朱建文，曾淵平，何洪興

江西省于都縣人民醫(yī)院,江西贛州 342300

胃癌是臨床上較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)流行病學的調查研究結果顯示，胃癌的發(fā)病率已位于我國所有惡性腫瘤第2位，且具有較高的死亡率[1]。對于具有手術指征的胃癌患者，目前臨床上將胃切除術作為首選治療手段。但由于手術過程涉及消化道重建，會給機體造成較大損傷，加之術后需有較長時間的禁食，大部分患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，因此術后給予患者有效的營養(yǎng)支持則顯得尤為重要[2]。臨床研究已經(jīng)證實，胃切除術后給予患者腸內營養(yǎng)能有效改善其機體代謝和免疫反應，在促進胃腸功能恢復方面具有積極意義，近年來其已逐漸成為胃切除術后促進患者恢復的主要方式[3]。但腸內營養(yǎng)制劑的種類繁多，不同制劑的應用效果可能也有所差異，目前多采用整蛋白型和短肽型腸內營養(yǎng)制劑，但有關上述兩種營養(yǎng)制劑的臨床效果方面的研究報道較少[4]。為了進一步探討采用早期整蛋白型和短肽型腸內營養(yǎng)對胃大部切除術后患者恢復的臨床價值，本研究對2020年1月至2022年2月在本院行胃大部切除術的胃癌患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以隨機數(shù)字表法將2020年1月至2022年2月在本院行胃大部切除術的胃癌患者60例分為對照組和觀察組，每組30例。納入標準：(1)經(jīng)病理診斷，符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[5]中胃癌的診斷標準；(2)符合手術指征，行胃大部切除術；(3)術前未接受過放化療；(4)家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠期或哺乳期女性；(2)患有精神疾病，無法配合完成研究；(3)有腸內營養(yǎng)禁忌證；(4)肝、腎等臟器有嚴重的功能障礙。觀察組中，男17例，女13例；年齡(52.32±7.84)歲；體質量指數(shù)(BMI)(21.36±3.20)kg/m2；營養(yǎng)風險評分(3.61±0.54)分。對照組中，男14例，女16例；年齡(51.87±7.78)歲；BMI(22.55±3.38)kg/m2；營養(yǎng)風險評分(3.53±0.52)分。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均行胃大部切除術，并在術中重建消化道的過程中，由吻合口將鼻飼管送至空腸距離吻合口30 cm左右位置處，于術后給予腸內營養(yǎng)制劑滴注。對照組采用早期整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑：在患者手術當日給予整蛋白型營養(yǎng)制劑[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20093283，1 kcal/500 mL]250 mL，術后通過鼻飼的方式繼續(xù)滴入整蛋白型營養(yǎng)制劑，溫度控制在36 ℃，起始滴速10～20 mL/h，總能量控制在457 kcal。觀察組則施以短肽型腸內營養(yǎng)制劑：術后給予短肽型腸內營養(yǎng)制劑百普力250 mL(德國Milupa GmbH公司，國藥準字H20170170，500 mL)，溫度控制在37 ℃，起始滴速約20 mL/h，總能量控制在385 kcal。

兩組患者均在術后24 h經(jīng)鼻飼管滴注含量為0.90%的氯化鈉溶液(長春天誠藥業(yè)有限公司，國藥準字H22022837)250 mL，若患者無明顯腹痛等癥狀，則于術后48 h開始腸內營養(yǎng)支持。術后72 h可按照患者腸道耐受情況，將腸內營養(yǎng)制劑增加至1 000～1 500 mL/d。待患者恢復腸道正常通氣后，逐漸由腸內營養(yǎng)支持過渡至經(jīng)口進食，其中食物從流質、半流質、普食依次過渡。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者術后恢復情況相關指標，主要包括腸鳴音恢復、肛門排氣排便以及惡心嘔吐緩解時間。(2)分別于兩組患者術前和術后第8天抽取空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心10 min后，采用全自動生化分析儀(型號：BK-280，廠家：濟南程騰生物技術有限公司)和酶聯(lián)免疫吸附試驗對其營養(yǎng)指標進行檢測，主要包括總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和前清蛋白(PA)，同時計算患者的BMI值。(3)記錄兩組患者圍術期胃腸道耐受情況，主要包括腹脹、腹瀉、惡心嘔吐發(fā)生率。(4)評估兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1兩組術后恢復情況的比較 研究結果表明，與對照組比較，觀察組腸鳴音恢復、肛門排氣排便、惡心嘔吐緩解時間均明顯較短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后恢復情況的比較

2.2兩組圍術期營養(yǎng)指標水平的比較 研究結果顯示，術前兩組營養(yǎng)指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后第8天兩組TP、ALB水平均升高，且與對照組比較，觀察組TP、ALB水平均明顯升高(P<0.05)；術后第8天兩組PA水平所較術前有所下降，但觀察組PA水平改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；術后第8天兩組Hb、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期營養(yǎng)指標水平的比較

組別nPA(g/L)術前術后第8天Hb(×10 g/L)術前術后第8天BMI(kg/m2)術前術后第8天觀察組305.32±0.794.16±0.6214.36±2.1512.95±1.9422.47±3.3721.98±3.29對照組304.97±0.743.85±0.5714.27±2.1412.47±1.8722.81±3.4221.65±3.24t1.7712.0160.1620.9750.3870.391P0.0810.0480.8710.3330.6990.696

