仲曉娟, 何麗琴

蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科(江蘇蘇州 215101)

腦卒中(cerebral stroke，CS)是一種臨床常見的腦血管疾病，多數(shù)是由于腦內(nèi)部分區(qū)域發(fā)生栓塞、感染、破裂等引起的腦血管受損，嚴重威脅人類健康[1]。吞咽功能障礙是指因患者吞咽動作相關的中樞或神經(jīng)損傷引起的吞咽困難，嚴重影響患者攝取足夠營養(yǎng)和水分，不利于患者病情恢復[2]。CS患者常由于咀嚼肌、咽喉部等部位肌肉受損，并發(fā)吞咽功能障礙[3]。留置鼻飼管可保證吞咽障礙患者藥物和營養(yǎng)的定時供給，但長期使用鼻飼管會引起吸入性肺炎、感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，干擾患者預后[4]。因此，在適當時機盡早安全地拔除鼻飼管，縮短患者置管時間就顯得尤為重要。洼田飲水試驗(water swallowing test，WST)是目前常用的吞咽障礙評估方法，可以較好地評估患者吞咽液體的能力，但無法全面評價不同性狀食物的吞咽情況，具有一定局限性[5]。改良容積-黏度吞咽測試(volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV)是通過患者吞咽不同稠度及容積的食物，進而評估患者吞咽困難程度，選取合適的拔管時機，是一種簡單、快捷的床旁評估工具，具有較高的敏感度和特異度，較近年來推行的容積-黏度測試(volume viscosity swallow test，VVST)更符合中國人細嚼慢咽的飲食習慣，且規(guī)避了VVST所用淀粉類增稠劑口感欠佳、易被唾液分解的難題[6-7]。但目前VVST-CV在國內(nèi)尚未得到大范圍推廣。因此，本研究旨在討論VVST-CV的評估結果在CS吞咽障礙患者鼻飼管拔管時機中的應用價值，以期為改善CS吞咽障礙患者預后提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年9月我院收治的CS并發(fā)吞咽障礙并留置鼻飼管患者100例為研究對象，其中男62例，女38例，年齡35～75歲，平均(56.58±6.49)歲。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組各50例。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(批號：YJ2020009)。

納入標準：(1)符合《中國急診缺血性腦卒中診斷指南2018》[8]中CS的診斷標準；(2)符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[9]中吞咽障礙的診斷標準；(3)意識清醒，格拉斯哥昏迷評分量表(glasgow coma scale，GCS)評分≥12分，可正常交流并配合治療者；(4)住院時間≥10 d者；(5)所有患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：(1)非CS引起的吞咽障礙者；(2)嚴重心、肝腎功能障礙者；(3)患有精神障礙疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)存在認識障礙者；(5)非首次CS發(fā)病者。

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、合并癥、NHISS評分、腦卒中類型、醫(yī)療付費方式、文化程度等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 食物黏稠度 用于觀察組患者，增稠劑選用增稠劑舒食素S(日車NUTRI股份有限公司，GB26687-2011)，不同稠度的配置方法為如下：低稠度：100 mL溫開水加入舒食素S 1 g；中稠度：100 mL溫開水加人舒食素S 2 g；高稠度：100 mL溫開水加人舒食素S 3 g。

1.3 研究方法

1.3.1 拔管指征 兩組患者均行常規(guī)吞咽康復治療，包括口腔感覺與運動、呼吸、咳嗽、發(fā)音訓練等。所有患者置換后24 h進行首次評估，常規(guī)治療后每隔7 d進行評估。

對照組：對照組患者以WST評估結果作為拔管指征。具體做法：患者取端坐位，服用30 mL溫水，觀察患者飲水時間及嗆咳情況。Ⅰ級：順利飲完且無嗆咳，Ⅱ級：分2次飲完且無嗆咳咽下；Ⅲ級：1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次飲完，有嗆咳；Ⅴ級：嗆咳次數(shù)頻繁，無法全部飲完[10]。評估結果Ⅰ、Ⅱ級患者可遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，進行相應飲食管理，Ⅲ級及以上者仍需留置鼻飼管，直至符合拔管指征。

