張艷君，常玉潔，張冬冬，葛時(shí)序，王巧玲

（唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，河北 唐山 063000）

黃元御是我國(guó)清代極有影響力的醫(yī)家，其學(xué)術(shù)思想繼承四圣思想精髓，以土樞四象、一氣周流立論，其辨證思路以中土脾胃為樞軸，左路由陰化陽(yáng)木火升達(dá)，右路陽(yáng)殺陰藏金收水藏，辨別一氣周流之逆，以求治病逐源，對(duì)瀉痢疾病的論治頗有見(jiàn)地，重視中氣斡旋對(duì)后世辨治瀉痢具有深遠(yuǎn)的影響。該理論探討了人體臟腑之氣的升降運(yùn)行規(guī)律，與臨床中針灸的整體觀(guān)及具體運(yùn)用的“得氣”、“用針之類(lèi)，在于調(diào)氣”等理論不謀而合。本文試對(duì)此加以分析。

1 土樞四象、一氣周流理論

《素問(wèn)·六微旨大論篇》云：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。”[1]這種氣機(jī)的升降循環(huán)就是一氣的周流往返，是維持生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，黃元御強(qiáng)調(diào)人體的臟腑功能、氣血精神及陰陽(yáng)五行化生均以中氣的升降出入為樞軸?！端氖バ脑础分姓劦剑骸皻夂庩?yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降。升為陽(yáng)，降為陰……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也”[2]，也就是說(shuō)萬(wàn)物化生之源-氣的不斷運(yùn)動(dòng)變化、陰陽(yáng)平衡都要靠中氣的樞轉(zhuǎn)。進(jìn)一步指出中氣左旋為己土，形成脾；中氣右轉(zhuǎn)為戊土，形成胃。中氣在脾升清作用下，于左路化為清陽(yáng)上升，為肝木漸而為心火，在胃降濁作用下，于右路化為濁陰下降，為肺金漸而為腎水，也就是中氣升降演化為左升的木、火之氣和右降的金、水之氣。木、火、金、水即為四象。脾升則肝腎亦升，水木不郁；胃降則心肺亦降，火金不滯。故只有中氣升降功能正常，樞轉(zhuǎn)四象之氣，臟腑陰陽(yáng)才能各歸其位，氣機(jī)才能周流順達(dá)。而辨別一氣周流之逆，以求治病逐源，才能更好地指導(dǎo)疾病的辨治。

2 瀉痢病因、病機(jī)

黃元御認(rèn)為，胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無(wú)病。中氣衰則滯，不能消磨水谷，上不能輸散精華，下不能傳送渣滓，陽(yáng)衰土濕，脾陽(yáng)陷敗，不能蒸水化氣，水濕與谷之渣滓則并注于二腸，而為泄利。也就是說(shuō)瀉痢病因病機(jī)主要為脾陽(yáng)虛，不能蒸水化氣，水濕內(nèi)停?！端氖バ脑础吩疲骸肮荣A于大腸，水滲于膀胱，而其疏泄之權(quán)，則在于肝…蓋木生于水而長(zhǎng)于土，水寒則生氣不旺，而濕土郁陷，又復(fù)遏其發(fā)育之機(jī)，生長(zhǎng)之意不遂，怒而生風(fēng)，愈欲疏泄?！盵2]《四圣心源·卷四·勞傷解》中講到“脾土不升，木火失生長(zhǎng)之政，一陽(yáng)淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽(yáng)虛”。脾土濕陷無(wú)力左旋遏制了肝木升發(fā)，濕氣困阻脾土導(dǎo)致腎水之寒。可見(jiàn)，瀉痢的發(fā)生與肝腎兩臟亦密不可分。水谷的泄藏均因肝之疏泄，土濕木郁，木氣不得升達(dá)，疏泄失職，繼而下走二腸而生泄瀉。而肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水寒則寒水侮土，水寒土濕，不能生長(zhǎng)肝木，則木郁生風(fēng)，疏泄太過(guò)，發(fā)為泄瀉。《四圣心源》中指出：“痢疾…水寒土濕，不能升庚金而達(dá)乙木，則金木俱陷。金主氣而木主血，濕土與金木俱陷，金郁愈欲斂，故氣滯而不通，木郁愈欲泄，故血脫而不藏，肝脾濕陷，脂血郁腐而發(fā)病?！盵2]即土濕、水寒、木郁皆為瀉痢之源。而在一氣周流中，太陰脾土主升，己土升則癸水與乙木皆升，脾陽(yáng)虛則土濕而不升，己土不升，則水木俱陷。故脾陽(yáng)虛則一氣周流障礙，各司運(yùn)失職，而成瀉痢。

