劉麗冰吳曉婷傅 萍（指導(dǎo)）

1 杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 311100

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是育齡期女性日趨增多的疑難病，而中醫(yī)藥可發(fā)揮獨(dú)特作用。古代文獻(xiàn)無(wú)內(nèi)異癥記載，依其癥狀可歸之為“痛經(jīng)”“癥瘕”“崩漏”“不孕”等范疇。動(dòng)物類藥在中醫(yī)經(jīng)史中早有記載。從《內(nèi)經(jīng)》載四烏鲗骨—蘆茹丸以鮑汁送服雀卵為丸治女子血枯到《神農(nóng)本草經(jīng)》載水蛭、龜甲、鱉甲等廣泛用于婦科臨床；從張仲景《金匱要略》創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃蟲丸、下瘀血湯等婦科方劑到明《本草綱目》載動(dòng)物藥已增至400余種；及至當(dāng)代我國(guó)動(dòng)物藥更是近千種，對(duì)于治療婦科頑疾事半功倍。

傅萍教授系江南何氏女科第三代傳人何子淮先生嫡傳弟子，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近五十載，臨證細(xì)致入微。筆者有幸得傅師點(diǎn)撥，遂將傅師辨治內(nèi)異癥經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

內(nèi)異癥病機(jī)多認(rèn)為是瘀血阻滯，傅師以為內(nèi)異病作祟，病機(jī)在于患者正氣不足，臟腑功能失調(diào)，血不循常道而致瘀血內(nèi)停、胞絡(luò)阻滯。瘀凝血滯，不通則痛而發(fā)婦人痛經(jīng)；正虛邪侵，敗精衃血互結(jié)，瘀久形成結(jié)節(jié)、腫塊，積為癥瘕；臟腑失調(diào)，經(jīng)脈瘀滯，血不歸經(jīng)而妄行，遂成崩漏；腎虛根怯，惡血壅阻沖任胞宮，阻礙兩精相搏，難以攝精成孕，成亦難留。

積瘀是內(nèi)異癥纏綿難愈之關(guān)鍵，其非一般草木之劑可通幽消癥，而動(dòng)物類藥乃血肉有情之品，又具喜攻走竄、搜絡(luò)疏利、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、逐瘀消癥之功，恰與內(nèi)異癥之頑固相契合。故傅師在內(nèi)異癥辨治中巧用動(dòng)物類藥，化瘀通沖任，散積生新血，療癥見奇效。

2 辨證論治

2.1 痛經(jīng)宜分寒與熱，活血消癥是為法：何子淮先生認(rèn)為內(nèi)異之痛往往是經(jīng)下愈多愈痛，乃所謂離經(jīng)之瘀血，愈積愈甚，痛難自忍，治療應(yīng)遵“通則不痛”之則，以化瘀治本為主，然在用藥上不能專事祛瘀逐下之品，而擇促積瘀內(nèi)融之法，以達(dá)通暢之目的[1]。以何先生所言為據(jù)，依患者之癥，傅師多辨寒熱兩型。寒凝血瘀型治以溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。經(jīng)期用何氏溫胞湯加減：附片、小茴香、片姜黃、烏藥、延胡索、吳茱萸、當(dāng)歸、丹參、川芎、制乳香、制沒藥等。平時(shí)治以補(bǔ)腎溫通，藥用鹿角片、仙靈脾、當(dāng)歸、川芎、蒲公英、香附、郁金等。熱郁血瘀型治以涼肝活血，祛瘀止痛。經(jīng)期藥用血竭化癥湯加減：血竭、失笑散、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、丹皮、延胡索、大黃炭等。平時(shí)藥用紅藤、蒲公英、敗醬草、蛇舌草、當(dāng)歸、丹皮、桃仁、水蛭、地鱉蟲等清瘀化積。

2.2 崩漏需按三步走，暢流為先方遏流：治療崩中漏下，三法曰：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊。”內(nèi)異之崩漏，因是宿瘀內(nèi)結(jié)、新血不守、血不循經(jīng)所致，傅師在三大常法之下，常擬以通求固之法，仿“通因通用”之理，重在化瘀清源。根據(jù)經(jīng)期前后，治擬三步法：經(jīng)前3天至經(jīng)行第3天，治以活血攻下、蕩滌胞宮，主方：失笑散、血竭、當(dāng)歸、川芎、桃仁、益母草、赤芍等；經(jīng)行第4天至第7天，治以化瘀生新、寓止于消，主方：失笑散、花蕊石、蓮房、三七、制軍炭、馬齒莧、薺菜花、當(dāng)歸炭等；經(jīng)凈后，治以不留余寇、求本消癥，主方：黃芪、赤芍、三棱、莪術(shù)、地龍、藤梨根、山慈菇等。

