mmHg和舒張壓＜70 mmHg，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。血管重建的CAD患者是否存在J曲線仍不明確。合并高血壓的CHD患者，β受體阻滯劑和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑可改善心肌梗死后患者的預(yù)后。有癥狀的心絞痛患者，β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑是藥物治療策略的首選藥物。部分高血壓患者優(yōu)選沙庫(kù)巴曲/纈沙坦。不推薦ACEI和ARB聯(lián)合治療高血壓。

2019年歐洲指南推薦[1]：控制診室血壓至靶目標(biāo)值：通常人群收縮壓120～130 mmHg，大于65歲老年患者130～140 mmHg（ⅠA）。近期心肌梗死的高血壓患者，推薦β受體阻滯劑和RAS阻滯劑治療（ⅠA）。有癥狀的心絞痛患者，推薦β受體阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑治療（ⅠA）。

1.3.9 糖尿病如果能夠耐受，糖尿病患者收縮壓靶目標(biāo)為≤130 mmHg， 但不低于120 mmHg；而舒張壓＜80 mmHg，但不低于70 mmHg。最初降壓治療應(yīng)聯(lián)合RAS阻滯劑和CCB，或噻嗪類利尿劑。ACEI降低尿蛋白及糖尿病腎病的發(fā)生或進(jìn)展，較其他類型藥物更有效。2019年歐洲血脂異常管理指南[7]，糖尿病合并CAD患者處于極高風(fēng)險(xiǎn)，推薦LDL-C從基線降低≥50%同時(shí)LDL-C靶目標(biāo)＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）。對(duì)絕大多數(shù)糖尿病合并CAD的患者，推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＜7% （＜53 mmol/L），對(duì)老年、虛弱、長(zhǎng)期糖尿病、已患CAD的患者HbA1c靶目標(biāo)應(yīng)寬松。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，顯著降低心血管事件。2022年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)推薦：2型糖尿病合并明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，可以考慮聯(lián)合一種具有心血管益處的SGLT-2抑制劑和一種具有心血管益處的GLP-1受體激動(dòng)劑，可進(jìn)一步降低心血管和腎臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)證據(jù)）。非奈利酮可降低2型糖尿病合并慢性腎病患者慢性腎臟病進(jìn)展及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

2019年歐洲指南推薦[1]：CAD合并糖尿病的患者，推薦控制風(fēng)險(xiǎn)因素至靶目標(biāo)（ⅠA）。無(wú)癥狀糖尿病患者，推薦定期靜息心電圖檢查，檢出心臟傳導(dǎo)異常、房顫和無(wú)癥狀心肌梗死（ⅠC）。CCS合并糖尿病患者，推薦使用ACEI預(yù)防事件發(fā)生（ⅠB）。糖尿病合并CVD患者，推薦SGLT-2抑制劑恩格列凈，卡格列凈或達(dá)格列凈（ⅠA）。糖尿病合并CVD患者，推薦GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽（ⅠA）。2型糖尿病合并CVD患者，推薦使用恩格列凈和（或）利拉魯肽，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)（ⅠB）[9]。無(wú)癥狀糖尿病成人患者年齡＞40歲，可考慮功能影像學(xué)檢查或冠狀動(dòng)脈CTA，評(píng)價(jià)高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（ⅡbB）。2022年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)推薦：無(wú)癥狀糖尿病患者，只要?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素得到良好控制，不推薦常規(guī)篩查CAD，由于不改善預(yù)后（A級(jí)證據(jù)）。

1.3.10 合并慢性腎臟病推薦冠心病在慢性腎臟?。–KD）患者中非常普遍，越來(lái)越多PCI患者合并CKD。心血管死亡率和GFR的降低呈線性相關(guān)。藥物控制風(fēng)險(xiǎn)因素可改善預(yù)后。診斷檢查盡量減少碘化造影劑用量，診斷和治療決策依據(jù)慢性腎病相應(yīng)確定，較少接受侵入性治療。CKD患者行CABG短期死亡、卒中、和反復(fù)血管重建的風(fēng)險(xiǎn)較高，而PCI使用新一代藥物洗脫支架患者長(zhǎng)期反復(fù)血管重建的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)晚期腎臟病患者不改善預(yù)后[10]。

