張銘宇綜述，鄭 偉審校

0 引 言

國內形勢保持和平穩(wěn)定且繼續(xù)向好發(fā)展，但國際形勢依然嚴峻。非洲恐怖主義、內戰(zhàn)不斷，維和行動屢見不鮮。為保障維和官兵在實行任務中不會因戰(zhàn)傷失血過多犧牲，外軍常使用伙伴輸血這一形式進行戰(zhàn)地治療從而達到救治傷員的目的。為保障我軍官兵的應急用血，筆者希望通過實行伙伴輸血這一措施實現對突發(fā)情況下血供量和用血安全的最大化，也為我軍機動衛(wèi)勤分隊建立相應機制提供線索，本文就伙伴輸血在戰(zhàn)傷救治中的應用作一綜述。

1 戰(zhàn)傷的傷情特點及傷員救治的血液保障策略

戰(zhàn)傷系針對作戰(zhàn)過程中，因殺傷性武器或戰(zhàn)爭環(huán)境所造成官兵的身體損傷，如子彈直接穿透人體、爆炸物炸斷人體、壕溝或建筑物倒塌造成的身體創(chuàng)傷等[1]。由近幾年的作戰(zhàn)行動分析發(fā)現，現代戰(zhàn)傷具有預警時間短、攻擊威力猛、殺傷破壞力強、人員耗損數量大以及傷員傷情復雜、種類多(以創(chuàng)傷、外傷及燒燙傷為主)等特點。美軍在伊拉克自由行動中，分析了可預防的潛在致死原因中指出大出血占75%，13%是氣道阻塞，8%是中樞神經損傷，4%是大面積燒傷[2]。目前戰(zhàn)場上大多數因出血而死亡是在受傷后的幾個小時內，這表明如果能夠迅速止血，很多傷者均可獲救[3]。

20%～30% 的重傷患者在受傷后會立即出現凝塊形成受損或凝血病，這會加大出血量[4]。失血性休克的傷者還會出現酸中毒、低體溫等情況進一步危及生命[5]。在有條件的地區(qū)可通過：①輸注濃縮紅細胞來增加患者的攜氧能力、心輸出量以及氧氣輸送來解決乏氧問題；②輸注血漿增大血管內容量提高心輸出量并提供凝血因子以支持止血；③血小板濃縮物通過加快凝血酶形成和提高抗纖溶能力而明顯有助于止血[6]。儲存在22 ℃下的血小板保留了更好的止血特性，并在長達15 d的儲存中保持活力[7]；冷沉淀提供豐富的纖維蛋白原、VIII因子和血管性血友病因子，主要用于增強止血；④在對美國主要創(chuàng)傷中心使用冷沉淀的情況回顧中顯示，從入院到第一次接受冷沉淀治療的中位時間為2.7 h，在前6 h內因出血死亡的患者中有超過70%未接受任何冷沉淀治療[8]。

而這些血液成分的輸注注定需要更多的設備和更好的環(huán)境來進行制備和保存。顯然在欠發(fā)達地區(qū)這些先決條件是無法滿足的，而人為的制造會增加更大的成本也不利于精英作戰(zhàn)靈巧多變的理念。有證據表明，新鮮的全血輸注與戰(zhàn)斗相關損傷的存活率增加有關[9]。一些研究表明，對于外傷的出血性休克管理，全血輸注可能比輸注血液成分的策略更有效。由于抗凝劑和保養(yǎng)液存在，紅細胞、血漿、血小板以1∶1∶1的比例混合，血紅蛋白濃度約為9 g/dL，每微升88 000個血小板，750 mg纖維蛋白原和65%的凝血因子活性。而一個裝有500 mL全血的血袋包含大約13至14 g/dL的血紅蛋白水平、每微升150 000至 400 000個血小板、1500 mg纖維蛋白原和100%的凝血因子活性[10-11]。在體外，全血比由成分重建的“血液”具有更好的止血能力和更好的攜氧能力[12]。這讓新鮮全血輸注成為了戰(zhàn)地艱苦環(huán)境下，大量失血傷者的首要治療措施。