3 瀉痢的治療

黃氏強(qiáng)調(diào)氣的升降斡旋障礙貫穿瀉痢始終，治則強(qiáng)調(diào)中氣的升發(fā)，以培土瀉濕、補(bǔ)脾溫腎、疏肝清風(fēng)之法治療。中氣升發(fā)得運(yùn)，脾陽(yáng)自左路而升，乙木疏泄如常，肝腎之氣俱升有助于氣機(jī)升降，使得一氣周流，清濁復(fù)位，則瀉止?！端氖バ脑础分小败咿⑷藚币岳碇袦珵榛A(chǔ)升達(dá)脾陽(yáng)、培土瀉濕，加茯苓燥土，肉蔻斂腸，桂枝疏木調(diào)肝清風(fēng)，脾升肝疏，泄利自止。該方為升達(dá)肝脾，使中氣輪轉(zhuǎn)，一氣周流治療泄利所設(shè)。治中土?xí)r，亦需顧四維。土濕中陷之證，黃元御把仲景理中丸易白術(shù)為茯苓而成黃芽湯：茯苓具有燥土、利水、寧心之功，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)使?jié)駸o(wú)所聚，去補(bǔ)火助陽(yáng)之參姜，益澤瀉增強(qiáng)培土瀉濕之功。作為開(kāi)篇第一方，黃氏認(rèn)為諸病皆因中氣衰而濕氣盛，在臨床中以此為基礎(chǔ)臨證加減。若久泄不止，加赤石脂、烏梅止瀉固脫，粳米補(bǔ)益中氣而通調(diào)水道；若兼水寒腎陽(yáng)虛，則加附子等溫腎。治療痢疾，《四圣心源》中認(rèn)為其病濕寒為本，而濕熱為標(biāo)，桂枝蓯蓉湯（甘草二錢(qián)、桂枝三錢(qián)、芍藥三錢(qián)、丹皮三錢(qián)、茯苓三錢(qián)、澤瀉三錢(qián)、橘皮三錢(qián)、肉蓯蓉三錢(qián)）《長(zhǎng)沙藥解·桂枝》認(rèn)為：桂枝“味甘辛，氣香，性溫，入足厥陰肝經(jīng)……善達(dá)肝郁，土氣松和，土木雙調(diào)矣。”而白芍“入肝家而清風(fēng)，走膽腑而瀉熱”[3]，是以甘草培土、桂枝達(dá)肝、白芍?jǐn)扛螢榛窘M方，配合茯苓、澤瀉、陳皮等培土燥濕疏木，而以蓯蓉滋肝滑腸，盡行瘀腐為善。寒濕加干姜，濕熱加黃芩，后重加升麻。臨證時(shí)不宜一味以溫燥為法，宜清潤(rùn)其肝而溫燥其脾，也不能見(jiàn)其溫燥就一味清熱，即便肝熱極盛亦不可瀉其脾土，熱祛即止，中氣衰則土濕，否則脾陽(yáng)益瀉，肝木愈郁。這與黃氏臨證重視調(diào)中氣斡旋的觀(guān)點(diǎn)息息相關(guān)。

4 針灸臨證啟示

4.1 針灸理論與黃氏思想

針灸選穴治療貴在通過(guò)調(diào)理氣機(jī)升降，調(diào)整臟腑氣血、經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)，以恢復(fù)一氣周流。黃元御崇土思想深受李東垣的影響，李氏在針灸治療中提出“胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營(yíng)運(yùn)之氣，而百病生焉”、“三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛而氣不上行之所致”[4]。歷代醫(yī)家頗為重視脾土在針灸中的地位，明代楊繼洲在《針灸大成》中除專(zhuān)篇論述外，還在很多章節(jié)列出從脾胃論治奏效之法，對(duì)針灸的理論發(fā)展起了很大作用。至清代黃元御“土樞四象、一氣周流”理論一提出，備受業(yè)界推崇，雖未有針灸論述，但其思想與針灸經(jīng)典理論契合。他從臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)的一氣周流出發(fā)，對(duì)疾病認(rèn)知、診治及針刺治療提供了辨證論治的新思路。其核心指導(dǎo)針灸取穴調(diào)氣以鼓動(dòng)坎陽(yáng)、斡旋中土、樞轉(zhuǎn)四維升降，以恢復(fù)一氣周流，其崇土思想和一氣周流理論對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。后世除了在消化系統(tǒng)疾病的主治經(jīng)穴使用脾胃經(jīng)的足三里、三陰交等穴外，還廣泛用于治療各科疾病[5-6]。張潤(rùn)子[7]在中風(fēng)失語(yǔ)中藥治療上重視溫補(bǔ)脾土、燥濕理氣；在針刺治療辨證選取水溝、百會(huì)、三陰交、內(nèi)關(guān)、通里、啞門(mén)等穴，把握臟腑氣血陰陽(yáng)之升降，針刺其經(jīng)，恢復(fù)一氣周流。董建華教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出來(lái)的脾胃通降理論，藥針并用已得到了廣泛運(yùn)用、推廣[8]，李增華等[9]在針灸臨證中應(yīng)用黃元御一氣周流理論療效確切。王理想等[10]以溫陽(yáng)扶土，升脾降胃法治療泄瀉，選穴處方：左側(cè)取三陰交、太沖，右側(cè)取天樞、足三里，加關(guān)元。以黃氏理論為指導(dǎo)臨床療效頗佳。由此可見(jiàn)，源于經(jīng)典的黃氏思想與針灸理論不謀而合，更應(yīng)拓廣于針灸臨床。

