孟瑩瑩，何榮攀，谷 豐，龐迅雷，梁蒙蒙，李 利，劉玉平

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇 徐州 221004； 2. 長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，湖北 荊州 434000； 3. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護理部，江蘇 徐州 221004)

食管動力障礙疾病臨床常見，調(diào)查顯示近一半美國人口出現(xiàn)食道相關(guān)癥狀，包括燒心、反流及吞咽困難等[1-3]。食管壓力檢測技術(shù)是評估食管動力相關(guān)疾病的重要方法[4-5]。根據(jù)測壓原理不同，測壓系統(tǒng)分為固態(tài)和水灌注兩種，臨床以水灌注系統(tǒng)為主。上消化道水灌注測壓導(dǎo)管外觀、置入方式與鼻胃管相似，導(dǎo)管內(nèi)部含有多條水灌注通道，表面含有與之對應(yīng)的出水孔，各通道連接至導(dǎo)管以外的壓力傳感器進行壓力采集。測壓過程中出水孔及通道易受到患者分泌物、排泄物、體液等污染，因?qū)Ч塥M長且內(nèi)部通道密集，導(dǎo)致清洗消毒困難。隨著測壓技術(shù)的進步，誕生了高分辨率測壓(high resolution manometry，HRM)，導(dǎo)管通道數(shù)目由4～8個增加至21～36個[6]，成為診斷食管動力障礙疾病的金標準方法[7-9]。通道的增加雖然提高了臨床診斷能力，但也導(dǎo)致導(dǎo)管的清洗消毒更加費時復(fù)雜。不恰當?shù)那逑聪痉绞娇墒刮⑸餁埩簦瑤戆踩[患，是感染控制中不可忽略的一部分。

目前，國內(nèi)外多關(guān)注內(nèi)鏡的清洗消毒，雖然2020年發(fā)布了《中國高分辨率食管測壓臨床操作指南(成人)》[10]，但關(guān)于水灌注測壓導(dǎo)管消毒的研究鮮有報道。為進一步了解水灌注測壓導(dǎo)管清洗、消毒與滅菌情況，本研究調(diào)查了全國31所醫(yī)院的上消化道水灌注測壓導(dǎo)管清洗消毒情況，并進行相關(guān)因素分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣的方法選擇全國10個省(湖北、江蘇、四川、山東、廣東、安徽、湖南、河北、河南、內(nèi)蒙古)31所綜合性三級醫(yī)院，其中三級甲等醫(yī)院27所，三級乙等醫(yī)院4所。每所醫(yī)院選取一名人員填寫，受訪人員具有內(nèi)鏡中心或消化科中級及以上職稱，且直接從事胃腸動力檢測或測壓導(dǎo)管清洗消毒的臨床工作。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容 采用問卷調(diào)查方法。在專業(yè)人員指導(dǎo)下根據(jù)水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗消毒內(nèi)容，結(jié)合實際情況編寫《關(guān)于上消化道水灌注測壓導(dǎo)管清洗與消毒現(xiàn)狀調(diào)查》的問卷調(diào)查表。內(nèi)容包括調(diào)查對象基本情況、清洗情況、消毒和滅菌情況、存儲情況和提出問題五個部分。使用問卷星發(fā)放問卷，為保證問卷調(diào)查的同質(zhì)性，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，問卷提交后，研究者對問卷內(nèi)容初步審核，對于出現(xiàn)答非所問、空白項、前后不一致等情況的問卷，與填寫者聯(lián)系并核實，未能得到核實的問卷予以剔除。

1.3 數(shù)據(jù)分析 回收的問卷調(diào)查表由雙人核對并錄入Excel表格，錄入完畢后再次進行核對。應(yīng)用Excel進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共回收問卷33份，剔除不合格2份，問卷有效回收率為93.94%，其中三級甲等醫(yī)院27所，三級乙等醫(yī)院4所。接受調(diào)查的31所醫(yī)院均使用水灌注高分辨率食管測壓導(dǎo)管，22.58%同時使用傳統(tǒng)測壓導(dǎo)管，其中A品牌占有率最高。54.84%的醫(yī)院每月使用水灌注食管測壓導(dǎo)管的患者例數(shù)為≤10例。見表1。

