黃申

欽州市第一人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

腦梗死是我國常見的卒中類型，占所有卒中病例的69.6%～70.8%，發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月、1年的病死率依次為2.3%～3.2%、9%～9.6%、14.4%～15.4%，且具有較高的致殘率，早期的診治尤為關(guān)鍵[1]。在腦梗死發(fā)病時(shí)，由于局部組織缺血缺氧，引起神經(jīng)功能的損傷，故如何最大程度糾正腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)一直是臨床積極探索的問題。高壓氧作為一種輔助型治療手段，逐漸在臨床得到良好的應(yīng)用。高壓氧主要是在高于標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的純氧環(huán)境中進(jìn)行治療，以增加腦部缺血半暗帶的氧含量，改善缺氧癥狀，有利于增加缺血區(qū)的血流灌注，減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷，從而達(dá)到治療的目的。目前尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范化治療方案，故加強(qiáng)對(duì)高壓氧治療機(jī)制及臨床應(yīng)用的了解尤為重要。

1 高壓氧在腦梗死中的作用機(jī)制

1.1 腦保護(hù)作用 沉默信息調(diào)節(jié)因子1（SIRT1）是一種多功能蛋白，在細(xì)胞增殖、炎癥、能量代謝等過程中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)抑制P53蛋白表達(dá)，從而抑制細(xì)胞凋亡。有學(xué)者通過大鼠模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)高壓氧治療的小鼠腦內(nèi)SIRT1表達(dá)水平顯著上升，對(duì)腦組織產(chǎn)生保護(hù)作用[2]。缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）是一種轉(zhuǎn)錄因子，可在腦組織缺血-缺氧期間發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用：可促進(jìn)腦局部缺氧時(shí)的血管生成，同時(shí)抑制促紅細(xì)胞生成素的轉(zhuǎn)錄，抑制細(xì)胞凋亡。相關(guān)資料表明，高壓氧能增加HIF-1α陽性神經(jīng)元數(shù)，促進(jìn)腦梗死區(qū)域HIF-1α mRNA的表達(dá)，縮小梗死體積[3]。

1.2 抗氧化應(yīng)激作用 目前認(rèn)為氧化應(yīng)激是腦缺血再灌注損傷的重要影響因素，其主要作用機(jī)制為激活基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP），而MMP可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)重塑，同時(shí)還能破壞血腦屏障；高壓氧能降低MMP-9水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。對(duì)于腦梗死患者而言，其氧化應(yīng)激與自由基生成及抗氧化系統(tǒng)之間的平衡有關(guān)，急性期缺血區(qū)細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的自由基，引起神經(jīng)損傷；孔鈴[5]等發(fā)現(xiàn)治療后，加用高壓氧治療組活性氧、脂質(zhì)過氧化氫水平低于治療前，且低于同時(shí)期的常規(guī)組；治療后，加用高壓氧治療組超氧化物歧化酶、過氧化氫酶水平高于治療前，且高于同時(shí)期的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組，提示高壓氧可發(fā)揮良好的抗氧化應(yīng)激作用。由此可見，在高壓氧治療的同時(shí)也會(huì)增加活性氧的生成，故具體的抗氧化應(yīng)激作用機(jī)制還需做進(jìn)一步的探究。

1.3 抗炎作用 隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者可發(fā)生血管性及細(xì)胞性腦水腫、梗死區(qū)域神經(jīng)組織生化代謝紊亂、神經(jīng)變性壞死等一系列改變，出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，而高壓氧能夠調(diào)節(jié)機(jī)體多種炎癥細(xì)胞因子水平，達(dá)到良好的抗炎作用[6]。

1.4 促血管生成作用 腦梗死發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)缺血及缺血癥狀，抗氧化能力降低，故該病的主要治療目標(biāo)為減輕缺血半暗帶缺血缺氧，恢復(fù)血流灌注。在腦梗死中，新血管的生成有利于神經(jīng)和突觸形成，從而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)。高壓氧的基本原理是氣體定律，通過提高壓力可增加血漿及組織中的氧含量，改善腦缺血缺氧狀態(tài)。還有研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧能夠調(diào)節(jié)多種促血管生成因子的表達(dá)，改善腦血流灌注[7]。