4.2 針灸選穴

根據(jù)黃元御所闡述的瀉痢病因病機(jī)，我們?cè)谂R床中針灸亦采用培土瀉濕、補(bǔ)脾溫腎、疏肝清風(fēng)諸法，著重調(diào)脾胃升降之氣。選穴：脾俞、中脘、足三里、天樞、太白、上巨虛、三陰交、關(guān)元等，針刺足三里可健脾益胃、其為胃經(jīng)合穴，治諸虛百損，中脘為胃經(jīng)募穴、同為八會(huì)穴之腑會(huì)，六腑之氣匯聚之處，可直接調(diào)理脾胃氣機(jī)，與脾俞共取合募俞配穴法調(diào)脾升胃降、運(yùn)脾祛濕。天樞為大腸募穴、上巨虛為大腸下合穴，同為胃經(jīng)腧穴，既調(diào)胃之通降，又可調(diào)暢大腸腑氣，順氣祛濕。太白為脾經(jīng)原穴、三陰交為三陰經(jīng)交會(huì)穴，針刺可補(bǔ)煦脾氣，滋補(bǔ)肝腎，為祛濕要穴。中脘、關(guān)元?jiǎng)t能溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)中益氣。關(guān)元善調(diào)陰陽(yáng)，以達(dá)陰陽(yáng)平衡。肝郁配穴太沖以健脾疏肝清風(fēng)，腎陽(yáng)虛配穴腎俞以補(bǔ)脾溫腎、固本培元，溫養(yǎng)臟腑。穴位具有雙向調(diào)節(jié)作用，采用平補(bǔ)平瀉手法，以自身調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)脾胃升降，疏通中焦樞紐，補(bǔ)充氣血，全身氣機(jī)升降復(fù)常，一氣周流，瀉痢可止。

4.3 針灸病案舉隅

患者某某，男，56歲，2017年10月25日就診，自訴反復(fù)黏液膿血便5年余，10天前感受風(fēng)寒后腹痛、粘液膿血便復(fù)作，大便溏、日行4-6次，白多赤少，伴脅腹脹滿(mǎn)、怕涼、腸鳴、乏力氣短不適，納差，時(shí)有咳白痰。既往明確西醫(yī)診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎、直乙型”，除西藥維持用藥外，此次復(fù)發(fā)曾服用以痛瀉要方等治療，效果不佳。目前左脈細(xì)弦關(guān)郁尺弱，右脈寸關(guān)滑小而尺弱，舌淡有齒痕，苔白膩。辨證：左路水寒木郁，右路土濕金滯。針灸處方：脾俞、腎俞、中脘、足三里、天樞、太白、三陰交、行間、太淵、關(guān)元，毫針針刺，脾俞、中脘、足三里、關(guān)元針刺后加艾柱灸，余穴平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘，每周治療5次，治療2月癥狀基本消失。3個(gè)月后隨訪(fǎng)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按黃氏土樞四象理論，脾陽(yáng)虛則土濕而不升，己土不升，則水木俱陷，腎水寒，肝木之氣不得升達(dá)則左脈細(xì)弦關(guān)郁尺弱，故便粘液膿血、腹痛、脅脹、怕涼。土濕不能升庚金，久之肺虛痰阻，故右寸關(guān)脈滑小，可見(jiàn)咳白痰，肺主一身之氣，其氣虛故見(jiàn)乏力氣短。故取脾俞、中脘、足三里調(diào)脾升胃降、培土祛濕；太白、三陰交健脾化濕、溫煦脾土。大腸募穴天樞和降胃氣且調(diào)暢大腸腑氣。行間疏肝氣、太淵補(bǔ)肺氣，腎俞、關(guān)元以溫陽(yáng)散寒。針刺治療以調(diào)理脾胃升降，土健濕化，中軸得運(yùn)，四維得轉(zhuǎn)，一氣周流，瀉痢自止。

5 結(jié)語(yǔ)

黃元御從“土樞四象、一氣周流”角度論治瀉痢疾病，指出土濕、水寒、木郁皆為瀉痢之源，而始終不離“土濕”，治療上重視調(diào)理中氣。該思想指導(dǎo)針灸治療瀉痢疾病從調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)升降著手以恢復(fù)一氣周流，使正氣旺盛充沛則百病自去，為針灸治療開(kāi)拓了思路。