1.3.11 其他藥物推薦激素替代治療對(duì)預(yù)后無(wú)益處，并增加60歲以上女性患者CVD的風(fēng)險(xiǎn)。合并左室功能障礙或收縮性心力衰竭的患者，推薦使用β受體阻滯劑（ⅠA）。既往ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，考慮長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑治療（ⅡaB）。接受阿司匹林單藥、雙聯(lián)抗血小板藥物或OAC單藥治療的患者，如處于胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，推薦聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（ⅠA），但不推薦奧美拉唑或艾司奧美拉唑與氯吡格雷同時(shí)使用。

1.4 血管重建治療CCS患者，對(duì)減輕癥狀，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件，最佳藥物治療是關(guān)鍵。血管重建總是作為藥物治療的輔助。血管重建治療的兩個(gè)目標(biāo)是心絞痛患者癥狀緩解和（或）改善預(yù)后。

通過(guò)PCI或CABG血管重建治療較單純藥物治療可有效緩解心絞痛，減少抗心絞痛藥物使用，改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。FAME 2試驗(yàn)血管重建治療可改善生活質(zhì)量，減少抗心絞痛藥物的使用和相關(guān)副作用，而ORBITA研究PCI并不明顯改善運(yùn)動(dòng)耐量。PCI或CABG血管重建的另外目標(biāo)是降低嚴(yán)重急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)包括心肌梗死和死亡。多項(xiàng)薈萃分析和試驗(yàn)比較了CCS患者初始藥物治療和PCI策略，發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)性策略對(duì)生存或心肌梗死終點(diǎn)無(wú)效或較小的益處[11]。這方面過(guò)去指南依據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖、左室功能、風(fēng)險(xiǎn)因素等識(shí)別特定的亞組患者其血管重建可能改善預(yù)后，其他患者可能不改善預(yù)后。

Windecker等薈萃分析報(bào)道，對(duì)CCS患者血管重建治療通過(guò)CABG或使用新一代藥物洗脫支架（DES），較藥物治療可遞增性減少死亡和心肌梗死。FAME 2試驗(yàn)5年隨訪結(jié)果證實(shí)[12]，對(duì)缺血性狹窄病變（即FFR＜0.80）PCI聯(lián)合最佳藥物與單純最佳藥物治療相比，顯著降低緊急血運(yùn)重建率（HR=0.27）和自發(fā)性心肌梗死發(fā)生率（HR=0.62）。與某些早期薈萃分析結(jié)果相反，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI較藥物治療顯著降低心臟性死亡和心肌梗死（HR=0.74，P=0.041）。除特殊解剖病變（即左主干病變）或大面積心肌缺血（＞10%）外，當(dāng)PCI限于造影高度狹窄病變引起顯著的冠狀動(dòng)脈壓力梯度時(shí)，這些新的資料支持CCS患者血管重建治療的適應(yīng)證更寬松，如明確心絞痛和心肌缺血的冠狀動(dòng)脈血管病變，但多支血管病變需FFR或iwFR確定罪犯病變；冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞90%；冠狀動(dòng)脈大血管FFR≤0.80或iwFR≤0.89；由于冠心病導(dǎo)致LVEF≤35%。但個(gè)體患者應(yīng)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，只有預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮血管重建。ISCHEMIA試驗(yàn)亞組分析提示，干預(yù)易損病變（冠狀動(dòng)脈影像解剖學(xué)指導(dǎo)的完全血管重建治療）可改善預(yù)后，而非缺血病變（功能學(xué)指導(dǎo)的完全血管重建治療）。2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠脈血運(yùn)重建指南推薦，使用IVUS來(lái)指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈支架置入，特別是左主干病變或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者，如果沒(méi)有IVUS，OCT是一個(gè)合理的選擇（ⅡaBR）。

