趙丹

來(lái)賓市人民醫(yī)院 廣西 來(lái)賓 546100

卵巢腫瘤是臨床育齡期女性常見(jiàn)腫瘤，可于妊娠期發(fā)病，盡管大部分屬于良性腫瘤，但卵巢腫瘤的發(fā)生仍會(huì)增加女性妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[1]。卵巢腫瘤一旦出現(xiàn)急性扭轉(zhuǎn)后會(huì)導(dǎo)致靜脈回流受阻，此時(shí)瘤內(nèi)呈現(xiàn)極度充血狀態(tài)或瘤內(nèi)血管發(fā)生破裂出血，瘤體可于短時(shí)間內(nèi)快速增大；隨著病情進(jìn)展、動(dòng)脈血流也被阻斷，腫瘤組織因缺少血供而發(fā)生壞死（呈紫黑色），又會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可危及妊娠女性及其腹中胎兒生命安全[2-3]。故本文對(duì)近些年臨床針對(duì)妊娠合并卵巢腫瘤患者開(kāi)展的治療方案相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后醫(yī)師合理選擇安全且有效的治療手段提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1.傳統(tǒng)保守治療

臨床目前認(rèn)為，針對(duì)妊娠早期直徑小于6cm的卵巢腫瘤且未出現(xiàn)明顯臨床癥狀的患者可采取動(dòng)態(tài)觀察保守治療方式[4]。

2.手術(shù)治療

妊娠女性卵巢腫瘤若持續(xù)增長(zhǎng)至孕中期，直徑超過(guò)10cm、患者出現(xiàn)臨床癥狀或影像學(xué)檢查高度懷疑惡性腫瘤，均應(yīng)接受手術(shù)治療[5]。手術(shù)方案開(kāi)展的目的為預(yù)防孕期發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或破裂而引發(fā)急腹癥、排除惡性病變。

2.1 手術(shù)方式的選擇

2.1.1 開(kāi)腹術(shù)式

開(kāi)腹術(shù)式切口較大，具有手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、出血量大、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)慢等特點(diǎn)；盡管其能夠?qū)⑷焉锱月殉矁?nèi)部腫瘤組織進(jìn)有效剔除，并對(duì)其正常卵巢組織予以保留，從而對(duì)孕婦卵巢儲(chǔ)備功能整體影響較小，可一定程度上幫助其恢復(fù)卵巢功能；但卵巢組織與子宮相近、且妊娠女性子宮隨著胎兒的生長(zhǎng)而逐漸增大，腹部切開(kāi)過(guò)程中容易誤傷到子宮及胎兒，造成不良影響[6]。此外，部分存在剖宮產(chǎn)史的患者若開(kāi)展開(kāi)腹術(shù)式，短期內(nèi)再次行腹部切開(kāi)，也會(huì)對(duì)孕婦造成較大的創(chuàng)傷，故臨床開(kāi)始積極探索更為安全有效的手術(shù)方式[7]。

2.1.2 腹腔鏡術(shù)式

（1）傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式：隨著微創(chuàng)事業(yè)不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用日益成熟，該術(shù)式用于臨床妊娠合并卵巢腫瘤患者治療中逐漸占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)能夠使醫(yī)師借助內(nèi)鏡對(duì)卵巢狀況進(jìn)行直接精細(xì)觀察，同時(shí)對(duì)盆腔其他合并癥進(jìn)行診斷與治療，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快、出血少等優(yōu)勢(shì)[8-9]。孟芳、陳秀芹、李巧云[10]研究中，觀察組（微創(chuàng)手術(shù)-腹腔鏡手術(shù)）患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）均優(yōu)于實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照組（26.67%）。但由于傳統(tǒng)多孔腔鏡手術(shù)在穿刺氣腹針及Trocar時(shí)有可能傷及增大的子宮，從而引發(fā)出血、流產(chǎn)、羊水流出等不良事件，因此有學(xué)者提出，對(duì)妊娠合并卵巢腫瘤應(yīng)用創(chuàng)傷更小且恢復(fù)更快的單孔腹腔鏡術(shù)式。

