雷 敏,吳金蓉,李 進

西安市第三醫(yī)院眼耳鼻喉科，陜西西安 710018

糖尿病視網(wǎng)膜病變是臨床糖尿病患者較常見的一種嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，且近年來隨著糖尿病患病率的升高，其發(fā)生率亦呈上升趨勢，該視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致低視力甚或致盲，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。目前，玻璃體切割術(shù)是臨床治療該類病變的主要手段，可有效促進患者視力改善。但圍術(shù)期為患者提供全面、細致的服務(wù)在保障手術(shù)安全、成功及術(shù)后患者康復(fù)方面具有至關(guān)重要的作用[3]。圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)能夠滿足患者基本需求，但可能出現(xiàn)干預(yù)不到位或干預(yù)遺漏等情況，影響服務(wù)質(zhì)量。敏感指標(biāo)是臨床客觀評價服務(wù)質(zhì)量和干預(yù)活動成效的一種科學(xué)工具，可有效指導(dǎo)服務(wù)管理工作[4]。我國現(xiàn)有部分敏感指標(biāo)雖已經(jīng)初具規(guī)模，但鮮見糖尿病視網(wǎng)膜病變圍術(shù)期干預(yù)敏感指標(biāo)體系的報道。本研究特構(gòu)建糖尿病視網(wǎng)膜病變圍術(shù)期干預(yù)敏感指標(biāo)體系，并將其應(yīng)用于患者圍術(shù)期服務(wù)工作中，分析其對服務(wù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2019年3月至2021年11月收治的擬行手術(shù)治療的128例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與研究組，每組64例。常規(guī)組男29例，女35例；年齡32～79歲，平均(58.94±11.36)歲；糖尿病病程5～18年，平均(10.52±2.06)年；視網(wǎng)膜病變病程4個月至3年，平均(1.65±0.31)年；單眼發(fā)病，左眼31例，右眼33例；病變分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期30例，Ⅳ期22例。研究組男27例，女37例；年齡30～81歲，平均(59.26±11.47)歲；糖尿病病程4～17年，平均(10.19±2.03)年；視網(wǎng)膜病變病程3個月至4年，平均(1.78±0.36)年；單眼發(fā)病，左眼28例，右眼36例；病變分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期29例，Ⅳ期22例。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；接受玻璃體切割術(shù)治療；血糖穩(wěn)定，無溝通障礙，意識清楚；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤；認(rèn)知障礙；嚴(yán)重心肝腎功能不全；嚴(yán)重腦血管疾病；凝血功能異常；伴急慢性感染；失明。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組 圍術(shù)期實施常規(guī)干預(yù)。指導(dǎo)患者飲食及運動，監(jiān)測血糖，并進行健康教育及心理疏導(dǎo)，另告知預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的方法等。

