袁建軍，劉巖，張權(quán)，任志帥，李廣，田融（天津市人民醫(yī)院脊柱脊髓病診療中心，天津 300121）

成人退行性脊柱側(cè)凸（adult degenerative scoliosis，ADS）是指成人后發(fā)生的脊柱側(cè)彎，Cobb角度大于10度，以腰椎為主要受累部位為出現(xiàn)椎體旋轉(zhuǎn)、滑脫、矢狀面失衡等病理變化［1-2］?，F(xiàn)階段臨床治療ADS會(huì)優(yōu)先考慮非手術(shù)治療方案是否可以解決患者上述臨床癥狀，常用方法包括非甾體類抗炎藥、局部封閉注射、物理治療、腰背肌鍛煉、外固定支具、中藥及針灸推拿等。當(dāng)保守療法不能奏效時(shí)，則必須對(duì)ADS患者進(jìn)行手術(shù)治療來(lái)糾正其病理變化。在多年的臨床實(shí)踐中，臨床常用傳統(tǒng)矯正方式中包括有長(zhǎng)節(jié)段松解、截骨、融合等方法，以延緩或防止脊柱側(cè)彎的進(jìn)一步發(fā)展。雖有一定確切療效，可以將冠狀畸形問(wèn)題盡可能地矯正至健康狀態(tài)，但在圍術(shù)期，患者會(huì)出現(xiàn)大量失血、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥［3］。隨著微創(chuàng)理念在普外科的普及和廣泛應(yīng)用，對(duì)于ADS，臨床建議所用微創(chuàng)治療技術(shù)，可以降低患者軟組織損傷程度和圍手術(shù)期出血量，對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生、改善預(yù)后有積極影響，是加快患者健康恢復(fù)速度的有效措施［4］。所以，在ADS治療中使用微創(chuàng)技術(shù)，既可以達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的預(yù)期矯形效果，又能發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，提高患者整體療效。因此，本文介紹了微創(chuàng)外科技術(shù)在ADS中的應(yīng)用，如下所示。

1 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF)

MIS-TLIF手術(shù)要求患者取平躺，在椎體的病變區(qū)域上采用中間或左右兩個(gè)小切口，通過(guò)擴(kuò)張器進(jìn)行手術(shù)，然后將減壓、植入的椎間融合器放置在凹面，以使腰椎前凸恢復(fù)，另一側(cè)也進(jìn)行同樣的減壓、內(nèi)固定［5-6］。該技術(shù)可以用于治療以脊髓損傷為主要原因的單節(jié)段腰椎狹窄ADS患者，采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段融合，是一種很好的治療方法。MIS-TLIF用于ADS治療有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：可以在保持后路張力的前提下，通過(guò)置入擴(kuò)張器，可以最大限度地?cái)U(kuò)大手術(shù)視野，減輕患者同側(cè)棘肌的損傷及手術(shù)痛苦；采用小關(guān)節(jié)手術(shù)直接通過(guò)減壓神經(jīng)根、肌肉、韌帶來(lái)完成畸形矯正；應(yīng)用可伸縮式融合器，既可以實(shí)現(xiàn)脊柱的矯形，還能提高患者平衡性。但此項(xiàng)技術(shù)對(duì)醫(yī)生操作熟練程度要求比較高，手術(shù)時(shí)間也較傳統(tǒng)的腰椎間盤融合術(shù)要長(zhǎng)，單側(cè)入路對(duì)兩側(cè)癥狀的處理難度大，而且，輻射暴露的危險(xiǎn)要比傳統(tǒng)的脊柱融合手術(shù)高［7］。此外，腰椎后外側(cè)椎間融合術(shù)是MIS-TLIF其他術(shù)式，是利用內(nèi)窺鏡而不是擴(kuò)張器，在開(kāi)放或管狀顯微鏡下進(jìn)行椎間融合，用于治療輕、中度退變的脊柱側(cè)凸有較好應(yīng)用價(jià)值。不僅安全性高、早期臨床效果好，還能讓冠狀位Cobb角得到較好的改善效果，是一種替代ADS短節(jié)段植骨融合術(shù)的有效手術(shù)措施。

