馬久紅，周夢(mèng)嬌，李賢煌，畢正琴，何榮攀，胡 露，黃 茜

(1. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西 南昌 330006； 2. 荊州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，湖北 荊州 434200； 3. 南充市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 南充 637000)

胰腺包裹性壞死(wall-off necrosis，WON)是急性胰腺炎常見的并發(fā)癥，根據(jù)新亞特蘭大分類將其定義為囊腔含有固體壞死物質(zhì)、急性胰腺炎病程大于4周且成熟囊壁有胰周積液[1-2]。WON并多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)感染率達(dá)63%，成為急性胰腺炎患者主要死因[3-4]。(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)是將內(nèi)鏡操縱到壞死腔的不同延伸部分，利用活檢鉗、圈套器等器械，達(dá)到徹底清除壞死組織碎片的效果，具有病死率低、胰瘺發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為WON首選的治療方案[5-7]。MDRO WON(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)使用的副送水內(nèi)鏡除有鉗子管道和送氣/送水管道，增加了副送水管道，實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)中創(chuàng)面實(shí)時(shí)沖洗，獲得更清晰的視野，以提高治療效率。然而，副送水管道細(xì)小，清洗消毒過程中不能直接刷洗，僅依靠注射器反復(fù)注氣注液，清洗消毒難度大，更容易引起MDRO在腔道內(nèi)的殘留。

過去十幾年間，國外研究報(bào)道各大醫(yī)院超過25起軟式內(nèi)鏡再處理不合格導(dǎo)致的MDRO感染暴發(fā)[8]。2014年，美國西雅圖一家醫(yī)院內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)后16例患者因感染MDRO死亡。Ross等[9]分析原因發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的軟式內(nèi)鏡再處理指南存在不足，即使嚴(yán)格按照廠家指南進(jìn)行清洗消毒，仍有2%的軟式內(nèi)鏡再處理不合格。因軟式內(nèi)鏡再處理不合格引起MDRO醫(yī)院感染或暴發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：內(nèi)鏡管腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜清洗不徹底、存在刮痕刮絲等損傷、消毒滅菌劑使用不規(guī)范等[10-12]。鑒于MDRO WON(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)使用的副送水內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，國內(nèi)尚缺乏相應(yīng)的再處理數(shù)據(jù)。本研究采用過氧乙酸浸泡滅菌和環(huán)氧乙烷低溫滅菌兩種方法對(duì)用于MDRO WON(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)的副送水內(nèi)鏡進(jìn)行消毒滅菌，對(duì)消毒滅菌后內(nèi)鏡的鉗子管道、送氣/送水管道和副送水管道3個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行微生物采樣研究，初步了解不同方法對(duì)MDRO WON(經(jīng)皮經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)內(nèi)鏡的滅菌效果，以期為該類內(nèi)鏡甚至不同用途內(nèi)鏡的消毒滅菌方式提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究共納入(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)的GIF-260J帶副送水功能的內(nèi)鏡78條，均為2020年1月—2021年12月某院在胰腺ICU住院且根據(jù)引流物培養(yǎng)結(jié)果明確為MDRO感染的WON患者手術(shù)使用。

1.2 滅菌方法 A組按照WS 507—2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[13](以下簡稱《規(guī)范》)對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行預(yù)處理、測漏、手工清洗、漂洗、0.225%過氧乙酸浸泡滅菌15 min、無菌水終末漂洗、干燥；B組根據(jù)《規(guī)范》對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行預(yù)處理、測漏、手工清洗、漂洗、干燥、環(huán)氧乙烷低溫滅菌。

1.3 分組及采樣方法 根據(jù)不同滅菌方法，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組過氧乙酸浸泡滅菌組和B組環(huán)氧乙烷低溫滅菌組，各39條，分別對(duì)內(nèi)鏡的鉗子管道、送氣/送水管道和副送水管道3個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行微生物培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)。按照GB15982—2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[14](以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)的要求，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。使用無菌注射器抽取50 mL硫代硫酸鈉中和劑分別對(duì)消毒滅菌后的鉗子管道、送氣/送水管道和副送水管道進(jìn)行沖洗，遠(yuǎn)端部由全量收集器收集。收集完畢2 h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測。取洗脫液1 mL接種營養(yǎng)瓊脂平皿，再取1 mL重復(fù)上步驟接種于平皿，將剩余48 mL洗脫液用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，將濾膜接種于平皿上，置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)48 h后進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。挑出典型單個(gè)菌落進(jìn)行革蘭染色，光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)菌形態(tài)并分類，采用微生物自動(dòng)分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4 滅菌效果評(píng)價(jià) 按照《規(guī)范》滅菌后的內(nèi)鏡不能檢出任何微生物，3個(gè)管道采樣有任一位點(diǎn)檢測出微生物即為此內(nèi)鏡滅菌不合格。(1)滅菌合格率(%)=滅菌合格條數(shù)/采樣條數(shù)×100%。(2)菌落數(shù)：當(dāng)濾膜法不可計(jì)數(shù)時(shí), 菌落總數(shù)(CFU/位點(diǎn))=平皿的平均菌落數(shù)×50。當(dāng)濾膜法可計(jì)數(shù)時(shí), 菌落總數(shù)(CFU/位點(diǎn))=平皿總菌落數(shù)+濾膜總菌落數(shù)[15]。