2.3兩組胃腸道耐受情況的比較 研究結果表明，兩組在惡心嘔吐發(fā)生率比較方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組腹瀉、腹脹發(fā)生率分別為13.33%、10.00%，均低于對照組的36.66%和33.33%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組胃腸道耐受情況的比較[n(%)]

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 研究結果顯示，觀察組和對照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.33%、16.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

臨床研究證實，腫瘤本身可大量消耗人體的營養(yǎng)物質并使其代謝速度提高，同時也會影響人體的消化和吸收功能，因此腫瘤患者屬于營養(yǎng)不良的高危人群[6]。對于行胃大部切除術的胃癌患者，由于手術創(chuàng)傷、禁飲禁食等因素的影響，加重了患者營養(yǎng)不良情況，進一步導致其機體免疫力降低，增加了感染等并發(fā)癥發(fā)生風險[7]。因此給予行胃大部切除術胃癌患者有效的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，在改善患者預后方面具有十分重要的意義。其中腸內營養(yǎng)支持能有效降低高分解代謝，且符合快速康復的臨床理念，被廣泛應用于行胃腸道手術后患者的恢復[8]。給予行胃大部切除術胃癌患者腸內營養(yǎng)支持的最主要目的是將患者的營養(yǎng)狀況予以有效提升。其中TP、ALB、Hb、PA等作為臨床上較為常用的營養(yǎng)指標，能對腸內營養(yǎng)支持的療效進行評估，故本研究選取上述指標作為患者營養(yǎng)狀況的評估指標。

本研究結果顯示，術后第8天，與對照組比較，觀察組TP、ALB、PA水平均改善更明顯，提示給予行胃大部切除術胃癌患者短肽型腸內營養(yǎng)支持在改善營養(yǎng)狀況方面優(yōu)于給予早期整蛋白型腸內營養(yǎng)支持。分析原因可能為：短肽型腸內營養(yǎng)制劑作為提前處理過的預消化型制劑，其氮源是乳清蛋白水解物，能分解為氨基酸被機體吸收的同時，其自身也可被吸收[9]。同時，短肽型腸內營養(yǎng)制劑也加入了維生素、蛋白質、礦物質等，其吸收速度與整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑相比更快，且腸內營養(yǎng)支持對消化道有一定的刺激作用，可促進消化道激素的分泌，使胃腸蠕動加快，從而有利于營養(yǎng)物質的吸收[10]。行胃大部切除術患者均會有不同程度的胃腸道功能障礙，臨床上將患者的腸鳴音恢復和肛門排氣排便時間作為胃腸道功能恢復的主要標志。其中短肽型腸內營養(yǎng)制劑采用預消化配方，行胃大部切除術后，患者殘留的胃少量消化液則可起到促進吸收纖維素等營養(yǎng)成分的作用，加之短肽的吸收不需要依靠消化酶，因此在促進胃腸道功能恢復方面具有積極意義[11]。故本研究中，與對照組比較，觀察組腸鳴音恢復、肛門排氣排便時間均明顯較短。

有報道稱，行胃大部切除術胃癌患者常伴有低蛋白血癥，導致細胞內外滲透壓差較大，易引發(fā)腸道內膜水腫等情況，嚴重影響了小腸絨毛的吸收能力，從而阻礙營養(yǎng)物質的運輸和吸收，造成腹瀉[12]。其中短肽型和整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑中碳水化合物、蛋白質和脂肪含量依次約為70%、16%、14%和50%、35%、15%，短肽型腸內營養(yǎng)制劑的脂肪含量明顯較低，因此患者出現(xiàn)脂肪瀉的概率較低[13]。此外，短肽型腸內營養(yǎng)制劑中的乳清蛋白水解物能直接被腸上皮細胞吸收，加之其滲透壓較低，因此對腸道的適應性更好，在降低術后腹脹、腹瀉等發(fā)生率方面具有積極意義[14]。故本研究中，與對照組比較，觀察組腹瀉、腹脹發(fā)生率明顯較低，這與鐘海英等[15]研究結果基本相符。行胃大部切除術患者由于手術創(chuàng)傷等因素影響，術后容易出現(xiàn)感染等各種并發(fā)癥。本研究結果還顯示，兩組在并發(fā)癥總發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮原因可能是給予患者腸內營養(yǎng)支持能避免腸內營養(yǎng)細菌移位情況的發(fā)生，有效壓制機體內有害物質的同時也排出了內源性炎癥物質，有利于腸道原有菌種正常繁殖，不僅改善了患者腸道黏膜功能，同時也促使營養(yǎng)物質的代謝和合成，在提高患者免疫力、減少術后并發(fā)癥方面具有積極意義[16-17]。

綜上所述，與早期整蛋白型腸內營養(yǎng)支持比較，給予行胃大部切除術胃癌患者短肽型腸內營養(yǎng)支持在改善患者營養(yǎng)狀況方面效果更佳，且腸道耐受性更好，具有較高的安全性，值得在臨床推廣和應用。