觀察組：觀察組患者以VVST-CV評估結果為拔管指征，繼續(xù)沿用VVST安全性與有效性指標[6]。安全性指標為進食中或進食后是否發(fā)生咳嗽、血氧飽和度與基線相比>3%、聲音變化情況，上述任一情況出現(xiàn)陽性則定義為安全性受損，反之，若上述3種情況均未出現(xiàn)陽性則定義為安全吞咽。有效性指標為唇閉合不良、口腔殘留、咽腔殘留、分次吞咽及主觀指標(順滑性、適口性、根據(jù)患者表情判斷喜食度)，當上述指標出現(xiàn)受損體征時，則為陽性。

具體做法：患者端坐位，通過脈搏血氧儀監(jiān)測患者的血氧飽和度水平，參照VVST評估程序，從中稠度性狀的食物開始測試，一口量由3、5、10 mL依次遞增。具體流程，見圖1。拔管指征[11]：(1)吞咽過程中未出現(xiàn)安全性和有效性受損相關指征，VVST-CV評估的結果是陰性的，可遵醫(yī)囑拔除鼻飼管；(2)出現(xiàn)有效性受損，但未出現(xiàn)安全性受損，可拔除鼻飼管，進食最低稠度和最高容積的液體；(3)中稠、低稠沒有出現(xiàn)安全性受損的相關指征，而水出現(xiàn)安全性相關指征，伴或不伴有效性受損相關指征，可拔除鼻飼管，限制水的飲用；(4)低稠出現(xiàn)安全性受損相關指征，而中稠未出現(xiàn)安全性受損相關指征，可拔除鼻飼管，限制患者低稠及水的稠度液體的飲用；(5)吞咽中稠、高稠均出現(xiàn)安全性受損相關指征，仍需留置鼻飼管，直至符合拔管指征。

圖1 VVST-CV測試流程圖

1.3.2 吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS) 患者取側(cè)位，硫酸鋇懸液作造影劑，加水或增稠劑調(diào)制成成稀流質(zhì)、濃流質(zhì)和糊狀質(zhì)，患者分別進食，觀察患者進食過程中滲漏及誤吸情況，采取Rosenbek滲漏-誤吸分級記錄。1級，造影劑未進入氣道；2級，造影劑進入氣道，存留在聲帶以上，可通過咳嗽清除出氣道；3級，存留在聲帶以上，未被清除出；4級，造影劑到達聲帶且能夠清除；5級，造影劑到達聲帶未被清除；6級，造影劑進入聲帶以下，可被清除出氣道或入喉部；7級，造影劑進入聲帶以下，雖用力但不能清除；8級，造影劑進入氣道聲帶以下，但不能誘發(fā)咳嗽反射[12]。其中，1～5級判斷為誤吸陰性，6～8級判斷誤吸陽性。

1.3.3 吞咽功能評估 采用功能性經(jīng)口攝食量表(function oral intake sccale，F(xiàn)OIS)評定患者吞咽功能：1分，不能經(jīng)口進食；2分，依賴鼻飼管進食，最小量攝取食物或液體；3分，依賴鼻飼管進食，可經(jīng)口進食單一質(zhì)地食物或液體；4分，可完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地食物或液體；5分，可完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地食物；6分，可完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地食物，對特殊食物有限制；7分，完全經(jīng)口進食且沒有限制[13]。