2 伙伴輸血的定義與實施

特種作戰(zhàn)部隊行動的性質讓其在非常嚴峻和偏遠的環(huán)境中具有受到更高的戰(zhàn)爭傷害風險。一旦在戰(zhàn)場上受傷出血，無法送至后方野戰(zhàn)醫(yī)院進行救治只能從未受傷的同伴身上抽取血液并立即輸注給受傷患者這稱為伙伴輸血(buddy transfusion)[13]。

2.1 伙伴輸血的戰(zhàn)前準備在法國武裝部隊中，部署之前，法國軍事人員會在海外行動期間獲得有關全血捐贈的信息，解釋戰(zhàn)斗中死亡原因的流行病學意義和全血的使用必要。解決了血液性傳染病窗口期和獻血者信息等重要問題。隨即，對需要部署在海外作戰(zhàn)的士兵在所在單位進行與獻血中心相同的體檢(如HBV、HIV、梅毒等的血液性傳染病的血清學檢測和血型測定)。詢問推遲獻血的每個原因，包括最近的危險性行為。在這次采訪中，醫(yī)生在部署前獲得了全血捐贈的自愿知情同意書[14]。戰(zhàn)前醫(yī)師使用試劑條檢測供血者和受血者血型的準確性并在士兵部署時檢測各類血液性傳染病的血清學狀態(tài)。

2.2 伙伴輸血的戰(zhàn)場即時輸血當決定在現場開始伙伴輸血程序時，會根據預先篩選的志愿者名單中招募相匹配的供血者。在法國武裝部隊中，同型特異性全血輸注是首選，但在無同型特異性供血者的情況下，O型全血輸注是被允許的替代方案，但要優(yōu)先考慮低滴度供血。將獻血者置于半坐位，以便讓血液良好地流入血袋。供血者需飲水來降低獻血反應發(fā)生的風險[15-16]。檢查血袋的完整性后，對肘正中靜脈進行消毒，行靜脈穿刺術。在獻血前棄掉血流第一部分后留取四管血液標本，其中三管隨后被送到法國軍事血液研究所進行實驗室的事后生物學鑒定。如果已知獻血者的HBV、HCV等血清學狀態(tài)，且抗HBV、抗HCV抗體呈陽性，則第四管標本可免去做HBV等的快速檢測。隨后開始真正的采血。一旦血袋開始填充，需要通過輕柔的搖擺動作使其均勻防止血液凝塊的產生。將血袋裝滿至450 mL，如果少于300 mL，請勿使用。如果血袋填充不足300 mL，則不應給予輸血因為檸檬酸鹽抗凝劑濃度太高輸注會對人體有害。當血袋采集420～500 mL血液時，獻血停止。最后拔掉針頭，剪斷采血管并固定輸血管線(過濾器)保護血袋和輸液管免受寒冷確保輸血前的血袋設施安全。最后一管標本用于對HIV、HBC和HBV進行快速診斷。如果捐獻者的HBV血清學狀態(tài)是已知的(部署士兵時檢測)，并且發(fā)現供血者的抗HBs抗體呈陽性，那么HBV的快速檢測是不需要的。這些樣本是在獻血開始時從導流袋中抽取的，去除了血流的第一部分，從而將皮膚或皮下細菌病原體傳播的風險降低70%[17]。根據法國指南，無論輸血的緊急程度如何，都必須進行最終的輸血前控制測試[18]。為促進伙伴輸血，FMBI 與現場護理人員合作開發(fā)了一種適用的新工具包，由兩部分組成，一部分用于全血捐贈，另一部分用于輸血。

在傷員進行同型或O型全血輸注時，先建立靜脈通道并密切監(jiān)測傷員的反應防止低鈣血癥的出現。隨著失血性休克的惡化，輸血反應可能難以辨別。開始輸血后出現明顯的過敏反應跡象或患者(如果有意識)的新主訴是停止輸血的指征。在整個過程中，血袋和靜脈輸血管應盡可能隔熱，以防止血液的熱量損失[19]。還應預防低鈣血癥。低鈣水平與死亡率增加與輸血需求增加有關[20]。這是由于血袋中含有檸檬酸鹽及與Ca2+相關的血漿蛋白有關[21]。在緊急救治現場，每輸注兩袋血液就要使用套件中的另一個血袋設備緩慢靜脈注射1g Ca2+(至少需要20 min)。