關(guān)于血管重建策略PCI還是CABG，決策的重要標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)期手術(shù)死亡率、冠狀動(dòng)脈解剖病變復(fù)雜性、以及預(yù)期血管重建的完全性。風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)。常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括SYNTAX評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分系統(tǒng)，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（EuroSCOREⅡ），美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[13]。2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠脈血運(yùn)重建指南推薦，對(duì)左主干顯著狹窄的病變，手術(shù)血管重建可提高生存率，而非單純藥物治療（ⅠBR）；對(duì)手術(shù)血管重建或經(jīng)皮血管重建術(shù)均適宜并中低解剖復(fù)雜性的部分患者，PCI是合理替代方案（ⅡaB-NR）。對(duì)穩(wěn)定型缺血性心臟病、左心室射血分?jǐn)?shù)正常以及冠狀動(dòng)脈三支血管病變的患者，手術(shù)血管重建可能提高生存率，經(jīng)皮血運(yùn)重建對(duì)生存改善效果不確定（ⅡbBR）。糖尿病合并三支血管病變的患者，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)血管重建治療（ⅠA），如果不適合者才可考慮經(jīng)皮血運(yùn)重建（ⅡaB-NR）。

2 新發(fā)心力衰竭或左室功能減低的患者

歐洲CAD是心力衰竭（HF）最常見(jiàn)的病因，支持管理推薦的多數(shù)試驗(yàn)證據(jù)基于缺血性心肌病患者的研究。病史、體格檢查、常規(guī)心電圖、影像檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)CAD合并HF進(jìn)行全面評(píng)估。有癥狀HF患者應(yīng)按照指南進(jìn)行臨床管理。

有癥狀HF患者的管理需要利尿劑治療，優(yōu)選袢利尿劑。RAS系統(tǒng)和腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑適應(yīng)于所有有癥狀的HF患者，如ACEI、ARB、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑。癥狀持續(xù)的患者M(jìn)RA也適宜。可能需使用其他藥物如硝酸酯類、伊伐布雷定、維立西呱、特異性心肌肌球蛋白激動(dòng)劑（Omecamtiv Mecarbil）、氨氯地平等。2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心力衰竭管理指南，對(duì)有癥狀慢性射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭（HFrEF）患者，無(wú)論是否存在2型糖尿病，推薦使用SGLT2抑制劑降低HF住院和心血管死亡率（ⅠA）；對(duì)射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）患者，SGLT2抑制劑有助于降低HF住院和心血管死亡率（ⅡaBR）。2022年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)推薦：穩(wěn)定型心力衰竭患者合并2型糖尿病，只要eGFR＞30 ml/min·1.73 m2，二甲雙胍可持續(xù)用于降糖治療；但不穩(wěn)定型心力衰竭或心力衰竭住院患者應(yīng)避免使用二甲雙胍（B級(jí)證據(jù)）。