1.3.4 觀察指標 收集患者臨床資料，包括(1)基本資料：性別、年齡、BMI、病程、合并癥、入院時NIHSS評分、腦卒中類型、醫(yī)療付費方式、文化程度；(2)置管前WST、VVST-CV及VFSS檢查結果；(3)置管前及拔管后的FOIS評分；(4)拔管前及出院時的營養(yǎng)學指標：血清白蛋白(albumin，Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、前白蛋白(prealbumin，PA)；(5)生活質(zhì)量綜合評定問卷(general quality of life inventory，GQOLI-74)評估患者拔管前及出院時生活質(zhì)量，包括心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評分及GQOLI-74總分分值越高表示患者生活質(zhì)量越好；(6)患者拔管后吸入性肺炎、鼻飼管復插、營養(yǎng)不良、鼻黏膜損傷發(fā)生率及置管時間，其中，吸入性肺炎診斷標準[14]為：有明顯誤吸史，腦卒中后無誘因出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、體溫>37℃，雙肺干、濕啰音，營養(yǎng)不良診斷標準為[15]：BMI<18.5 kg/m2，不確定時間內(nèi)BMI下降>10%或3個月內(nèi)下降>5%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)性變量進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗進行假設檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。以VESS為金標準，采用Kappa檢驗分別評價WST與VFSS、VVST-CV與VFSS評估方法的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種測試方法評估患者置管前吞咽時誤吸與吞咽造影檢查結果的一致性分析 100例CS并發(fā)吞咽障礙患者置管前均完成WST、VVST-CV及VESS檢查，結果顯示，WST篩查誤吸陽性41例(其中Ⅲ級28例，Ⅳ級8例，Ⅴ級5例)，陰性59例(其中Ⅰ級5例，Ⅱ級54例)；VVST-CV篩查誤吸陽性62例(其中發(fā)音異常32例，刺激性嗆咳14例，血氧飽和度下降16例)；VFSS檢查陽性69例(其中6級7例，7級47例，8級15例)，31例陰性(其中1級16例，2級6例，3級5例，4級3例，5級1例)。

經(jīng)Kappa一致性檢驗結果發(fā)現(xiàn)，WST篩查結果與VFSS檢查結果一致性程度較低(Kappa=0.24，P>0.05)；而VVST-CV與VFSS檢查兩法間有較高的一致性(Kappa=0.78，P<0.05)。

2.2 兩組患者置管前及拔管后吞咽功能的比較 置管前，兩組患者FOIS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管后，兩組患者FOIS評分較同組置管前均明顯升高，觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能比較

2.3 兩組患者拔管前及出院時血清營養(yǎng)學指標的比較 拔管前，兩組患者Alb、TRF、PA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院時，各指標水平均較同組拔管前明顯上升，且觀察組患者明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者拔管前及出院時血清營養(yǎng)學指標的比較

2.4 兩組患者拔管前及出院時生活質(zhì)量比較 拔管前，兩組患者心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評分及GQOLI-74總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院時，心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評分及GQOLI-74總分均較拔管前顯著升高，且觀察組各項評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者拔管前及出院時生活質(zhì)量比較

2.5 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生率及置管時間的比較 觀察組患者拔管后吸入性肺炎、鼻飼管復插、營養(yǎng)不良發(fā)生率及置管時間明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者拔管后鼻黏膜損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生率及置管時間比較 例(%)

3 討論

吞咽功能障礙是CS患者常見并發(fā)癥之一，有資料顯示，70%左右的CS患者存在不同程度的吞咽障礙，對患者病死率有較大影響[16]。伴吞咽障礙的CS患者通過鼻飼管可以獲得早期營養(yǎng)支持，但長時間留置鼻飼管會刺激患者呼吸道與口腔，易引發(fā)鼻飼管堵塞、便秘、鼻和食管狹窄處潰瘍等并發(fā)癥，增加患者痛苦[17]。且患者也會因此產(chǎn)生焦躁不安、自卑失望的消極心態(tài)，不利于患者病情恢復。適當時機拔除鼻飼管可降低患者不耐受性，緩解患者痛苦，但目前國內(nèi)對于如何選擇合理的拔管時機尚未形成統(tǒng)一定論[18]。

WST僅能有效反映患者對液體的吞咽能力，無法評估患者吞咽其他性狀食物，不僅會增加誤吸風險，還易導致評估拔管時間發(fā)生偏差，出現(xiàn)拔管過早或過遲現(xiàn)象[19]。VVST-CV是一種新興的床旁評估工具，通過監(jiān)測患者吞咽黏度不同的食物時的血氧飽和度及咳嗽等情況，評估患者吞咽障礙嚴重程度，可減少患者誤吸風險[20]。目前VVST-CV在國內(nèi)應用較少，WST與VVST-CV評估拔管時機的比較亦鮮見報道。因此，本研究通過收集并比較應用不同評估工具的兩組患者的各項指標，探究了VVST-CV在CS吞咽障礙患者鼻飼管拔管時機中的應用效果，以期為臨床確定鼻飼管適宜拔管時機提供參考。