1.5 質(zhì)量控制

1.5.1 患者一般資料一致性 系統(tǒng)后臺(tái)導(dǎo)出每例患者性別、年齡、病因和感染病原菌耐藥情況，比較兩組患者一般資料的一致性。

1.5.2 內(nèi)鏡一致性 本試驗(yàn)的內(nèi)鏡均為同一批次購入，使用年限和型號(hào)均相同(GIF-260J)。試驗(yàn)前內(nèi)鏡均行微生物學(xué)監(jiān)測，菌落計(jì)數(shù)為0則納入研究。

1.5.3 工作人員一致性 1名專職清洗消毒護(hù)士負(fù)責(zé)本試驗(yàn)內(nèi)鏡的清洗消毒工作，1名專職護(hù)士負(fù)責(zé)清洗消毒流程質(zhì)量控制。2名采樣護(hù)士負(fù)責(zé)本試驗(yàn)內(nèi)鏡的采樣工作。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 兩組患者性別、年齡、病因及耐藥菌比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 不同滅菌方法處理后內(nèi)鏡滅菌合格率比較 A組內(nèi)鏡滅菌合格率為61.54%(24/39)，B組內(nèi)鏡滅菌合格率為100%(39/39)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.571，P<0.001)。

2.3 不同滅菌方法處理后各位點(diǎn)滅菌合格率比較 A組鉗子管道滅菌合格率為82.05%，送氣/送水管道滅菌合格率為89.74%，副送水管道滅菌合格率為74.36%，B組3個(gè)位點(diǎn)滅菌合格率均為100%。鉗子管道和副送水管道2個(gè)位點(diǎn)組間滅菌合格率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。送氣/送水管道兩組內(nèi)鏡滅菌合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。其中，A組有3條(7.69%)內(nèi)鏡的3個(gè)位點(diǎn)同時(shí)檢出細(xì)菌，有2條(5.13%)內(nèi)鏡的鉗子管道和副送水管道2個(gè)位點(diǎn)同時(shí)檢出細(xì)菌。

表2 不同滅菌方法處理后內(nèi)鏡各位點(diǎn)滅菌合格率比較 [例(%)]

2.4 不同滅菌方法處理后各位點(diǎn)菌落數(shù)比較 3個(gè)位點(diǎn)細(xì)菌菌落數(shù)A組和B組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。A組內(nèi)鏡過氧乙酸浸泡滅菌后各位點(diǎn)的菌落總數(shù)分布范圍不同，鉗子管道、送氣/送水管道和副送水管道菌落總數(shù)范圍分別為0～6 、0～112、0～23 CFU。見表3。

表3 不同滅菌方法處理后內(nèi)鏡各位點(diǎn)菌落數(shù)比較(CFU)

2.5 過氧乙酸浸泡滅菌后內(nèi)鏡各位點(diǎn)檢出MDRO情況 A組117份標(biāo)本分離到36株MDRO，其中多重耐藥銅綠假單胞菌占38.89%(14株),多重耐藥肺炎克雷伯菌占27.78%(10株)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占19.44%(7株)，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌占5.56%(2株)。見表4。

表4 過氧乙酸浸泡滅菌內(nèi)鏡各位點(diǎn)檢出MDRO情況

2.6 不合格內(nèi)鏡轉(zhuǎn)為環(huán)氧乙烷低溫滅菌后各位點(diǎn)合格情況 本研究A組檢測到15條內(nèi)鏡滅菌不合格，將該15條內(nèi)鏡轉(zhuǎn)為環(huán)氧乙烷低溫滅菌，結(jié)果顯示鉗子管道、送氣/送水管道、副送水管道微生物學(xué)監(jiān)測滅菌合格率達(dá)100%。

3 討論

隨著內(nèi)鏡下微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，軟式內(nèi)鏡應(yīng)用領(lǐng)域也不斷拓展，不僅用于“看見內(nèi)部”，還用于無菌腔體內(nèi)的治療手術(shù)[16]。斯波丁分類規(guī)定，凡接觸無菌組織的軟式內(nèi)鏡均應(yīng)滅菌[17]。過氧乙酸是近年軟式內(nèi)鏡再處理過程中使用較為廣泛的消毒劑和滅菌劑，理論上能殺滅一切細(xì)菌繁殖體，包括分枝桿菌、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽孢，具有效率高、時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)。本研究顯示，MDRO WON(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)內(nèi)鏡經(jīng)過氧乙酸浸泡滅菌方法滅菌合格率為61.54%。從117份標(biāo)本中分離到36株MDRO，其中多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率最高。該結(jié)果考慮與內(nèi)鏡管腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜、易受磨損等原因?qū)е率止で逑春细衤实?，?nèi)鏡生物負(fù)載大，化學(xué)消毒劑浸泡殺菌效果差， 以及MDRO對(duì)過氧乙酸產(chǎn)生抗性有關(guān)[18-20]。