2 微創(chuàng)腰椎外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)（OLIF)

患者行OLIF治療時(shí)，要求其術(shù)位采取側(cè)臥位，在椎體病變部分的側(cè)方做一個(gè)小切口，手術(shù)視野充分暴露后開(kāi)始進(jìn)行病變椎間盤處理，將大的融合器置入椎間隙，用椎弓根螺釘做好雙側(cè)固定。OLIF的技術(shù)原理是從腹腔外入路到達(dá)病灶后，從兩側(cè)環(huán)減壓，置入體積較大的橫向插入式融合器，能對(duì)冠狀面椎間盤空間的不對(duì)稱情況進(jìn)行糾正，并提高ADS患者冠狀位畸形的糾正效果，尤其適用于低位腰椎節(jié)段治療［8］。與此同時(shí)，OLIF適用于矢狀面平衡良好、矢狀面不穩(wěn)患者治療，能增加其結(jié)構(gòu)剛度、前柱連續(xù)性、融合區(qū)域的復(fù)原區(qū)域，當(dāng)然置入融合器和糾正失敗的概率也會(huì)隨之降低。經(jīng)側(cè)方微創(chuàng)腰椎融合術(shù)是一種替代腰椎前路椎體間融合術(shù)（ALIF)的安全、有效的方法，用于退行性脊柱側(cè)凸治療來(lái)說(shuō)，能獲取相對(duì)理想的治療效果。采用前柱松解重建技術(shù)（ACR）替代椎弓根截骨，改善了脊柱畸形的治療效果。

OLIF應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：包含ALIF生物力學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于常規(guī)外科手術(shù)，前者破壞性更低；手術(shù)入路方法選擇經(jīng)腹膜外側(cè)，不會(huì)對(duì)患者前、后韌帶和小關(guān)節(jié)造成損傷；不需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜訓(xùn)練，醫(yī)生在多次觀摩和協(xié)助手術(shù)后，就能熟練掌握這一技術(shù)；應(yīng)用大型椎間融合設(shè)備，不僅能滿足患者治療需求，還可以防止融合器塌陷，保證椎體融合，且間接減壓可以確保脊柱對(duì)齊［9］。但OLIF在脊柱內(nèi)凹的應(yīng)用上，也存在一些缺陷，如術(shù)中容易損傷腰神經(jīng)叢和鄰近血管，術(shù)后會(huì)阻斷腰大肌肌纖維組織，出現(xiàn)和髖關(guān)節(jié)屈肌無(wú)力，且診斷時(shí)容易誤診為其它根部病變，還有患者手術(shù)時(shí)采取側(cè)臥位，假設(shè)術(shù)者不熟悉其解剖結(jié)構(gòu)，就可能會(huì)增加患者輻射刺激。

3 微創(chuàng)腰椎前路椎體間融合術(shù)（MIS-ALIF)

患者行MIS-ALIF時(shí)主要選仰臥位，在透視情況下進(jìn)行后側(cè)腹膜穿刺，以微創(chuàng)技術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行大范圍的椎間盤切除，開(kāi)放椎間凹陷部分，移除軟骨終板，將融合器放置于椎間隙內(nèi)，并維持矯正效果［10］。在腰骶部應(yīng)用MIS-ALIF，可降低融合器沉降概率，促進(jìn)椎間融合，增加腰骶節(jié)段前凸，所行漸進(jìn)矯形法，使腰椎的自然彎曲得到恢復(fù)，適合中至嚴(yán)重的矢狀面畸形糾正，尤其是腰4~骶1之間的腰椎前凸喪失。