3 伙伴輸血的優(yōu)勢和局限性

3.1 伙伴輸血的優(yōu)勢

3.1.1 始終有新鮮全血這種策略的明顯優(yōu)勢是始終有可用的溫鮮全血(wfWB)，無限期地保持在37℃，且無存儲限制或更多的額外設備?？稍谄h戰(zhàn)場上使用，即使在需要高機動性和輕足跡的行動中也是如此?，F有的臨床數據不支持輸注“新鮮”RBC 與“舊”RBC 相比的有何益處，并且唯一可用的比較溫鮮全血與冷全血的研究較少，無法得出有意義的結論[22]。然而，實驗數據表明，攜氧RBC的容量和血漿對內皮病的保護作用在儲存期間可能會降低[23]。此外，給傷員提供溫熱的溶液有助于控制體溫過低[24]。體溫過低是致命三聯征的一部分，并且是獨立增加死亡率的指標[25]。

3.1.2 不會喪失戰(zhàn)斗力人們可能會質疑士兵獻血后是否有能力繼續(xù)在戰(zhàn)場上執(zhí)行任務，甚至在獻血后繼續(xù)戰(zhàn)斗。挪威海軍特種作戰(zhàn)突擊隊主導的兩項研究探討了這個問題；一項研究表明，在實驗條件下，訓練有素的士兵在獻血450 mL后，并未表現出耐力或射擊技能的下降[26]。另一項隨機和雙盲研究是在長時間后進行的逃生野外練習，作為模擬部署條件下嚴重疲勞的一種方式(6 d每位參與者平均減重3 kg)。盡管獻血450 mL后最大攝氧量相對和絕對值有所下降，但獻血士兵與未獻血士兵的身體表現無顯著差異[27]。

3.1.3 可普及到普通士兵當然，這些結果是在特種作戰(zhàn)士兵身上進行的，但可推廣到所有士兵。這種程序顧名思義，是在戰(zhàn)場上的急迫壓力情況下發(fā)生的，需要定期訓練。讓許多軍事人員知道如何抽血，包括非醫(yī)務人員，這似乎也是值得的。由于獻血與傷員管理同時進行，因此確定護理人員是否可以在其他人進行血液采集時對患者進行救治這是個難點。但已經表明，非醫(yī)務兵經過快速特定訓練后可以進行采血。

3.2 伙伴輸血的局限

3.2.1 使用全血相關的風險之一是ABO不匹配在獻血前檢查獻血者和患者的血型，使用快速測試(帶有預干燥試劑的設備，如ABTest卡或其他設備)可控制這種風險[28]。然而由于戰(zhàn)斗引起的壓力和疲勞，可能會發(fā)生人為錯誤，遵守標準的臨床輸血實踐可避免這種錯誤。

3.2.2 無法根本性預防血液傳播類疾病在戰(zhàn)場或前沿醫(yī)療哨所，由于缺乏實驗室設施，無法通過血清學或分子生物學對輸血傳播疾病(transfusion-transmitted disease，TTD) 進行篩查。在這些條件下，只能對最常見和最嚴重的TTD進行快速測試。此外，病原體滅活技術在嚴峻的環(huán)境中尚不可行。這就是為什么在法國軍隊中實施了嚴格的協議來選擇獻血者者并控制TTD風險的原因。但筆者認為當危及生命時，考慮患傳染病的風險應排在后面。

4 結 語

綜上所述，在戰(zhàn)場上全血的輸注要優(yōu)于成分血是戰(zhàn)傷救治的首要選擇。省略了高端醫(yī)療設施在戰(zhàn)區(qū)較難布置的問題，節(jié)省了戰(zhàn)爭成本。使用伙伴輸血的輸血模式對于戰(zhàn)傷救治最為高效使傷者始終有可用的溫鮮全血，無限期地保持在37 ℃，且無存儲限制或依靠更多的額外設備，并且對獻血者并不會造成過大的損傷致使行動失誤或失敗的后果。雖然伙伴輸血還具有一定的局限性，但相信隨著科學技術的發(fā)展這些局限性會慢慢的消除。使得在當前非洲反恐和臺海問題的背景下保障戰(zhàn)傷救治的血液需求和提高生存率成為了可能。