2019年歐洲指南推薦[1]：HF合并高度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩患者需要起搏治療，推薦心臟再同步治療（CRT）起搏而非右室起搏（ⅠA）。室性心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（二級(jí)預(yù)防），或有癥狀HF患者LVEF≤35%，推薦植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療，降低猝死和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA）。即使最佳藥物治療仍然有癥狀HF患者，竇性心律、左束支阻滯（LBBB）且QRS間期≥150 ms、LVEF≤35%，推薦CRT改善癥狀，以及降低發(fā)病率和死亡率（ⅠA）。即使最佳藥物治療仍然有癥狀的HF患者，竇性心律、LBBB且QRS間期130～149 ms、LVEF≤35%，推薦CRT治療改善癥狀，以及降低發(fā)病率和死亡率（ⅠB）。推薦全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合多學(xué)科管理，包括主要伴發(fā)病治療如高血壓、血脂異常、糖尿病、貧血、肥胖、以及戒煙和生活方式改變（ⅠA）。既使抗心絞痛藥物治療，但心絞痛仍持續(xù)的患者，推薦血管重建治療（ⅠA）。HF患者房性或室性心律失常發(fā)作后可能快速失代償，依據(jù)目前指南治療。HF患者合并血流動(dòng)力學(xué)顯著改變的主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全，可能需經(jīng)皮或手術(shù)干預(yù)治療。依據(jù)癥狀、冠狀動(dòng)脈解剖和風(fēng)險(xiǎn)因素，合適的HF患者應(yīng)考慮血管重建治療。2022年美國(guó)指南建議：竇性心律，非LBBB且QRS波≥150 ms患者，即使接受指南指導(dǎo)的管理和治療（GDMT），仍然紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(jí)或非臥床NYHA Ⅳ級(jí)且LVEF≤35%，CRT有助于降低總死亡率及住院率，改善癥狀和生活質(zhì)量（ⅡaBR）。竇性心律，非LBBB且QRS間期120～149 ms患者，即使GDMT仍然NYHAⅢ級(jí)或非臥床NYHAⅣ級(jí)且LVEF≤35%， CRT可能降低總死亡率及住院率，改善癥狀和生活質(zhì)量（ⅡbB-NR）。

3 長(zhǎng)期診斷CCS的患者

長(zhǎng)期診斷為CCS的患者，需終身治療和監(jiān)查隨訪；血管重建治療后1～3個(gè)月超聲心動(dòng)圖檢查作為參照和（或）以后定期超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室功能、瓣膜和血流動(dòng)力學(xué)；同樣必要時(shí)負(fù)荷試驗(yàn)檢查癥狀改善或惡化，早期和（或）定期負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估心肌缺血；對(duì)無(wú)創(chuàng)性檢查缺血高?；驀?yán)重心絞痛癥狀的患者，必要時(shí)行ICA隨訪評(píng)價(jià)。

長(zhǎng)期診斷為CCS無(wú)癥狀患者推薦向心血管專業(yè)人員定期就診，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)情況的變化，包括臨床評(píng)價(jià)生活方式改變措施，堅(jiān)持心血管風(fēng)險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)以及可能影響治療和預(yù)后的新發(fā)伴發(fā)病（ⅠC）。接受藥物治療癥狀輕度或無(wú)癥狀的患者，無(wú)創(chuàng)性風(fēng)險(xiǎn)分層提示高危，考慮血管重建治療可改善預(yù)后，推薦ICA，需要時(shí)行FFR檢查（ⅠC）。

長(zhǎng)期診斷為CCS有癥狀患者的推薦：左室功能惡化的患者，并不能歸因于可逆原因如長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速或心肌炎，推薦重新評(píng)價(jià)CAD情況（ⅠC）。癥狀新發(fā)或惡化的患者，推薦風(fēng)險(xiǎn)分層，最好使用負(fù)荷影像學(xué)檢查，或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖檢查作為替代（ⅠB）。癥狀明顯惡化的患者，推薦盡快風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ⅠC）。嚴(yán)重CAD，尤其藥物治療癥狀仍頑固或臨床風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，推薦ICA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，必要時(shí)行FFR或iwFR（ⅠC）。

3.1 急性冠脈綜合征后＜1年癥狀穩(wěn)定或近期血管重建的患者近期血管重建治療和（或）ACS穩(wěn)定（＜1年）的患者，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，由于并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極高，以及可能需調(diào)整藥物治療。因此推薦第一年隨訪至少兩次。血管重建前或ACS后左室功能障礙的患者，介入治療后8～12周必須再次評(píng)價(jià)左室功能。識(shí)別和治療誘發(fā)心功能惡化的其他因素。同樣血管重建治療后可考慮無(wú)創(chuàng)性檢查評(píng)價(jià)心肌缺血，排除殘留心肌缺血，或識(shí)別殘留心肌缺血作為日后評(píng)估的參考。