1.2.2研究組 實施基于敏感指標(biāo)體系構(gòu)建的圍術(shù)期干預(yù)。構(gòu)建敏感指標(biāo)體系如下，(1)研究小組：由本科室6名醫(yī)務(wù)人員組成，其中1名主治醫(yī)生，1名護士長，4名資歷豐富的從事一線工作的護士，負(fù)責(zé)文獻檢索與分級，制訂圍術(shù)期糖尿病視網(wǎng)膜病變干預(yù)評價指標(biāo)體系項目，制訂、發(fā)放及收回專家函詢問卷并整理分析專家意見等。(2)文獻檢索與分級并制訂圍術(shù)期糖尿病視網(wǎng)膜病變評價指標(biāo)體系項目：以“糖尿病視網(wǎng)膜病變干預(yù)”“圍術(shù)期服務(wù)質(zhì)量”“干預(yù)敏感指標(biāo)”及“質(zhì)量指標(biāo)體系”等為主題詞，在中國知網(wǎng)與萬方數(shù)據(jù)庫及Pubmed上檢索相關(guān)文獻，并剔除質(zhì)量差、重復(fù)發(fā)表的文獻；根據(jù)查詢文獻相關(guān)結(jié)果，結(jié)合圍術(shù)期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者特點等制訂評價指標(biāo)體系項目，包括一級指標(biāo)4項(服務(wù)質(zhì)量、患者安全、專科服務(wù)、服務(wù)管理)，二級指標(biāo)17項及三級指標(biāo)30項。(3)專家函詢：①對專家進行篩選，要求在三甲醫(yī)院從事內(nèi)分泌科、眼科臨床工作10年以上，具有大專以上學(xué)歷，發(fā)表過至少1篇服務(wù)質(zhì)量管理類研究文章，在本專業(yè)領(lǐng)域得到同行認(rèn)可等；②制訂函詢問卷，包括3個部分，分別為介紹此次研究目的、意義及填寫要點，糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變圍術(shù)期評價指標(biāo)，專家根據(jù)自己的專業(yè)見解、臨床經(jīng)驗等對指標(biāo)進行修訂、增設(shè)、剔除等并簡單闡述判斷依據(jù)；③以電子郵件的形式對函詢問卷進行發(fā)放，要求專家在規(guī)定時間內(nèi)填寫完整并發(fā)回，此階段研究小組可通過郵件、電話或面談的形式對專家相關(guān)疑問進行解答及溝通；④共咨詢兩輪，于第1輪結(jié)束后整理并分析函詢結(jié)果和專家意見，修改部分指標(biāo)；對第1輪結(jié)果予以反饋，繼續(xù)咨詢專家；兩輪結(jié)束后，專家意見呈較集中的趨勢，則停止函詢。(4)篩選指標(biāo)：采用“臨界值法”對指標(biāo)進行篩選，以滿分率>0.20、均數(shù)>3.5、變異系數(shù)>0.25對指標(biāo)的重要性賦值，并結(jié)合專家意見確立糖尿病視網(wǎng)膜病變敏感指標(biāo)體系。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變敏感指標(biāo)體系，對患者實施針對性圍術(shù)期干預(yù)，保證各敏感問題得到有效干預(yù)，并適時監(jiān)測及評價各敏感指標(biāo)執(zhí)行情況，具體細化為：①服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)干預(yù)，考慮到患者術(shù)后可能發(fā)生高壓眼、眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫落或再出血情況，醫(yī)務(wù)人員評估各患者發(fā)生風(fēng)險，制訂對應(yīng)干預(yù)措施，如講解術(shù)后俯臥位的方法及重要性，并告知噴嚏、咳嗽的正確方式，指導(dǎo)患者保持術(shù)眼周圍皮膚干燥清潔，使用抗菌藥物、滴眼液等，另叮囑患者勿揉碰或用力擠壓術(shù)眼，短期內(nèi)避免抬重物、拳擊、跳高等體力活動或劇烈運動；②患者安全指標(biāo)干預(yù)，手術(shù)、麻醉及轉(zhuǎn)運與交接安全問題關(guān)系到患者安全，應(yīng)加強各步驟的核查；③?？品?wù)指標(biāo)干預(yù)，考慮到術(shù)前眼部干預(yù)與基礎(chǔ)疾病糖尿病及合并高血壓等對患者的影響，協(xié)助完善術(shù)前眼部各項檢查及準(zhǔn)備，指導(dǎo)糖尿病飲食及口服降糖藥或胰島素注射正確使用方法，同時注意預(yù)防低血糖的發(fā)生，連續(xù)監(jiān)測血糖，以及時發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)并補充葡萄糖，另對合并高血壓者，指導(dǎo)口服降壓藥；④服務(wù)管理指標(biāo)干預(yù)，考慮到患者心理、認(rèn)知情況及居家自我管理等影響疾病恢復(fù)，評估患者對疾病、治療等的反應(yīng)及認(rèn)知水平，制訂相應(yīng)干預(yù)對策，如給予患者心理支持，講解疾病、手術(shù)等相關(guān)知識，指導(dǎo)患者居家血糖控制、體位維持、休息及患眼保護等，并囑定期眼部復(fù)查。見表1。

