覃銘

蒼梧縣人民醫(yī)院 廣西 梧州 543100

膽囊結石屬于膽道系統常見疾病之一，具有較高的發(fā)病率，且隨著人們不良生活方式及飲食習慣的形成，近年來膽囊結石的發(fā)生率正在進一步升高，影響人們的日常生活及身心健康，手術是目前臨床中治療膽囊結石合并膽總管結石的重要方式，在臨床中具有重要應用價值[1-2]。但臨床中手術術式較多，具體的應用效果及影響存在差異性，傳統開腹膽囊切除術根治效果好、手術費用低，能夠有效處理疾病，但手術創(chuàng)傷性較大，術后患者并發(fā)癥較多、恢復時間較長[3]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸在臨床上廣泛應用，如腹腔鏡輔助下膽囊切除術、膽道鏡探查取石術等，并取得一定的臨床效果。為進一步了解目前有關膽囊結石合并膽總管結石實施手術治療的具體情況，本次研究對手術治療的現狀、療效等展開討論，并做出以下分析。

1 膽囊結石合并膽總管結石手術治療研究現狀

手術是治療膽囊結石合并膽總管結石的首選方法，開腹膽囊切除術手術是德國Langenbuch醫(yī)師于1882年首次實施，是為一位43歲的男性膽結石并膽囊炎病人實施膽囊切除術，此后該術式一直是治療膽囊疾病的標準術式，也是膽道外科最常見的手術方式，對臨床治療工作意義重大[4]。但該術式屬于一種創(chuàng)傷較大，且具有一定潛在風險的治療手段，對患者的影響較大，因此如何提升手術安全性并減少創(chuàng)傷受到多數學者的關注，隨著國內外醫(yī)療技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術于1987年3月有法國醫(yī)生Mouret首次完成并逐漸被應用，該術式于1991年引入我國，并在國內得到快速的發(fā)展，目前已在臨床中得到廣泛應用[5]。

國內大量學者通過展開相應的研究，并證實傳統開腹及腹腔鏡手術在膽囊結石合并膽總管結石中的有效性，其中楊川[6]學者研究中選擇90例患者并分為兩組，分別給予腹腔鏡手術治療、傳統開腹手術治療，研究發(fā)現兩種術式的治療效果相當，但對比可知腹腔鏡手術的術中出血量少、住院時間短，且患者術后恢復較快，可見整體效果更優(yōu)于傳統開腹手術。在此基礎上部分學者為進一步提升臨床治療膽囊結石合并膽總管結石患者的效果，利用膽道鏡等技術聯合展開治療，同時綜合患者實際情況，能夠取得事半功倍的效果。

2 膽囊結石合并膽總管結石手術治療研究進展

2.1 傳統開腹手術

開腹手術是臨床中治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統術式，通過開腹操作在切除膽囊的同時探查膽道，完成后放置T管引流，從而達到解除疾病癥狀的目的，該術式具有操作簡便、易于實施、手術費用低的優(yōu)勢，且研究發(fā)現開腹手術與其他手術的治療效果相當，也能夠達到臨床治療的目的，但開腹手術具有較高的風險，對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術后易出現其他并發(fā)癥，影響患者的術后恢復，且傳統術式具有一定局限性，對于高齡或合并其他臟器功能障礙的患者，該術式更增加了手術的風險，威脅患者的生命安全，因此特殊情況患者一般不適宜采用此手術方式[7]。

目前臨床中腹腔鏡手術運用較多，且大量研究證明該術式整體效果優(yōu)于傳統開腹手術，但各類手術均存在一定的局限，對于其他手術無法處理的情況必要時可采取傳統手術，因此該手術的地位不可被完全代替，應在保留原有的基礎上增加治療方式的多樣化，進一步提升臨床效果。

2.2 內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）+腹腔鏡膽囊切除術（LC）

LC已成為治療膽囊結石的金標準，具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，通過在麻醉患者后作手術切口、建立人工氣腹等，并將特制的導管插入腹膜腔觀察膽囊情況并進行手術操作，最終切除包括結石在內的整個膽囊[8]。但該術式主要適應證為單純的膽囊類疾病，上述單純術式針對膽囊結石合并膽總管結石患者治療效果不佳，因此還需聯合其他術式共同實施來提升療效。

