趙 爽，張月寒，胡宵月，于亭亭，蘇園園，鄭吉敏

(1.河北北方學院 研究生學院，河北 張家口 075000；2.河北省人民醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050051)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)臨床表現(xiàn)多樣，包括食管綜合征和食管外綜合征，這些表現(xiàn)可單獨出現(xiàn)，也可伴隨出現(xiàn)，食管綜合征包括典型癥狀(反酸、燒心)和不典型癥狀(胸痛、吞咽困難等)。食管外反流在耳鼻喉科被稱為咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)，定義為胃內容物反流至上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)以上部位(包括鼻腔、口腔、咽、喉、氣管、肺等)的現(xiàn)象。咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是胃內容物反流至UES以上部位引起一系列癥狀和體征的總稱[1]。LPRD可表現(xiàn)為咽部不適、聲音嘶啞、咳嗽、哮喘等癥狀，這部分患者常被誤診為呼吸系統(tǒng)或咽喉疾病而延誤病情。由于反流病的非特異性癥狀，目前缺乏同時兼顧敏感性和特異性的診斷方法。在GERD患者中非糜爛性反流病( non-erosive reflux disease，NERD)比糜爛性反流病更常見，而NERD在胃鏡下無食管炎表現(xiàn)，因此通過胃鏡檢查診斷GERD敏感性較低。目前GERD診斷的金標準是24hpH-MII，但它有一定的局限性。首先，一定比例的GERD患者無法通過24 h食管pH-阻抗監(jiān)測(24 hours pH and multichannel intraluminal impedancemetry, 24hpH-MII)測量儀檢測到，在反流監(jiān)測期間改變飲食和限制活動可能導致假陰性結果；其次，有一些監(jiān)測期間無癥狀的反流患者可能會錯過反流相關癥狀的監(jiān)測；第三，這是一種侵入性的、昂貴的技術，有一定比例的患者無法忍受這種監(jiān)測[2]。對于LPRD患者，雙腔pH阻抗探針為診斷的金標準，但目前該檢查的規(guī)范性數(shù)據(jù)缺乏共識，并同時具有24hpH-MII的不足。臨床中存在許多抑酸治療無明顯效果的患者，需要進一步明確病因。因此，在臨床上開發(fā)一種無創(chuàng)、方便、有效、靈敏的診斷方法是非常必要的。

1 唾液胃蛋白酶檢測對GERD的診斷價值

胃蛋白酶是一種蛋白酶，其前體胃蛋白酶原在胃主細胞中合成，分泌后在酸性胃液中激活，其中胃蛋白酶Ⅲ復合物占80%。胃蛋白酶在pH=2.0的環(huán)境中活性最高，在pH=6.5時失活，但能保持完整狀態(tài)，當pH再次下降時其活性可恢復[3]。胃蛋白酶反流至食管和咽喉部時可長期滯留，直至下次反流發(fā)生時恢復活性，引起不適癥狀。正常情況下胃蛋白酶存在于胃和十二指腸中，若在唾液、痰液、支氣管肺泡灌洗液、氣管吸出液和中耳積液等檢出胃蛋白酶，理論上可成為反流性疾病的客觀診斷依據(jù)[4]，胃蛋白酶是一種與當前可用的GERD檢查方法不同的非侵入性、易于執(zhí)行和廉價的技術。其非侵入性也將極大的促進小兒GERD的診斷。因此，唾液胃蛋白酶有望成為GERD簡單、無創(chuàng)的診斷方法。

目前檢測唾液胃蛋白酶的方法包括酶聯(lián)免疫吸附法、纖維蛋白原溶解檢測法、蛋白印跡法以及Peptest檢測法等。蛋白印跡法、纖維蛋白原溶解檢測法為定性的檢測方法, 酶聯(lián)免疫吸附法、Peptest檢測法可以定量，且較為常用。酶聯(lián)免疫吸附法測定應用人胃蛋白酶檢測試劑盒，依據(jù)說明書試驗步驟配制標準品，加樣，檢測。與其他檢測方法相比，Peptest方法具有簡單易行、標準化的優(yōu)點，在 Peptest試劑條的取樣區(qū)滴加離心后的唾液上清液，15 min后即可得出胃蛋白酶定性檢測結果，若配備相應的讀取系統(tǒng), 可定量測出唾液中的胃蛋白酶濃度[5]。

LPRD因為通常沒有特定的癥狀、缺乏可靠的診斷方法使其診斷變得困難。耳鼻喉科醫(yī)生診斷LPRD主要依賴癥狀以及喉鏡檢查。唾液胃蛋白酶作為一種簡便經(jīng)濟的檢查方法，其在診斷LPRD中的應用被廣泛研究。有學者分別于2001年和2002年設計制定了反流體征評分量表(reflux finding score, RFS)和反流癥狀指數(shù)量表(reflux symptom index, RSI)，但敏感性及特異性均不夠理想[6-7]。胃蛋白酶存在于胃食管反流發(fā)作期患者的唾液/痰中，并能在pH8.0以下保持穩(wěn)定。由于氣道中沒有胃蛋白酶的產(chǎn)生，因此唾液胃蛋白酶測定在LPRD診斷中具有重要意義[8]。研究表明，痰/唾液中胃蛋白酶的檢測可以被認為是診斷胃內容物近端反流或咽喉部反流的一種敏感的、非侵入性的方法[9-10]。胃蛋白酶是引起反流癥狀的主要原因，尤其是在弱酸性和非酸性反流中，唾液胃蛋白酶水平與反流參數(shù)和食管動力之間可呈現(xiàn)較好的相關性，提示胃蛋白酶試驗可以作為判斷反流程度的指標[11]。