2.3 癥瘕血實(shí)宜決之，丸藥緩圖治其本：癥瘕兼存于各型內(nèi)異癥患者中。今之婦人，養(yǎng)尊處貴，多食肥甘，血脈壅塞，加之多思多慮，氣郁不達(dá)，經(jīng)絡(luò)血凝，久之必?fù)p，氣血俱衰，稍勞即虧，氣失固攝，血溢脈外，蓄積結(jié)瘀，久成癥瘕。傅師以為癥瘕為主癥者，按“血實(shí)宜決之”為治療法則，活血消癥治本，以桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸、大黃蟲丸等緩緩圖之，與煎劑交替，長(zhǎng)期服用。

2.4 活血消癥通胞脈，益腎理周總為孕：不孕為內(nèi)異癥的危險(xiǎn)因素之一，且不孕與內(nèi)異癥之間互相影響，內(nèi)異癥易引起不孕或流產(chǎn)，而妊娠有助于治療內(nèi)異癥，故對(duì)于有生育需求的患者，傅師認(rèn)為助孕是治療之重中之重。

2.4.1 非手術(shù)治療之中醫(yī)藥辨治：婚后久不孕，時(shí)有少腹吊痛、肛墜不適，內(nèi)異包塊較小，糖類抗原125（CA125）升高，傾向于非手術(shù)治療的患者。傅師認(rèn)為其因熱毒瘀積，胞脈閉阻，兩精不能相匯，治療為先降CA125，加強(qiáng)清熱解毒、活血化瘀，遣以紅藤、蒲公英、敗醬草、蛇舌草、丹皮、桃仁、水蛭、地鱉蟲等。

待CA125下降，傅師以扶正消癥助孕為基，以經(jīng)水為期，隨氣血藏瀉，順消長(zhǎng)變化，燮理陰陽(yáng)[2]。月經(jīng)期胞宮血海滿盈，重陽(yáng)轉(zhuǎn)化，陽(yáng)重開則溢下，瀉而不藏，沖任氣血以下行為順。然內(nèi)異離經(jīng)之血瘀阻胞脈，治以活血通絡(luò)、消癥止痛，方用桃紅四物湯合失笑散加減。經(jīng)后期血海胞脈空虛，陰血不足，在先后二天充養(yǎng)之下，陰水漸長(zhǎng)，精血蓄積，胞宮藏而不泄，當(dāng)滋癸水養(yǎng)精血以待重陰。因內(nèi)異癥胞絡(luò)易存在黏稠凝聚，養(yǎng)陰之中稍加溫陽(yáng)活血之品，鼓舞陽(yáng)氣，溫通脈絡(luò)，消散瘀結(jié)，治以益腎生精、養(yǎng)血調(diào)沖之法。方以紫石英方加減：紫石英、鹿角片、熟地、杞子、菟絲子、覆盆子、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、川芎、丹參等。經(jīng)過(guò)蓄養(yǎng)，經(jīng)間迎來(lái)陰極轉(zhuǎn)陽(yáng)之氤氳的候，此期宜滋養(yǎng)腎陰，鼓舞腎陽(yáng)，疏利沖任，生發(fā)氣血，化瘀通脈以激發(fā)正常排卵，治以溫腎助陽(yáng)、疏利促排。方用養(yǎng)血試孕I號(hào)方加減：紫石英、熟地、枸杞子、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、覆盆子、巴戟天、葫蘆巴、炮山甲、路路通、皂角刺、絲瓜絡(luò)等。經(jīng)前期血海趨于滿盈，沖任氣血充溢，是為經(jīng)水到來(lái)或兩精相搏成功著床的物質(zhì)準(zhǔn)備，治以益腎養(yǎng)血、固沖助孕。方以養(yǎng)血試孕Ⅱ號(hào)方化裁：熟地、枸杞子、巴戟天、桑寄生、川斷、菟絲子、覆盆子、路路通、皂角刺等。平素若非試孕月，則治宜理氣散瘀，方藥多用三棱、莪術(shù)、黃芪、當(dāng)歸 、桃仁、水蛭、地鱉蟲等。輔以桂枝茯苓膠囊加入婦外Ⅳ號(hào)（紅藤、敗醬草、白花蛇舌草等，杭州市中醫(yī)院自制制劑，浙藥制字Z20100110）中藥保留灌腸，助余邪殘瘀吸收消散，增清熱解毒、化瘀散結(jié)之力。

