趙占豪 馬偉軍

（丹陽市中醫(yī)院推拿科，江蘇 丹陽 212300）

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點，證候反映了疾病過程中某一階段的病因、病位、病性等本質(zhì)。辨病位是辨證論治中不可分割的一部分，病位指疾病發(fā)生的部位，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四體百骸等都可以成為疾病發(fā)生的場所，故而辨病位是探求疾病本質(zhì)的必經(jīng)之路。針灸不同于方藥，它的施治部位為體表腧穴，而后通過經(jīng)絡(luò)循行至臟腑，以求氣至病所，平衡陰陽，治療疾病。腰痛病是針灸科的常見病，針灸辨病位的診療思路對臨床治療腰痛病有重要的指導(dǎo)意義。

1 傳統(tǒng)針灸認(rèn)識腰痛病病位

傳統(tǒng)針灸對于腰痛病病位的認(rèn)識重在辨經(jīng)絡(luò)、辨臟腑。從經(jīng)脈循行來看，與腰部關(guān)系最為密切的經(jīng)絡(luò)主要是足太陽經(jīng)、足少陰經(jīng)、督脈?！鞍螂鬃闾栔}，……挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊貫臀，……”足少陰經(jīng)“上股內(nèi)后廉，貫脊”（《靈樞·經(jīng)脈》）“督脈者，……內(nèi)俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎……”（《素問·骨空論》）

從經(jīng)絡(luò)病候角度來看，與腰痛關(guān)系密切的有足太陽經(jīng)、足少陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)、足少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)等。足太陽經(jīng)是動則病見“脊痛腰似折”，是主所生病見“項背腰尻”痛；足少陰經(jīng)是主所生病見“脊股內(nèi)后廉痛”，足少陰絡(luò)脈病“虛則腰痛”；足厥陰經(jīng)“是動則病腰痛不可以俯仰”（《靈樞·經(jīng)脈》）?！端貑枴へ收摗分幸灿邢嚓P(guān)敘述，足厥陰、少陽、手太陽等經(jīng)厥逆，亦可見腰痛癥，“厥陰厥逆，孿，腰痛，虛滿前閉，譫言?！薄吧訇栘誓?，機關(guān)不利，機關(guān)不利者，腰不可以行，項不可以顧，……”“手太陽厥逆，耳聾泣出，項不可以顧，腰不可以俯仰。”

從臟腑而言，腰痛主要與腎臟有關(guān)?！端貑枴そ鹉湔嫜哉摗罚骸氨憋L(fēng)生于冬，病在腎，俞在腰股?！薄端貑枴っ}要精微論》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！毖鼮槟I之府，故“腎病少腹腰脊痛，胻酸”(《素問·標(biāo)本病傳論》)，“邪在腎，則病……腹脹腰痛”(《靈樞·五邪》)。診見“腎脈搏堅而長，其色黃而赤者，當(dāng)病折腰?！?《素問·脈要精微論》）甚至“腎氣盛,則夢腰脊兩解不屬。”(《靈樞·淫邪發(fā)夢》)

我們以腰痛癥狀為線索，參考經(jīng)絡(luò)病候、循行部位，確定病變所屬的經(jīng)絡(luò)、臟腑[1]。“經(jīng)脈所過，主治所及”，當(dāng)明確病位后，方可選擇刺灸處、刺灸術(shù)。然而經(jīng)典條文的描述較為概括，限于當(dāng)時對疾病的認(rèn)識不夠深入，對于癥狀的羅列不夠全面，故我們要在此提綱的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，豐富其內(nèi)涵，明辨其病位。

2 現(xiàn)代針灸認(rèn)識腰痛病病位

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)者對于疾病的認(rèn)識逐步深入，借助現(xiàn)代診療技術(shù)，有條件做到精準(zhǔn)定位。諸多疾病可引起腰痛癥狀，例如：運動系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、婦科疾病、腫瘤、結(jié)核等。針灸臨床時雖多見運動系統(tǒng)疾病，如腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、腰三橫突綜合征等，仍可能面臨因其他疾病就診的腰痛患者，故我們需建構(gòu)鑒別診斷的臨床思維體系，借助體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查，精確辨病，避免誤診。在排除了腫瘤、結(jié)核、內(nèi)科、婦科等疾病之后，對運動系統(tǒng)疾病進行辨病，而后精確病位。