（2）單孔腹腔鏡術(shù)式：近年來(lái)，臨床術(shù)者不斷進(jìn)行單孔手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的積累，使得單孔腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域；單孔腹腔鏡術(shù)式切口隱藏于臍孔與臍周，接近于無(wú)瘢痕的效果。單孔腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中直接將卵巢腫瘤上提至臍部切口保護(hù)套內(nèi)，并采用無(wú)菌穿刺針對(duì)患者暴露于體外部分的病灶進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，從而為腫瘤組織抽吸的安全性提供良好保障，有效避免腫瘤組織外滲積于腹腔而引發(fā)的腹腔感染，并降低腫瘤組織種植可能性，這與腫瘤手術(shù)無(wú)瘤原則相符；且病灶部位切除后醫(yī)師借助腸線于體外對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面縫合，不僅達(dá)到有效止血的目的，還能夠避免雙極電凝止血方式對(duì)卵巢組織造成的損傷[11-12]。此外，卵巢腫瘤剝除及止血過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)師均于患者體外直觀狀態(tài)下開(kāi)展相關(guān)操作，技術(shù)難度系數(shù)較低，便于醫(yī)師熟練掌握，從而縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，促進(jìn)患者恢復(fù)。楊學(xué)敏、隗洪進(jìn)、劉玉華[13]等人報(bào)道中指出，與開(kāi)腹手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡術(shù)式安全可行，患者手術(shù)時(shí)間更短、囊內(nèi)容物溢出率也明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成本低、傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

2.2.1 孕早期發(fā)現(xiàn)腫瘤

若妊娠早期發(fā)現(xiàn)存在卵巢腫瘤，臨床通常建議在孕中期（即妊娠14～18周）開(kāi)展單孔腹腔鏡探查術(shù)，此階段子宮敏感性低，且胎盤(pán)已形成，臨床流產(chǎn)率低，穿刺進(jìn)鏡的安全性相對(duì)較高；子宮大小適中，可保留相對(duì)充足的腹腔鏡操作空間，從而為手術(shù)醫(yī)師操作提供便利；選擇經(jīng)臍切口，可有效減少瘢痕形成；附件隨子宮增大而上升，便于醫(yī)師將腫物牽出體外操作，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[14]。卿林[15]的報(bào)道中，選擇妊娠中期開(kāi)展腹腔鏡術(shù)式（觀察組），患者術(shù)后出血量更少，手術(shù)、術(shù)后排氣及住院時(shí)間更短，手術(shù)成功率高達(dá)97.37%，其疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.63%）、剖宮產(chǎn)率（18.42%）、早產(chǎn)率（2.63%）及新生兒窒息發(fā)生率（2.63%）也明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組（18.42%、47.37%、18.42%、21.05%）。而孕18周后，由于患者子宮不斷增大，容易對(duì)周圍組織（如卵巢）形成壓迫，從而增加腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂及惡變的可能性，并加大孕婦分娩過(guò)程中難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。鐘凌[16]報(bào)道中調(diào)查顯示，選擇在孕晚期接受手術(shù)治療的患者，其早產(chǎn)率（100.00%）均顯著高于孕早期（0.00%）及孕中期（0.00%）。

2.2.2 孕晚期發(fā)現(xiàn)腫瘤

妊娠晚期發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤時(shí)，患者子宮體積過(guò)大，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加，且較易誘使機(jī)體出現(xiàn)宮縮，引發(fā)早產(chǎn)。故針對(duì)孕晚期若無(wú)明顯癥狀的卵巢腫瘤患者，盡可能予以動(dòng)態(tài)觀察直至孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)開(kāi)展剔除處理或于產(chǎn)后6周進(jìn)行處理。

3.小結(jié)

綜上所述，臨床針對(duì)妊娠合并卵巢腫瘤采取的處理措施主要取決于腫瘤的性質(zhì)與大小、孕期早晚以及患者有無(wú)臨床癥狀等，經(jīng)臨床多年治療經(jīng)驗(yàn)所得，在妊娠14～18周為卵巢腫瘤患者開(kāi)展單孔腹腔鏡術(shù)式療效佳、且安全性高。