3.2 初始診斷后或血管重建后＞1年的患者即使無(wú)癥狀患者，確保心血管醫(yī)生每年評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)。推薦每年評(píng)估患者整體臨床情況、藥物依從性及風(fēng)險(xiǎn)情況。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)每2年檢查一次。盡管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分指導(dǎo)的治療并未證實(shí)改善預(yù)后，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分逐漸惡化的患者，可能需強(qiáng)化治療及更有力的診斷檢查措施。每次就診進(jìn)行心電圖檢查。無(wú)明顯癥狀患者每3～5年檢查左室收縮和舒張功能、瓣膜情況及心臟大小。無(wú)法解釋的左室收縮功能減低，尤其區(qū)域性收縮功能減低，推薦冠狀動(dòng)脈解剖影像學(xué)檢查。無(wú)明顯癥狀的患者，每3～5年無(wú)創(chuàng)性檢查評(píng)價(jià)無(wú)癥狀性心肌缺血，行負(fù)荷影像學(xué)檢查。特殊患者需行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，如評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈旁路移植血管是否開(kāi)通。

多項(xiàng)研究顯示，炎癥標(biāo)記物升高，尤其高敏C反應(yīng)蛋白（CRP）在CAD和無(wú)CAD患者事件風(fēng)險(xiǎn)增高，另外von Willebrand因子、白介素-6、N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）已明確為預(yù)后預(yù)測(cè)因素。聯(lián)合高敏心臟肌鈣蛋白T、NT-proBNP和LDL-C同樣可改善。多項(xiàng)研究顯示，對(duì)于一般人群樣本，遺傳性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)可改善傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，以及可預(yù)測(cè)CCS患者人群事件復(fù)發(fā)。

癥狀明確提示ACS的患者，應(yīng)快速進(jìn)行評(píng)估、遵循目前指南診斷和治療。癥狀不明確的患者推薦負(fù)荷影像學(xué)檢查，如不能進(jìn)行影像學(xué)檢查，心電圖可識(shí)別心肌缺血，則心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可作為替代。心絞痛嚴(yán)重及臨床高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦ICA，并隨時(shí)可進(jìn)行明顯狹窄病變的血流動(dòng)力學(xué)生理性評(píng)價(jià)，如iwFR或FFR。同樣無(wú)創(chuàng)性檢查顯示明確缺血的患者，推薦ICA。

4 冠狀動(dòng)脈無(wú)阻塞性病變的心絞痛

臨床實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈解剖、癥狀和無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果明顯不一致。ICA的低診斷可由于下列情況解釋：①ICA輕度或中度的狹窄，或冠狀動(dòng)脈彌漫狹窄，低估了ICA病變的功能學(xué)意義；②病變累及微血管床，而血管造影技術(shù)的分辨率低不能識(shí)別；③由于冠狀動(dòng)脈痙攣或心肌橋?qū)е鹿跔顒?dòng)脈非固定性狹窄，CTA或ICA檢查時(shí)未明確檢出。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)定有助于排除第一種情況。心絞痛和（或）心肌缺血的患者，顯示冠狀動(dòng)脈狹窄為非缺血性FFR或iwFR值，可診斷非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病。無(wú)阻塞性病變的心絞痛可導(dǎo)致不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加。明確的心絞痛癥狀同時(shí)無(wú)創(chuàng)性檢查異常，而無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈病變血管的患者，應(yīng)疑似非阻塞冠狀動(dòng)脈病變性心肌缺血。