臨證時要以整體觀念認(rèn)識病位，將時間與空間相結(jié)合，可借助保持脊柱穩(wěn)定性的“三亞系模型”[2]加深對脊柱的整體認(rèn)識。被動亞系：包含骨骼、韌帶、椎間盤、筋膜，以協(xié)助穩(wěn)定腰椎；主動亞系：包含具有彈性的肌肉組織與肌腱；神經(jīng)控制亞系：中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)。三個亞系是維持脊柱穩(wěn)定性的“獨立因素”，當(dāng)各亞型不能代償時，穩(wěn)定性遭到破壞。故在脊柱穩(wěn)定性的保持中，椎間盤發(fā)揮的作用是其中之一，我們不可僅僅關(guān)注椎間盤，而忽視全局。脊柱周圍的肌肉按照功能及屬性可分為局部穩(wěn)定肌群和整體穩(wěn)定肌群[3]。腰椎的局部穩(wěn)定肌群包括多裂肌、腹橫肌、膈肌、盆底肌等，是維持腰椎穩(wěn)定的第一道防線。整體穩(wěn)定肌群包括腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等，控制脊柱的運動方向，產(chǎn)生較大的力矩，可以對抗施加在脊柱上的外來負(fù)荷，是維持腰椎穩(wěn)定的第二道防線。若兩道防線即局部穩(wěn)定肌群或整體穩(wěn)定肌群出現(xiàn)問題，則可能引起腰椎不穩(wěn)，在某一時刻外力作用下導(dǎo)致腰椎間盤突出。而肌肉出現(xiàn)問題不一定會導(dǎo)致腰椎間盤突出，需要我們在臨床時加以鑒別。

3 針灸治療腰痛病臨床策略

3.1 明辨病位

在腰痛病臨證時，當(dāng)辨其病位在椎間盤還是肌肉。當(dāng)患者以腰腿痛為主訴就診時，檢查回示腰椎間盤突出，則很可能認(rèn)為主因是椎間盤，按照腰椎間盤突出癥進行治療，后期卻發(fā)現(xiàn)療效甚微。腰椎間盤突出癥好發(fā)于30-50歲，有腰部疼痛、下肢放射痛甚則會陰、肛周感覺異常等臨床癥狀。若患者為青壯年，急性起病，神經(jīng)根壓迫癥狀明顯，可視椎間盤問題為主要矛盾。肌肉問題也可引起腰腿部疼痛的癥狀，激痛點是局部神經(jīng)肌肉骨骼疼痛的主要環(huán)節(jié)之一[4]。激痛點是骨骼肌內(nèi)可觸及緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點，可引起牽涉痛或壓痛，以及自主現(xiàn)象（局部出汗、血管收縮或舒張、毛發(fā)的活動）[5]。例如，腰方肌有4個激痛點，其牽涉痛可向下至骶髂關(guān)節(jié)以及臀部下方，有時疼痛可以向前沿髂嵴到達下腹部、腹股溝以及股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域[6]。臀中肌是引發(fā)下腰疼痛的肌肉之一，其激痛點為TrP1、TrP2，疼痛范圍可波及下腰段、臀部及大腿后外側(cè)。臀中肌前后部肌纖維可感知局限性肌緊張或肌痙攣，觸及條索狀僵硬或結(jié)節(jié)狀物，壓之酸痛，按壓時可引發(fā)大腿及膝部的放射痛[7]。