MIS-ALIF應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：將前縱韌帶和椎間盤摘除，實(shí)現(xiàn)兩側(cè)椎間孔減壓；用于植骨的椎間隙可以植入更大的椎間融合器，有助于提高矯正效果；腰椎前凸的矯正，可在不損傷后側(cè)肌張力帶的情況下，通過(guò)全椎間盤切除，實(shí)現(xiàn)直接減壓和間接減壓；經(jīng)腹膜后前外側(cè)入路對(duì)周邊組織的損害較小，能使脊椎和椎間盤得到充分的暴露，使后柱結(jié)構(gòu)保持完整。但后外側(cè)入路鄰近大血管，進(jìn)一步增大了椎體暴露的難度，需要特殊的牽引鉤來(lái)推動(dòng)手術(shù)的順利進(jìn)行［11］。另外，對(duì)于部分退行性脊柱側(cè)彎患者，采用單節(jié)段或雙節(jié)段MIS-ALIF僅僅可以緩解腰腿疼痛和提高生活質(zhì)量，但對(duì)脊柱畸形沒(méi)能起到很好矯正效果，多節(jié)段腰椎不穩(wěn)定的治療也是不可取的。

4 微創(chuàng)椎弓根椎體截骨術(shù)（MIS-PSO)

MIS-PSO術(shù)中，患者采用俯臥位，從上部椎弓根至下部椎弓根的預(yù)設(shè)高度暴露后，將各節(jié)段的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)全部切除，以經(jīng)皮椎弓根螺釘在PSO部位上下處，置入椎弓根螺釘進(jìn)行控制，依序進(jìn)三柱截骨術(shù)、椎間融合和固定PSO節(jié)段，最后采取4桿懸臂手術(shù)完成脊柱側(cè)凸矯正［12］。MIS-PSO不受外科技術(shù)的限制，不需改變姿勢(shì)，是一種非常有效但危險(xiǎn)性很高的手術(shù)方式，可以適用于幾乎所有的脊柱節(jié)段的矢狀面和冠狀面畸形矯正。此外，此項(xiàng)技術(shù)也可應(yīng)用于嚴(yán)重ADS治療，對(duì)于重度固定角后凸及正矢狀面失衡超過(guò)10 cm的患者，是一種非常理想的方法。

MIS-PSO是一種結(jié)合傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)和PSO手術(shù)進(jìn)行畸形矯治的新技術(shù)，最大優(yōu)勢(shì)在于對(duì)PSO周圍的神經(jīng)及附屬器官進(jìn)行直接的控制，規(guī)避掉潛在的危險(xiǎn)因素，提高手術(shù)安全性和強(qiáng)化術(shù)后止血效果。此外，此類術(shù)式所用的四桿技術(shù)能有效地控制脊柱來(lái)強(qiáng)化畸形矯正作用，并減少螺釘拔出的危險(xiǎn)，且術(shù)中暴露的范圍可以有效地減輕神經(jīng)壓力和保護(hù)重要的神經(jīng)組織［13-14］。此類技術(shù)對(duì)于畸形嚴(yán)重患者，需要從多個(gè)節(jié)段開(kāi)展分期手術(shù)，損傷軟組織包膜、大量失血和畸形矯正程度等都是手術(shù)所需承擔(dān)的安全風(fēng)險(xiǎn)，且融合與成骨時(shí)對(duì)藥物有較高依賴性。

5 微創(chuàng)前脊柱松解重建技術(shù)（MISACR)

MISACR是一種具有一定技術(shù)難度的側(cè)向經(jīng)腰大肌進(jìn)路的外科技術(shù)，從側(cè)入路將椎間盤全切后，進(jìn)行前縱韌帶和環(huán)放松，然后將椎間融合器插入椎間盤間，利用側(cè)凸移位來(lái)改善矢狀面失衡問(wèn)題。MISACR適合的腰椎疾病有：鄰近脊柱節(jié)段病變、缺失腰椎前凸、腰盆不配、腰椎側(cè)彎，采用MISACR完成下節(jié)段手術(shù)，矢狀面矯形可以更加全面。ACR在聯(lián)合后路截骨術(shù)中能明顯提高腰椎Cobb角，其療效較單純行側(cè)方融合治療要高，優(yōu)勢(shì)在于能夠維持和改善整個(gè)脊柱的結(jié)構(gòu)，并將出血和過(guò)度的組織剝離降到最低程度［15-16］。相比傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，MISACR采用不同的后路截骨方法可以獲得類似于傳統(tǒng)三柱截骨切除術(shù)的畸形矯正效果。