本研究關(guān)注帶副送水功能的內(nèi)鏡，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括鉗子管道、送氣/送水管道和副送水管道。鉗子管道是內(nèi)鏡器械進(jìn)出同時(shí)吸引空腔內(nèi)容物的管道。送氣/送水管道通過注氣充盈空腔，注水沖洗內(nèi)鏡可視鏡面，保持鏡面干凈清晰。副送水管道通過注入生理鹽水等液體對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，以保持清晰的治療視野。A組內(nèi)鏡各位點(diǎn)合格率顯示，送氣/送水管道滅菌情況優(yōu)于鉗子管道和副送水管道。各位點(diǎn)細(xì)菌鑒定結(jié)果顯示，送氣/送水管道細(xì)菌檢出株數(shù)少于鉗子管道和副送水管道，可能和送氣/送水管道的功能和設(shè)計(jì)有關(guān)。使用內(nèi)鏡時(shí)送氣/送水管道在正壓情況下通過內(nèi)鏡先端部極小的側(cè)孔注入滅菌水和空氣，這種設(shè)計(jì)可以減少污染物進(jìn)入水氣腔道的概率；但送氣/送水管道細(xì)小，清洗刷無法進(jìn)入管道內(nèi)，在床旁預(yù)處理和手工清洗時(shí)，只能依靠專用清洗接頭和灌流裝置進(jìn)行沖洗，一旦污染就難以清洗干凈，影響消毒滅菌效果。A組各位點(diǎn)菌落數(shù)結(jié)果顯示，1條內(nèi)鏡送氣/送水管道菌落數(shù)高達(dá)112 CFU。由此可見，送氣/送水管道菌落計(jì)數(shù)差異較大，該結(jié)果與國外其他學(xué)者研究結(jié)果[21]一致。

本組試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，過氧乙酸浸泡滅菌后副送水管道的滅菌合格率最低(74.36%)，細(xì)菌檢出率最高，與劉軍等[22]研究結(jié)果一致。帶副送水內(nèi)鏡的副送水管道極細(xì)小狹長，內(nèi)徑為1 mm，直接開口于內(nèi)鏡先端部，使用中存在液體反流倒灌的可能，污染風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)副送水管道的清洗，目前只能通過手工方法連接專用管道，使用注射器推注水或清洗液進(jìn)行清洗，難以達(dá)到內(nèi)鏡清洗消毒的較高要求。因此，使用過氧乙酸浸泡滅菌方法時(shí)需加強(qiáng)對(duì)送氣/送水管道和副送水管道污染狀況的微生物學(xué)監(jiān)測，以保證滅菌合格，未來也應(yīng)設(shè)計(jì)新的清洗方法，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2013—2014年美國暴發(fā)歷史上最大一次因十二指腸鏡抬鉗器污染引起的MDRO感染事件，其中35例患者被確診，隨后采取環(huán)氧乙烷對(duì)十二指腸鏡滅菌才得以終止暴發(fā)[23-24]。Smith等[25]對(duì)ERCP術(shù)前直腸拭子檢查結(jié)果顯示，MDRO感染或化膿性膽管炎患者使用的十二指腸鏡感染傳播風(fēng)險(xiǎn)高，被定義為高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡。對(duì)該類高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌結(jié)果顯示該處理可阻斷MDRO通過十二指腸鏡交叉感染。本研究中環(huán)氧乙烷低溫滅菌對(duì)MDRO WON(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)內(nèi)鏡消毒總合格率達(dá)100%，3個(gè)位點(diǎn)的合格率均為100%，沒有檢出微生物。將15條過氧乙酸滅菌法滅菌不合格的內(nèi)鏡轉(zhuǎn)為環(huán)氧乙烷低溫滅菌后，微生物檢測滅菌合格率達(dá)100%，阻斷了MDRO 通過內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)的副送水內(nèi)鏡感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)。上述結(jié)果提示，MDRO WON(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)的內(nèi)鏡可認(rèn)定為高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡，建議采取環(huán)氧乙烷低溫滅菌方法以保證臨床使用安全，避免感染風(fēng)險(xiǎn)。

MDRO WON(經(jīng)皮/經(jīng)胃)內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)內(nèi)鏡再處理的質(zhì)量控制仍是一大挑戰(zhàn)，建議消毒滅菌前必須對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行徹底地手工清洗。為防止MDRO在清洗消毒過程中對(duì)周圍環(huán)境的污染，應(yīng)注意手衛(wèi)生以及穿好隔離衣，加強(qiáng)對(duì)診療間及周圍環(huán)境的終末消毒，防止交叉感染。對(duì)內(nèi)鏡的微生物學(xué)監(jiān)測不能僅局限于鉗子管道的監(jiān)測，帶副送水內(nèi)鏡需監(jiān)測副送水管道，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。未來應(yīng)對(duì)臨床常見MDRO的消毒劑和滅菌劑抗性進(jìn)行研究，為臨床合理選擇消毒滅菌方法提供依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。