4.1 微血管性心絞痛心絞痛癥狀明確，無(wú)創(chuàng)性功能學(xué)檢查異常，ICA或冠狀動(dòng)脈CTA輕度或中度狹窄病變無(wú)功能學(xué)意義的患者，應(yīng)考慮微血管源性心絞痛。微血管功能綜合評(píng)價(jià)的挑戰(zhàn)是分別檢查功能障礙的兩種機(jī)制：微循環(huán)傳導(dǎo)障礙與小動(dòng)脈調(diào)節(jié)障礙。微循環(huán)傳導(dǎo)障礙可通過(guò)檢查（冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備）CFR或最小微循環(huán)阻力診斷。微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）≥25單位或CFR＜2.0表明微循環(huán)功能異常。相反小動(dòng)脈調(diào)節(jié)障礙需評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的內(nèi)皮功能，選擇性冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿。小動(dòng)脈對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)可導(dǎo)致心絞痛癥狀，伴隨心電圖缺血改變或無(wú)變化，如同時(shí)行多普勒檢查出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈流速減低。無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈病變的心絞痛患者，反應(yīng)性充血時(shí)外周脈壓計(jì)也顯示全身血管內(nèi)皮功能異常。

微血管性心絞痛應(yīng)解決微循環(huán)障礙的主要機(jī)制。CFR＜2.0或IMR≥25單位的患者，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性，適宜β受體阻滯劑、ACEI、他汀以及生活方式改變和減輕體重。微血管痙攣可能與血管痙攣性心絞痛治療相同。CorMiCa試驗(yàn)檢驗(yàn)個(gè)體化治療策略的效果，151例患者隨機(jī)于分層藥物治療（依據(jù)CFR、IMR和乙酰膽堿試驗(yàn)結(jié)果）和標(biāo)準(zhǔn)治療（包括假介入性診斷檢查）。1年隨訪時(shí)，心絞痛積分差異顯著，支持患者進(jìn)行分層藥物治療。

2019年歐洲指南對(duì)疑似微血管性心絞痛患者的檢查推薦[1]：心絞痛持續(xù)患者，血管造影冠狀動(dòng)脈正?；蛑卸泉M窄而且iwFR和FFR保持正常，應(yīng)考慮基于壓力導(dǎo)絲的CFR和（或）微血管阻力測(cè)定（ⅡaB）。如血管造影冠狀動(dòng)脈正?；蛑卸泉M窄但iwFR和FFR保持正常，ICA時(shí)可考慮心電圖監(jiān)護(hù)下注射乙酰膽堿，以評(píng)價(jià)微血管痙攣（ⅡbB）?？煽紤]靜息多普勒超聲檢查冠狀動(dòng)脈前降支、CMR和PET檢查，無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)CFR（ⅡbB）。

4.2 血管痙攣性心絞痛主要于靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛，而勞動(dòng)耐量不受限制的患者，應(yīng)疑似血管痙攣性心絞痛。當(dāng)發(fā)作具有晝夜規(guī)律，夜間和凌晨多發(fā)的患者，血管痙攣性心絞痛的可能性增加。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架通暢但心絞痛持續(xù)的患者也應(yīng)疑似冠狀動(dòng)脈血管痙攣。

疑似血管痙攣性心絞痛患者發(fā)作時(shí)記錄到心電圖變化，冠狀動(dòng)脈CTA或ICA排除固定性冠狀動(dòng)脈狹窄。應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)ST段監(jiān)查以明確心率不增快時(shí)ST段偏移。血管造影顯示冠狀動(dòng)脈痙攣需在導(dǎo)管室行激發(fā)試驗(yàn)。ICA時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用乙酰膽堿或麥角新堿是首選的激發(fā)試驗(yàn)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)下列情況考慮陽(yáng)性：心絞痛癥狀；缺血性心電圖改變；心外膜冠狀動(dòng)脈血管嚴(yán)重收縮。如激發(fā)試驗(yàn)未能觸發(fā)所有三項(xiàng)表現(xiàn)，考慮不確定。如血管造影無(wú)明確痙攣，但乙酰膽堿注射發(fā)生心絞痛，伴或不伴ST段變化，提示微血管痙攣，常見(jiàn)于微血管性心絞痛患者。