表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變敏感指標(biāo)體系

續(xù)表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變敏感指標(biāo)體系

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1視力恢復(fù)情況 均于入院時及出院時采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者視力，評估視力恢復(fù)情況(最佳矯正視力)。

1.3.2患者血糖控制、體位堅持、配合醫(yī)療服務(wù)情況 評估住院期間患者血糖控制良好(空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<9.0 mmol/L)，堅持正確體位(玻璃體切除聯(lián)合硅油注入則術(shù)后維持頭低俯臥位，聯(lián)合氣體注入則術(shù)后維持頭低半坐位)及對醫(yī)務(wù)工作配合良好(積極主動配合醫(yī)務(wù)人員各項工作)情況。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計患者術(shù)后高眼壓、眼內(nèi)感染、眼內(nèi)再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4服務(wù)滿意度 于出院時調(diào)查患者對服務(wù)的滿意度，分為非常滿意、基本滿意及不滿意，統(tǒng)計總滿意率[(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%]。

2 結(jié) 果

2.1視力恢復(fù)情況 兩組入院時視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組出院時視力均高于入院時(P<0.05)，研究組出院時視力高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組視力恢復(fù)情況對比

2.2患者血糖控制、體位堅持、配合醫(yī)療服務(wù)情況 研究組患者血糖控制良好率、堅持正確體位率及對醫(yī)務(wù)工作配合良好率均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血糖控制、體位堅持、配合醫(yī)療服務(wù)情況[n(%)]

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組低(χ2=4.303,P=0.038)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05。

2.4服務(wù)滿意度 研究組服務(wù)總滿意率高于常規(guī)組(χ2=10.286,P=0.001)。見表5。

表5 兩組患者對服務(wù)滿意度對比[n(%)]