2.2 導(dǎo)管清洗消毒現(xiàn)狀 水灌注食管測壓導(dǎo)管的清洗消毒步驟為“初洗-酶洗-漂洗-消毒-末洗”者占96.77%，93.55%的醫(yī)院在每個清洗消毒步驟均會對導(dǎo)管內(nèi)部通道逐一沖洗，61.29%的醫(yī)院在初洗或清洗導(dǎo)管時紗布會一用一換。31所(100%)醫(yī)院的初洗時間均>1 min，其中48.39%的醫(yī)院初洗時間為3～5 min。在導(dǎo)管消毒方面，參與調(diào)查的醫(yī)院均選擇化學(xué)消毒劑浸泡方法(100%)，浸泡方式以全浸泡方式(96.77%)為主，消毒劑的選擇有鄰苯二甲醛(38.71%)、含氯消毒劑(29.03%)、過氧乙酸(22.58%)、戊二醛(9.68%)，消毒時間以5～10 min為主(74.19%)，83.87%的醫(yī)院會對消毒過的導(dǎo)管進行干燥，38.71%的醫(yī)院會對當日擬使用的水灌注食管測壓導(dǎo)管再次消毒。在滅菌方面，29.03%的醫(yī)院會對導(dǎo)管進行滅菌，所用滅菌劑為戊二醛(66.67%)和過氧乙酸(33.33%)，滅菌周期以一用一滅菌(88.89%)為主。對電子放大器(測壓連接臺面)的消毒方法以乙醇擦拭(51.61%)為主。見表2。

表2 不同等級醫(yī)院水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗消毒現(xiàn)狀

2.3 導(dǎo)管清洗人員、地點與使用工具等現(xiàn)狀 在清洗消毒人員方面，58.06%的醫(yī)院設(shè)專人對水灌注食管測壓導(dǎo)管進行清洗消毒，導(dǎo)管清洗消毒人員中以護士為主(93.55%)，54.84%的人員接受過內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)，僅41.94%的人員接受過水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗消毒培訓(xùn)，61.29%的人員有被消毒劑濺到皮膚或者黏膜的經(jīng)歷。水灌注食管測壓導(dǎo)管的清洗消毒主要在內(nèi)鏡洗消區(qū)(90.32%)完成，人工使用注射器作為導(dǎo)管主要清洗消毒方法的醫(yī)院占45.16%，使用專用灌洗連接設(shè)備者占54.84%。清洗消毒后導(dǎo)管存儲方式包括垂直懸掛于胃鏡儲存間(51.61%)、盤曲于專用收納盒/箱(35.48%)和一次性巾單包裹盤曲于治療盤中(12.90%)。見表3。

表3 不同等級醫(yī)院水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗人員、地點與使用工具等現(xiàn)狀

2.4 水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗消毒難點 針對問卷的開放式問題“您認為水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗消毒的難點是什么？”，28名(90.32%)醫(yī)院受訪者認為現(xiàn)有的水灌注清洗消毒方法存在以下難點：13名(41.94%)認為清洗消毒步驟復(fù)雜；1名(3.23%)認為清洗消毒耗時長，單初洗步驟使用注射器的用時即可達到15 min； 4名(12.90%)認為清洗消毒不完全，管腔細小難以刷洗到其內(nèi)部；3名(9.68%)認為存在損傷導(dǎo)管的風險，灌流器灌流壓力大，通道隔膜易破損；7名(22.58%)認為存在清洗消毒人員安全問題，如手部損傷等。

3 討論

根據(jù)斯波爾丁分類系統(tǒng)[11]和《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[12]，消化道測壓導(dǎo)管宜采用與消化內(nèi)鏡一致的高水平消毒。在臨床工作中，可參照消化內(nèi)鏡清洗消毒的標準流程[13]對水灌注食管測壓導(dǎo)管進行消毒和滅菌，但不能照本宣科，需兼顧測壓導(dǎo)管的特殊性。

從水灌注食管測壓導(dǎo)管的清洗消毒流程看，初洗/清洗是消毒和滅菌的首要環(huán)節(jié)，充分的清洗可減少導(dǎo)管表面及內(nèi)部蛋白質(zhì)和黏液的附著，更有利于消毒。本組調(diào)查顯示，所有醫(yī)院初洗時間均>1 min，5 min以內(nèi)的占83.87%，但在問卷最后一項清洗消毒難點調(diào)查中也有醫(yī)院反饋“單初洗步驟，使用注射器清洗消毒最長用時為15 min”。由此可見，各個醫(yī)院的清洗消毒用時差異較大，可能與所使用的清洗消毒工具不同有關(guān)。本組調(diào)查中，所有醫(yī)院均使用化學(xué)消毒劑浸泡消毒，其中消毒劑的選擇以鄰苯二甲醛(38.71%)、含氯消毒劑(29.03%)和過氧乙酸(22.58%)為主。研究[14]報道在低濃度(有效氯2～4 mg/L)的含氯消毒劑中浸泡，聚氯乙烯(poly vinyl chloride, PVC)材質(zhì)的管道腐蝕情況會隨著浸泡時間的延長及濃度的增加而加劇。目前水灌注測壓系統(tǒng)使用的材質(zhì)主要為PVC，而含氯消毒劑常用的有效氯濃度為500～1 000 mg/L，加之管道內(nèi)部腔道密集，腔道之間的管壁較薄弱，因而不建議使用含氯消毒劑進行消毒。滅菌是殺滅芽孢的手段。本調(diào)查中有9所(29.03%)醫(yī)院會對使用后的導(dǎo)管進行滅菌，8所醫(yī)院采用“一用一滅菌”的方法，其中6所醫(yī)院使用戊二醛滅菌。因超過半數(shù)的醫(yī)院每月使用導(dǎo)管的患者例數(shù)≤10例(54.84%)，即使戊二醛滅菌需10 h，也不影響臨床周轉(zhuǎn)，但隨著該項檢測技術(shù)的逐漸普及，臨床可選擇更高效的滅菌方法。消毒或滅菌后導(dǎo)管主要存儲形式為垂直懸掛于胃鏡儲存間(51.61%)，也有盤曲于專用收納盒/箱(35.48%)或一次性巾單包裹盤曲于治療盤中(12.90%)。雖然國內(nèi)外尚無指南/規(guī)范對導(dǎo)管的儲存方式作出統(tǒng)一規(guī)定，但臨床經(jīng)驗顯示，垂直懸掛或大彎曲的保存形式有利于保持導(dǎo)管的功能形態(tài)，可避免因?qū)Ч苓^度彎曲帶來操作不便。