3.2 精準(zhǔn)選穴

在辨明病位后，方可著手選穴。若急性期，病位在椎間盤，出現(xiàn)腰椎間盤突出癥，中央型或外側(cè)型有典型的坐骨神經(jīng)痛，則針灸選穴多集中于椎間盤突出部位以及坐骨神經(jīng)走行的位置。若急性期神經(jīng)根沒有明顯壓迫，未引起坐骨神經(jīng)痛，以腰痛為主癥，當(dāng)找“責(zé)任肌肉”。若病位本就在肌肉，或者腰突病程較長，坐骨神經(jīng)痛不明顯，同樣當(dāng)找“責(zé)任肌肉”。“責(zé)任肌肉”指誘發(fā)腰腿部疼痛癥狀的病變肌肉。尋之可通過囑患者適度活動確定疼痛體位，觸摸相應(yīng)肌纖維的緊張度，是否有條索狀、僵硬或結(jié)節(jié)狀物，按壓是否有疼痛。明確肌肉后，可在肌腹上的穴位或者激痛點進行針刺，療效較好。有學(xué)者認(rèn)為，激痛點與阿是穴有異，阿是穴源于經(jīng)筋理論，位于經(jīng)筋、分肉之間，主要反映軟組織和內(nèi)臟病變；激痛點源于肌筋膜理論，在神經(jīng)、肌肉的運動點上，主要反映軟組織或內(nèi)臟病變[8]。

3.3 智選療法

隨著針具的發(fā)展，現(xiàn)代針灸療法體系不再以單一的毫針針刺為主，腹針、頭針、浮針、針刀等特色療法的出現(xiàn)提高了相應(yīng)疾病的療效。基于對疾病病位的正確認(rèn)識，每一種針灸療法都有其適應(yīng)癥范圍，而非眾病皆可治，故我們需智選療法。腹針療法是一種以神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為核心，通過針刺腹部穴位調(diào)節(jié)先后天經(jīng)絡(luò)而治療疾病的針灸療法[9]。腹針療法中選取氣海、關(guān)元、氣旁、天樞、外陵后治療腰痛臨床療效較好。如前文所述，腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌等可維持腰椎穩(wěn)定，若此腹部核心集群發(fā)生改變，則可出現(xiàn)腰痛。故針刺腹部穴位可以調(diào)節(jié)肌群，以維穩(wěn)腰椎，治療腰痛。病位在腹部肌肉之腰痛，采用腹針療法效果較好。針刀療法是在古代九針中鑱針、鈹針[10]的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)刀發(fā)展而形成的，介于手術(shù)方法與非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)。針刀療法的優(yōu)勢病種主要集中在運動系統(tǒng)慢性損傷、頸椎病、頸源性疾病、腰椎間盤突出癥等[11]。針刀治療主要是對軟組織進行松解，如肌肉、韌帶、筋膜、肌腱等組織。當(dāng)病位在軟組織時，則選擇小針刀治療。

在明辨病位的同時，仍需結(jié)合病性而后施治?！鹅`樞?經(jīng)脈》、《靈樞?九針十二原》：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”、“凡用針者，虛則實之，滿則瀉之，菀陳則除之，邪盛則虛之”。病性包括寒熱虛實，虛證者施以補法，實證者施之瀉法，熱證可淺刺疾出、放血泄熱，寒證可深刺久留、溫灸通陽，氣虛盛者以灸法升提，血瘀者可刺絡(luò)放血以促血行。故在針灸臨證之時，精準(zhǔn)辨識病位，認(rèn)清疾病本質(zhì)，把握疾病轉(zhuǎn)歸，結(jié)合病性選擇相應(yīng)的治療方法。

4 結(jié)語

病位決定治法，繼則影響療效，病位是“精準(zhǔn)辨證”的重要環(huán)節(jié)，故針灸臨證首辨“病位”。我們可以參考傳統(tǒng)針灸對病位的認(rèn)識，進行經(jīng)絡(luò)辨證，辨識某病責(zé)之何經(jīng)、何臟、何腑。同時也要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論體系、檢查手段，整體而動態(tài)地明辨病位。從針灸角度深刻認(rèn)識疾病，明確病位，精準(zhǔn)選擇穴位，而后結(jié)合病性，選擇合適的針灸療法，使氣至病所，一針起沉疴。