本研究中，采用WST、VVST-CV及VFSS檢查對CS吞咽障礙患者進行評估，以VFSS檢查為吞咽障礙診斷的金標準，探討WST、VVST-CV于患者置管前篩查誤吸的準確性。Kappa一致性檢驗結果顯示，WST與VFSS檢查一致性程度較低，而VVST-CV與VFSS檢查一致性程度較高。究其原因，WST方法僅以患者是否發(fā)生嗆咳為依據(jù)判斷誤吸及吞咽障礙，存在一定漏診率，難以鑒別咳嗽中樞神經(jīng)受損引起的隱形誤吸[21]；VVST-CV通過患者吞咽不同稠度和體積的食物，可以監(jiān)測出隱形誤吸患者，較WST方法篩查更加全面，漏診率較低[22]。FOIS評分是衡量個體吞咽功能的數(shù)據(jù)性評分，可以反映吞咽障礙患者經(jīng)口進食過程，具有良好效度[23]。本研究結果顯示，觀察組拔管后FOIS評分較對照組更優(yōu)，且均較置管前得到明顯提升，說明VVST-CV對患者吞咽功能的評估較WST更加準確全面，拔管后患者吞咽功能恢復狀態(tài)更佳，有利于患者整體病情恢復。血清Alb、TRF、PA是機體重要蛋白，通過反映CS患者肝臟合成能力，進而反映個體營養(yǎng)狀況，患者發(fā)生吞咽功能障礙時，各營養(yǎng)指標水平也會隨之改變[24]。有研究指出[25]，VVST-CV較WST具有更高的敏感度、特異度，可以有效反映患者真實吞咽情況，排除醫(yī)生主觀判斷的弊端。在本研究中，出院時兩組患者的Alb、TRF、PA均高于拔管前，提示出院時兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善；觀察組患者Alb、TRF、PA水平明顯高于對照組患者，表明與WST相比，VVST-CV評估的拔管指征更為可靠有效，有利于改善CS吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，同時也側(cè)面印證了VVST-CV的有效性。

生活質(zhì)量評分可以直觀、有效地反映出不同評估工具對患者生活質(zhì)量的影響，是衡量患者生存狀態(tài)的常用指標[26]。CS及吞咽障礙的發(fā)生不僅會造成患者日常生活的不便，也會極大降低生活質(zhì)量，加重家庭經(jīng)濟負擔，造成患者生理、心理雙重壓力。適時拔除鼻飼管不僅可減輕經(jīng)濟負擔，還可增加患者康復信心，有利于患者預后。本研究中，觀察組患者出院時心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評分及GQOLI-74總分明顯高于對照組。說明依據(jù)VVST-CV檢測拔管時機可以有效改善患者生活質(zhì)量，推測可能原因與VVST-CV評估患者吞咽功能障礙程度更加準確有效有關。并發(fā)癥是增加患者生理痛苦和影響治療療效的不良因素。本研究結果顯示，觀察組患者拔管后吸入性肺炎、鼻飼管復插、營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對照組患者，表明采用VVST-CV作為CS患者鼻飼管拔除時機的判斷標準具有一定安全性，有利于患者康復，降低患者二次痛苦概率。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者置管時間遠小于對照組，分析其原因：VVST-CV將食物劃分為不同黏度，不僅僅以患者吞咽水的安全性及有效性為拔管指征，結果更加準確全面，與Liu等[27]研究結果相似。

綜上所述，在篩查置管前誤吸方面，與WST相比，VVST-CV與VFSS一致性更高。依據(jù)VVST-CV結果選取拔管時機可有效地改善患者吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，降低吸入性肺炎、鼻飼管復插等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者置管時間，有利于患者預后。但本研究納入樣本量較少，可能存在研究偏倚，日后仍需擴大樣本量、收集多中心樣本進行進一步研究。

利益相關聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明：仲曉娟負責提出選題、設計方案、實施本研究，收集病例，分析數(shù)據(jù)，起草并撰寫論文；何麗琴負責設計研究方案，修訂論文，對本論文進行審閱及指導。