心外膜冠狀動(dòng)脈血管或微循環(huán)血管舒縮障礙的患者，除心血管風(fēng)險(xiǎn)因素控制和生活方式改變外，CCB或長(zhǎng)效硝酸酯類為治療的選擇。硝苯地平可有效減少支架相關(guān)的冠狀動(dòng)脈痙攣。

5 篩選無(wú)癥狀患者的冠狀動(dòng)脈病變

為了降低無(wú)癥狀成人患者冠狀動(dòng)脈性死亡的高負(fù)擔(dān)，常行風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記物及負(fù)荷試驗(yàn)，作為篩選手段?？傮w推薦使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)如SCORE積分。CAD早患家族史的患者應(yīng)篩選家族性高膽固醇血癥。冠狀動(dòng)脈鈣化積分、踝臂指數(shù)、頸動(dòng)脈超聲檢查斑塊對(duì)部分患者動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)提供信息。新型生物標(biāo)記物較傳統(tǒng)標(biāo)記物升高預(yù)測(cè)價(jià)值，重新分類的凈改善仍為中等（7%～18%），但冠狀動(dòng)脈鈣化重新分類的凈改善達(dá)66%。

只有事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者才考慮進(jìn)一步無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)性檢查。值得注意的是，癌癥并治療的患者，或慢性炎性疾病患者（如炎癥性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡），可能需更嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)篩查、輔導(dǎo)和管理。涉及公共安全職業(yè)的個(gè)體，常需定期監(jiān)查，評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力和可能心臟病，包括CAD。

2019年歐洲指南對(duì)無(wú)癥狀個(gè)體篩查冠心病的推薦[1]：推薦使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)如SCORE積分，對(duì)＞40歲無(wú)CVD、糖尿病、慢性腎臟?。–KD）或家族性高膽固醇血癥成人個(gè)體進(jìn)行總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ⅠC）。推薦心血管疾病早患家族史為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分，定義為一級(jí)男性親屬55歲以下或一級(jí)女性親屬65歲以下，發(fā)生致命性或非致命性心血管事件，或（和）明確診斷為心血管疾?。á馛）。對(duì)具有一級(jí)親屬心血管病早患家族史的50歲以下個(gè)體或家族性高膽固醇血癥患者，推薦使用已驗(yàn)證的臨床積分系統(tǒng)進(jìn)行篩選（ⅠB）。CT冠狀動(dòng)脈鈣化積分、頸動(dòng)脈超聲檢查動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、ABI可作為風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，評(píng)估無(wú)癥狀個(gè)體心血管風(fēng)險(xiǎn)，將其重新分為低風(fēng)險(xiǎn)組或高風(fēng)險(xiǎn)組（ⅡbB）。高危的無(wú)癥狀成人患者，如合并糖尿病、很強(qiáng)的CAD家族史或既往風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查顯示高危CAD，可考慮功能影響學(xué)檢查或冠狀動(dòng)脈CTA進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ⅡbC）。無(wú)癥狀成人患者，包括久坐的成人考慮開(kāi)始劇烈運(yùn)動(dòng)鍛煉，可考慮運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)評(píng)價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其注意非心電圖指標(biāo)如運(yùn)動(dòng)耐力（ⅡbC）。

6 總結(jié)

CCS診治涉及人群廣泛，亟需合理的診治策略規(guī)范臨床實(shí)踐，最終治療目的是風(fēng)險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持健康的生活方式和有效的二級(jí)預(yù)防措施，合理選擇藥物治療，延緩動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，使用最佳的方法指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血管重建治療和其他有創(chuàng)性治療措施，緩解心絞痛癥狀及改善預(yù)后。