2.4.2 手術(shù)治療后之中醫(yī)藥辨治：對(duì)CA125明顯升高、藥物治療不緩解、病變發(fā)展加劇、內(nèi)異囊腫較大，建議先手術(shù)治療。因術(shù)后易復(fù)發(fā)，故建議盡早妊娠或用藥預(yù)防。針對(duì)此類患者，傅師推薦術(shù)后配合中藥調(diào)經(jīng)促孕。手術(shù)雖已去除大部病灶，但傷及正氣，腎氣不足，瘀血凝結(jié)，且往往留有余寇，辨證屬腎虛夾瘀，治以益腎活血、通絡(luò)助孕，慎防復(fù)發(fā)。

2.4.3 手術(shù)后加用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）之中醫(yī)藥辨治：部分患者術(shù)中有殘留小病灶，需配合使用GnRH-a以抑制卵巢功能，助病灶萎縮。由于此藥物具有“藥物性卵巢切除”效果，藥后患者易出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、潮熱盜汗、陰道干燥等血枯精虧之候。對(duì)此傅師治擬滋補(bǔ)腎陰、潛降虛火，合清熱消癥。方擬二至丸加味，喜用女貞子、旱蓮草、天冬、麥冬、制鱉甲、牡蠣、丹皮、地骨皮、知母、黃柏等，配合中藥保留灌腸。待GnRH-a停用后，以養(yǎng)血活血消瘀通絡(luò)為法?？稍谂怕哑谧糜门谏郊?～5g助卵泡發(fā)育排出，當(dāng)B超及血激素監(jiān)測(cè)卵泡質(zhì)量屬佳時(shí)囑試孕，用炮山甲至基礎(chǔ)體溫（BBT）上升7天。若患者兼夾輸卵管迂曲不通或通而欠暢可服用至BBT上升9天，加用路路通、皂角刺、石見穿等加強(qiáng)散瘕消癥、活血通絡(luò)之功，助精卵交而成孕。溫藥善流通走竄，動(dòng)物類藥長(zhǎng)搜剔宿瘀，兩者伍用，生陽(yáng)氣、散瘀結(jié)、暢胞脈、促精匯之力益彰。

2.5 擇時(shí)巧用動(dòng)物藥，走血行絡(luò)見奇效：動(dòng)物類藥血肉之質(zhì)，身兼躍動(dòng)攻沖之性，體陰用陽(yáng)，深入血道，攻剔痼結(jié)瘀痰，旋轉(zhuǎn)陽(yáng)動(dòng)之氣機(jī)，乃草木礦石類藥所不能。內(nèi)異癥正虛病久，邪瘀隧道，需溫陽(yáng)之氣鼓舞暢脈，故傅師在內(nèi)異癥各階段適時(shí)加用動(dòng)物藥，屢見奇效。水蛭，味咸性苦平，凡婦科癥瘕積聚，久而不消，婦人經(jīng)閉，諸藥乏效者，皆可善用水蛭。傅師治療內(nèi)異癥痛經(jīng)和不孕，在非試孕月皆以其蠕動(dòng)之性，松動(dòng)病根，搜絡(luò)剔瘀，推陳致新，用量3～5g不等，多獲殊功。地鱉蟲，味咸性寒，善破血逐瘀，傅師多用其與水蛭為對(duì)，飛靈走竄，用于內(nèi)異性或輸卵管性不孕，以加強(qiáng)散瘕消癥力度，破血而不傷血，祛邪而不傷正，直達(dá)病所。炮山甲，味咸性微寒，流通走竄，走而不守，通經(jīng)透絡(luò)，消癥促排。故在不孕患者氤氳之機(jī)酌用炮山甲可以其竄動(dòng)之性促排卵，助成孕。目前穿山甲為國(guó)家一級(jí)保護(hù)動(dòng)物，建議用他藥代替。鹿角片，咸溫入肝腎，補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨、行血消腫，專于滋補(bǔ)。傅師常言腎為生命造化之根，男女陰陽(yáng)和合，皆賴先天作強(qiáng)，故在試孕月以鹿角片等血肉之質(zhì)填精血，方能以資化育，共毓麟珠。另地龍咸寒清瘀熱、走經(jīng)絡(luò)；鱉甲入肝腎軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰潛陽(yáng)；五靈脂行血止痛、通利氣脈，無(wú)血者走氣，有血者走血；大黃蟲丸、鱉甲煎丸等適時(shí)酌加，以添奇功。

3 總結(jié)

傅師辨治子宮內(nèi)膜異位癥多以痛經(jīng)、癥瘕、崩漏、不孕為源展開，溫里清瘀，扶正祛邪，順應(yīng)月經(jīng)周期調(diào)治，配合中藥保留灌腸，謹(jǐn)觀氤氳，適時(shí)助孕。全程擇時(shí)巧用動(dòng)物類藥，使血脈得暢，胞宮得養(yǎng)，臟腑得調(diào)，正氣得復(fù)，則事半功倍矣。