水灌注食管測壓導(dǎo)管內(nèi)部通道狹長且密集，在檢查過程中雖然各個通道均處于正壓注水的狀態(tài)，但仍然不排除食管與胃內(nèi)容物會逆流至導(dǎo)管內(nèi)部通道的可能。逆流物不僅會污染導(dǎo)管內(nèi)部，還會造成通道的堵塞，在測壓圖上形成壓力干擾帶，給臨床診斷帶來極大困擾。因此，對導(dǎo)管內(nèi)部通道逐一進行灌注清洗與消毒并保證通暢雖然費時，卻十分必要。目前，水灌注食管測壓導(dǎo)管的清洗消毒方式主要為兩種：其一，手工使用注射器逐條注洗通道(45.16%)；其二，借助內(nèi)鏡灌流系統(tǒng)使用導(dǎo)管灌流設(shè)備對導(dǎo)管內(nèi)部通道統(tǒng)一灌注(54.84%)。使用灌流設(shè)備可解決通道多、費時費力的問題，但是灌流壓力對管道內(nèi)部隔膜影響的相關(guān)研究結(jié)果尚不明確。此外，因?qū)Ч軆?nèi)部通道多，灌注孔徑小，導(dǎo)致灌注阻力較大，無論使用哪種方法，即使是嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，也難完全避免消毒劑外濺的情況。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有61.29%的醫(yī)院清洗消毒人員有被消毒劑濺到皮膚或者黏膜的經(jīng)歷。各種清潔劑/消毒劑輕可刺激皮膚引起接觸性皮炎、鼻炎、哮喘等，重可導(dǎo)致中毒或致癌[15]。因此，做好職業(yè)防護不容忽視。

水灌注食管測壓導(dǎo)管的清洗消毒地點主要在內(nèi)鏡洗消區(qū)(90.32%)，也有少部分在診室(9.86%)，可能與管理上不屬于同一個部門有關(guān)。內(nèi)鏡清洗消毒區(qū)不僅具有充足的通風條件、足夠的空間、完整的清洗消毒設(shè)備，還有必要的洗手、水電供應(yīng)及應(yīng)急處置設(shè)施等[16]，因此，在內(nèi)鏡清洗消毒區(qū)完成測壓導(dǎo)管清洗消毒是最佳選擇。清洗消毒人員在導(dǎo)管的清洗消毒過程中起關(guān)鍵作用[17]。本調(diào)查顯示，41.94%的醫(yī)院未安排專人對水灌注食管測壓導(dǎo)管進行清洗。除護士(93.55%)和洗鏡工(35.48%)外，醫(yī)生(12.90%)、進修人員(6.45%)和護理員(6.45%)也參與導(dǎo)管的清洗消毒工作，可能是由于三級醫(yī)院臨床工作量相對較大，護士配備不足所致。參與清洗消毒的人員中，僅41.94%的人員接受過水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗消毒的培訓(xùn)。護理員、洗鏡工與進修人員對清洗消毒知識和醫(yī)院感染控制的相關(guān)知識或有欠缺，因此，對參與清洗消毒的人員進行系統(tǒng)的相關(guān)培訓(xùn)十分必要。

綜上所述，目前國內(nèi)不同省份水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗消毒狀況不統(tǒng)一，存在專職清洗人員設(shè)置與培訓(xùn)不足、清洗/消毒/滅菌效率不高、消毒劑選擇不合理、對職業(yè)防護不重視等問題，建議盡快制定相關(guān)國家標準以規(guī)范水灌注食管測壓導(dǎo)管的清洗消毒流程。本研究結(jié)果雖然可以為推進臨床水灌注食管測壓導(dǎo)管清洗消毒工作提供一定參考，但由于該技術(shù)尚未完全普及，本研究只調(diào)查了部分三級醫(yī)院，結(jié)果不完全具有代表性。隨著該技術(shù)逐漸普及，后續(xù)可擴大樣本量，進行更全面深入的調(diào)查研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。