MISACR應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：MISACR對(duì)矢狀面有明顯的矯正效果；它能使腰椎節(jié)段具有較高的活動(dòng)度，既保留了間接減壓和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又可使脊柱骨盆傾角得到明顯的恢復(fù)。MISACR應(yīng)用的不足之處在于處理復(fù)雜固定畸形水平不高，操作復(fù)雜，手術(shù)期間要監(jiān)測(cè)神經(jīng)變化，且損傷股、腰叢后會(huì)造成患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能紊亂，并更多地接觸到放射性物質(zhì)。與此同時(shí)，患者終板受壓力度會(huì)因?yàn)槭褂眠^(guò)前凸較大的椎間融合器而不斷增加，促使椎間塌陷和不利于丟失節(jié)段的矯形。

6 環(huán)狀微創(chuàng)技術(shù)（CMIS)

CMIS是使用微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)行脊柱畸形矯正的一種技術(shù)。此類技術(shù)是在全面評(píng)價(jià)患者情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合以上所介紹的各種微創(chuàng)矯正技術(shù)，對(duì)脊柱側(cè)凸進(jìn)行分期或同時(shí)實(shí)施手術(shù)來(lái)矯正脊柱問(wèn)題。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，CMIS的應(yīng)用可以有效改善脊柱前凸，降低二次手術(shù)概率，縮短患者住院時(shí)間，并提高脊柱冠狀位Cobb角和骨盆的參數(shù)，圍手術(shù)期也不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［17］。CMIS能顯著改善脊柱前屈，改善Cobb角度及骨盆的各項(xiàng)指標(biāo)，而不會(huì)對(duì)臨床療效造成不良影響，

與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)比較，CMIS能顯著改善脊柱前屈，改善Cobb角度及骨盆的各項(xiàng)指標(biāo)，而不會(huì)對(duì)臨床療效造成不良影響，盡管患者存在嚴(yán)重的矢狀位失衡，CMIS對(duì)脊柱畸形患者來(lái)說(shuō)，仍然是一種安全、有效的治療方法。與此同時(shí)，CMIS應(yīng)用了脊柱導(dǎo)航技術(shù)，經(jīng)3D掃描后可以提高微創(chuàng)外科手術(shù)的精確性，減少神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。術(shù)中采用大直徑螺釘，可改善患者的整體結(jié)構(gòu)，降低內(nèi)固定失敗及植入假體，在多節(jié)段手術(shù)中能以將患者與放射源的接觸面積降至最低。此項(xiàng)技術(shù)的不足在于多種微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合使用使醫(yī)生學(xué)習(xí)周期變長(zhǎng)，同時(shí)聯(lián)合多項(xiàng)技術(shù)的使用，也會(huì)使得手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用增加［19］。

7 結(jié)語(yǔ)

ADS患者臨床癥狀表現(xiàn)不同，那么相應(yīng)的治療方法和預(yù)期療效也有明顯差異。因此，要根據(jù)ADS患者的具體情況，從根本上解決癥狀問(wèn)題，而不能一味的追求脊柱畸形的修復(fù)和矯正，綜合微創(chuàng)和開(kāi)放性手術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，為患者提供一個(gè)切實(shí)有效的個(gè)體化解決方案。未來(lái)，在快速發(fā)展的科技背景下，人工智能、5G技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的融合，將有助于脊柱外科醫(yī)師在術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)實(shí)施、患者選擇等方面的改善，從而提高手術(shù)效果和患者的滿意度。