2 高壓氧在腦梗死中的應(yīng)用

2.1 治療時(shí)間窗選擇 目前高壓氧在腦梗死的治療中得到良好的應(yīng)用，但具體的治療時(shí)機(jī)尚未得到同一規(guī)定。有研究將腦梗死發(fā)病后12h內(nèi)、發(fā)病后12h～7d兩種治療時(shí)機(jī)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者可取得更高的臨床有效率（95.0%），同時(shí)在降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面的效果更為顯著，提示發(fā)病后12h內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療可取得更佳的治療效果[8]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病24h內(nèi)、發(fā)病后2～7d、8～14d、14d以上四種治療時(shí)機(jī)的對(duì)比中，臨床有效率依次為100.0%、100.0%、93.33%、73.33%，且隨著治療時(shí)機(jī)的延長，卒中量表（NIHSS）評(píng)分降低幅度及日常生活能力（BI指數(shù)）評(píng)分升高幅度逐漸縮小，故認(rèn)為發(fā)病24h內(nèi)為高壓氧最佳的治療時(shí)機(jī)[9]。王天棟[10]等將發(fā)病后≤7d（早期）、發(fā)病后＞7d（晚期）進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期組預(yù)后良好率為86.96%，高于晚期組的68.00%，提示早期治療可改善患者的預(yù)后。由此可見，多數(shù)研究認(rèn)為早期介入高壓氧可取得更為顯著的療效。因此，在實(shí)際工作中，在患者病情允許情況下，應(yīng)盡可能縮短高壓氧介入時(shí)機(jī)，以取得最佳的治療效果。

2.2 治療周期 研究發(fā)現(xiàn)，在控制治療時(shí)間窗的前提下，如控制高壓氧介入時(shí)機(jī)為病發(fā)12h～7d，或病發(fā)＞7d，療程為40d的日常生活能力評(píng)分高于療程20d，且NIHSS評(píng)分低于20d，說明療程更長者，其臨床療效相對(duì)更佳[11]。有學(xué)者認(rèn)為，在相同的時(shí)間窗內(nèi)，療程越長，收益越高，而在實(shí)際工作中還需重視評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)于無法及時(shí)接受高壓氧治療者，可適當(dāng)延長足夠的療程[12]。

2.3 改進(jìn)型高壓氧 在傳統(tǒng)的高壓氧治療中，采取加壓階段吸空氣治療，可降低血脂水平，減少紅細(xì)胞表面吸附的脂質(zhì)成分，促使紅細(xì)胞變軟，并增強(qiáng)紅細(xì)胞的黏彈性及變形性，降低血液粘稠度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)；而有研究發(fā)現(xiàn)，采取加壓階段吸氧治療，能夠更為顯著地降低血脂水平，從而發(fā)揮更為顯著的改善血液流變學(xué)指標(biāo)的效果；同時(shí)加壓階段吸氧治療可更獲得更高的有效氧分壓，有效改善缺血區(qū)缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)紅細(xì)胞表面不飽和脂質(zhì)的過度氧化，促進(jìn)紅細(xì)胞的凋亡；加壓階段吸氧治療通過提升機(jī)體的有效氧分壓，能減輕氮分壓，增加血液中的氧含量，促進(jìn)血管內(nèi)皮的修復(fù)[13]。

2.4 治療效果 曹海蓮[14]等發(fā)現(xiàn)在常規(guī)+抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，能夠?qū)⑴R床有效率由84.72%提升至93.06%，同時(shí)在降低血清血小板活化因子、血小板α顆粒膜糖蛋白水平，提升認(rèn)知功能評(píng)分、BI指數(shù)方面的效果更為顯著，說明高壓氧能夠強(qiáng)化治療效果，可改善患者的認(rèn)知功能及日常生活能力。潘碧筠[15]等發(fā)現(xiàn)高壓氧能夠提升患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，降低sICAM-1、MMP-7水平、斑塊面積、斑塊總積分，故認(rèn)為高壓氧可通過調(diào)節(jié)機(jī)體的氧化應(yīng)激平衡而發(fā)揮較強(qiáng)的改善肢體功能、緩解動(dòng)脈粥樣硬化的效果。董治燕[16]等發(fā)現(xiàn)高壓氧治療能夠降低NIHSS評(píng)分，效果優(yōu)于常規(guī)治療組，說明高壓氧能夠改善患者的神經(jīng)功能。根據(jù)上述研究可知，高壓氧在減輕神經(jīng)功能損傷、抑制氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)、緩解動(dòng)脈粥樣硬化、改善預(yù)后、改善認(rèn)知功能等多個(gè)方面有著顯著效果。

3 小結(jié)

目前高壓氧已在腦梗死的治療中得到廣泛應(yīng)用，該療法可通過多個(gè)作用機(jī)制達(dá)到治療的目的。目前認(rèn)為，高壓氧能夠調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)因子的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生腦保護(hù)作用；可降低多種氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎癥指標(biāo)水平，發(fā)揮顯著的抗炎效應(yīng)；還能促進(jìn)血管生成，改善腦部血流灌注，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；糾正缺血半暗區(qū)的缺血缺氧，有效改善預(yù)后。在時(shí)間窗及療程的選擇方面，多數(shù)研究認(rèn)為，早期介入、較長療程可取得更佳的治療效果；同時(shí)加壓階段采取純氧吸入可改善血流流變學(xué)，促進(jìn)血管內(nèi)皮的修復(fù)。但在臨床中，目前關(guān)于高壓氧的作用機(jī)制尚在不斷探索中，同時(shí)無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)對(duì)介入時(shí)機(jī)及療程進(jìn)行規(guī)范。因此，在今后的工作中還需進(jìn)行不斷地研究，以促進(jìn)腦梗死高壓氧治療的規(guī)范化。