EST是以內鏡下逆行性膽胰管造影術為基礎發(fā)展起來的，通過在內鏡下利用高頻電切開刀將十二指腸乳頭括約肌及膽總管末端部分切開，同時配合碎石、取石等操作來達到治療的目的，能夠使疾病得到部分治療或徹底的治療，該術式主要適用于膽管梗阻、膽管結石的情況，將其與LC結合使用能夠對膽囊及膽總管疾病共同干預，從而保證取石徹底。

張柱繞等[9]學者對EST聯合LC治療膽囊結石并發(fā)膽總管結石的臨床效果展開探討，研究中將40例患者分為甲組（開腹膽囊切除膽總管探查術，20例）、乙組（EST聯合LC），研究結果顯示，兩組患者治療效果及術后并發(fā)癥幾率差異不顯著，可見兩種手術方式的臨床療效及術后并發(fā)癥風險類似，但對比患者胃腸功能恢復時間及住院時間發(fā)現，乙組所用時間均小于甲組，因此筆者結論得出實行EST聯合LC方法能夠縮短患者住院時間，促進其胃腸功能的恢復，為患者臨床康復提供良好保障。

聯合術式雖臨床效果良好，但部分學者在手術實施的實際方面仍存在爭議，認為不同時期實施手術的效果也存在明顯差異性，為此王明鋒等[10]學者將165例患者根據兩種術式間隔的時間分為對照組（EST后72h行LC，83例）、觀察組（EST后48-72h內行LC，82例），研究結果顯示，觀察組LC手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院總時間均顯著短于對照組，中轉開腹率觀察組低于對照組，但兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，表明兩種手術時機均是安全可行的，但不同時期會對手術效果產生影響，在EST術后48-72h實施LC能夠縮短手術時間、減少術中出血量，促進患者盡快出院。

2.3 經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）+LC

ERCP是一種利用造影劑及X線攝片顯示胰膽管的技術，通過將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭并由活檢管道插入造影導管至乳頭開口部，再注入造影劑后進行X線攝片，目前該術式已逐漸由胰膽疾病診斷轉至治療，是如今重要的治療手段，且不用開刀，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，因此臨床應用較廣。ERCP+LC的聯合術式可選擇同期進行，也可在LC術后進行，應根據患者實際情況選擇。

龐衛(wèi)東[11]學者研究中分別給予患者LC+ERCP治療（研究組）、開腹膽囊切除+膽總管切開取石治療，結果顯示，兩組患者膽總管直徑、結石最大直徑、手術時間、住院費用均無統計學意義，而術后并發(fā)癥發(fā)生率研究組低于對照組，可見LC+ERCP的臨床療效肯定，且術后并發(fā)癥較少。

2.4 腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）+LC

LCBDE通過為患者建立氣腹并置入腹腔鏡，用來探查患者膽囊及膽管情況，將膽道鏡由膽總管前壁插入，并在清晰的視野監(jiān)視下利用取石網籃將結石取出，再利用膽道鏡反復檢查膽總管情況，確認無殘余結石后進行整形縫合、留置引流管等。

由于膽囊結石合并膽總管結石的手術治療方式較多，具體效果及影響不一，且部分學者在臨床療效方面存在爭議，陳頡等[12]學者對不同術式在治療膽囊結石伴膽總管結石的療效進行對比，將76例患者根據手術方法分為A組（LC+LCBDE）、B組（LC+ERCP），結果發(fā)現兩組患者術后結石取凈率比較無明顯差異，但組間比較A組結石復發(fā)率、血清淀粉酶指標均較低，T淋巴細胞相關指標水平均較高，表明LC+LCBDE在治療膽囊結石伴膽總管結石具有較好的臨床效果，并發(fā)癥更少、復發(fā)率更低，且對機體、胰腺、膽道的損傷更小，有助于加快患者術后恢復進程，但結石取凈效果比較兩種術式相當。

總結

臨床醫(yī)療水平處于不斷發(fā)展的過程中，微創(chuàng)手術在治療膽囊結石合并膽總管結石中取得良好的應用效果，被大量學者肯定，但由于患者病情、年齡、手術適應證等存在差異，各類術式的效果無法同一而論，應根據臨床實際情況選擇最佳的手術方式，或結合患者病情制定手術方案，合理聯合利用各類術式，以保證獲得最佳的效果，另一方面?zhèn)鹘y手術雖臨床療效不理想，但仍在臨床中發(fā)揮重要的作用。