3 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變以視網(wǎng)膜微血管改變?yōu)樘卣鳎翘悄虿∽畛Ｒ娧鄄坎l(fā)癥，給患者視力造成嚴(yán)重危害[6]。玻璃體切割術(shù)是治療此類病變的首選方法，可去除異常血管，有效挽救患者視力[7]。但圍術(shù)期患者會出現(xiàn)各種生理及心理反應(yīng)，需做好干預(yù)措施以提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥等[8]。常規(guī)干預(yù)雖在促進手術(shù)順利開展及鞏固手術(shù)效果方面具有積極作用，但可出現(xiàn)干預(yù)不足或不及時的情況，服務(wù)質(zhì)量仍有待進一步提高。因此，積極尋求提升服務(wù)質(zhì)量的方法很有必要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者血糖控制良好率、堅持正確體位率及對醫(yī)務(wù)工作配合良好率較常規(guī)組明顯升高，出院時視力較常規(guī)組明顯提高，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組明顯降低，提示構(gòu)建糖尿病視網(wǎng)膜病變圍術(shù)期敏感指標(biāo)體系并將其應(yīng)用于患者圍術(shù)期服務(wù)中，可有效控制患者血糖，提高患者依從性，促進視力恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究通過查閱相關(guān)優(yōu)質(zhì)文獻及經(jīng)過具有較深造詣的專家兩輪咨詢，形成糖尿病視網(wǎng)膜病變圍術(shù)期敏感指標(biāo)體系，具有較高的可靠性、科學(xué)性及權(quán)威性[9]；本研究所確定的指標(biāo)體系包括服務(wù)質(zhì)量、患者安全、?？品?wù)及服務(wù)管理4項一級指標(biāo)，且建立過程中通過與專家的咨詢及時增減指標(biāo)，并針對患者圍術(shù)期特點建立17項二級指標(biāo)及30項三級指標(biāo)，全面覆蓋糖尿病視網(wǎng)膜病變患者服務(wù)評價內(nèi)容，保證了敏感指標(biāo)的完整性及全面性[10]?；诿舾兄笜?biāo)體系，醫(yī)務(wù)人員從指標(biāo)中不斷優(yōu)化及改善干預(yù)措施，形成服務(wù)質(zhì)量控制體系，通過該體系對質(zhì)量進行監(jiān)控，形成糖尿病視網(wǎng)膜病變圍術(shù)期服務(wù)質(zhì)量制度及指引，從而在服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控中有據(jù)可依，可減少服務(wù)差錯，為患者提供系統(tǒng)、連續(xù)、全面的圍術(shù)期干預(yù)，促使服務(wù)質(zhì)量提高，進而使患者真正獲益[11-12]。本研究中，針對糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感指標(biāo)，將患者可能發(fā)生的不良事件、基礎(chǔ)疾病情況及心理、認(rèn)知、居家自我管理等影響患者恢復(fù)的因素充分考慮在內(nèi)，如針對患者術(shù)后可能存在并發(fā)高壓眼、眼內(nèi)感染、視網(wǎng)膜脫落或再出血等情況的風(fēng)險，據(jù)此指導(dǎo)患者術(shù)后保持正確的體位，使用抗菌藥物與滴眼液，保持術(shù)眼衛(wèi)生以及采取科學(xué)的運動、噴嚏、咳嗽方式等，通過上述一系列針對性預(yù)防措施可提升對患者的服務(wù)質(zhì)量，增強患者自我管理意識，能夠引導(dǎo)患者術(shù)后采取健康的行為，從而有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；針對基礎(chǔ)疾病如糖尿病等對患者視網(wǎng)膜病變病情變化與視力改善具有極大影響，需將血糖水平控制在合適的范圍以促進患者恢復(fù)的情況，則據(jù)此指導(dǎo)患者糖尿病飲食，囑其嚴(yán)格遵循醫(yī)囑正確服用降糖藥或注射胰島素等，強化對患者的血糖管理，從而有利于對患者血糖進行良好控制，亦有利于患者術(shù)后視力恢復(fù)；此外，針對患者心理、認(rèn)知、居家自我管理情況等可能影響患者病情恢復(fù)的因素，給予患者心理支持，幫助其消除顧慮、恐懼等情緒以及建立自信心等，同時給予患者健康宣教，并對患者實施居家健康指導(dǎo)等，可幫助患者發(fā)揮其主觀能動性，提升戰(zhàn)勝困難的能力與意識以及增強其對醫(yī)務(wù)人員的信任感，促進患者積極配合各項醫(yī)療工作與安排，自覺規(guī)范自身行為，提高居家自我管理能力，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)構(gòu)建的敏感指標(biāo)，給予患者針對性干預(yù)對策，并適時監(jiān)測及評估執(zhí)行情況，可保證患者得到有效干預(yù)，有利于控制基礎(chǔ)病情進展，提高患者依從性，促進患者術(shù)后視力恢復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組患者服務(wù)總滿意率較常規(guī)組明顯升高，提示糖尿病視網(wǎng)膜病變圍術(shù)期敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用可提高患者對服務(wù)的滿意度。本研究構(gòu)建糖尿病視網(wǎng)膜病變圍術(shù)期敏感指標(biāo)體系，涉及生理需要、心理需求、認(rèn)知需求、健康行為及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等不同方面內(nèi)容，具有較好的實用性，可有效評價服務(wù)效果及患者結(jié)局[13-14]。據(jù)此，可指導(dǎo)臨床工作人員采取前瞻性干預(yù)措施，促進其對患者實施規(guī)范化服務(wù)并有效落實到患者圍術(shù)期服務(wù)中，滿足患者各方面需求及保障患者安全，實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的控制及評價，從而提高服務(wù)質(zhì)量，促進患者對服務(wù)滿意度的改善[15]。

綜上，基于糖尿病視網(wǎng)膜病變圍術(shù)期敏感指標(biāo)體系的干預(yù)，可有效控制患者血糖，提高患者配合度，促進視力恢復(fù)，減少并發(fā)癥，并提高患者對服務(wù)的滿意度，提升整體服務(wù)質(zhì)量。