目前GERD的診斷方法均存在一定的局限性。質子泵抑制劑(PPIs)診斷性治療敏感性為71%，特異性為44%，其僅能提示酸反流與反流癥狀間的關系，且需要服用2周標準劑量的PPIs類藥物，可能會造成不必要的長期PPI的使用。問卷調查是安全無創(chuàng)的診斷方法，但其主要依據(jù)主觀感受，缺乏客觀的檢查結果，可能會導致漏診漏治。胃鏡檢查及24hpH-MII屬于侵入性操作，檢查流程繁瑣，在部分患者中不便于實施。而唾液胃蛋白酶檢測可以快速識別GERD和非GERD疾病，對不同亞型GERD的臨床診療也具有重要意義，胃蛋白酶檢測相比24hpH-MII監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)人群中更高比例的反流患者，可提高GERD診斷率，避免24hpH-MII獲得的假陰性結果[12]。

2 唾液胃蛋白酶檢測在GERD中的應用前景

典型癥狀和食管外癥狀的GERD組唾液中胃蛋白酶Ⅲ水平及檢測陽性率較健康對照組均明顯升高[13]。Kim等[14]通過檢測臨床疑似GERD的不典型癥狀患者痰/唾液中的胃蛋白酶水平，發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶測定在大多數(shù)不典型癥狀組的敏感性和陰性預測值都很好，而其特異性和陽性預測值相對較低。Hayat等[12]在反流監(jiān)測期間，對健康患者和GERD患者在清醒時、午餐后1h和晚餐后1h采集3份唾液樣本。結果發(fā)現(xiàn)，在健康受試者和患者的唾液中都可以發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶，與早晨的唾液樣本相比，餐后唾液樣本陽性可能性更大，且唾液胃蛋白酶水平更高?；颊咴谖绮秃屯聿秃箫@示出最高的唾液胃蛋白酶水平，可以解釋癥狀通常發(fā)生在餐后1～2 h[15]。但是Na等[16]確定唾液中胃蛋白酶存在的最佳時刻，顯示最高值是在睡醒時, 可能與患者平臥睡覺體位有關。也有研究表明癥狀出現(xiàn)時的唾液樣本對患者診斷價值更高[11]。因此，對于選取唾液標本收集時間點還需要進一步的研究。

最近研究表明，唾液胃蛋白酶是LPRD的重要指標，可以幫助診斷LPRD[15]。胃和食管黏膜具有針對胃蛋白酶的防御機制，比如黏液、蠕動以及分泌碳酸氫鹽，但咽喉組織黏膜不具有上述特點，咽喉受到的刺激在胃內容物與黏膜直接接觸后發(fā)生，這些胃內容物主要包括胃酸、胃蛋白酶和膽汁鹽，胃內容物與LPRD發(fā)生密切相關[5]。在分泌性中耳炎患者的中耳液、淚水和唾液中檢測到胃蛋白酶可以作為反流的直接證據(jù)，比使用喉鏡和pH監(jiān)測以及間接評估方法更有說服力，所以胃蛋白酶可以被認為是LPRD的可靠診斷標記物[8]。與24hpH-MII不同的是，胃蛋白酶測定是無創(chuàng)的，因為并不需要使用鼻導管等設備，只需要在唾液或痰等容易獲取的樣本上進行。研究證明除了胃部以外，咽喉、氣管、肺、鼻竇、中耳等結構均有可能存在胃蛋白酶，提取不同組織的樣本，比如痰、唾液、中耳滲液、鼻腔分泌物，就可以檢測不同疾病與反流之間的關系[17]。唾液胃蛋白酶檢測是診斷LPR的一種更簡單、更經(jīng)濟、創(chuàng)傷更小的方法。通過較高的閾值和癥狀檢測可以獲得更大的診斷價值。如果唾液胃蛋白酶結果顯示陰性后仍不能排除，24hpH-MII可以提供進一步的診斷依據(jù)[18-19]。逆轉錄PCR(Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction，RT-PCR)和蛋白質印跡法分析已經(jīng)證實在咽喉部位LPRD患者或健康對照中均無法產(chǎn)生胃蛋白酶[20]。因此，咽喉中胃蛋白酶可以被看作LPRD的特異性標記物[21]。唾液胃蛋白酶檢測可以作為一項補充試驗，結合RSI和RFS問卷進行LPRD的診斷。有報道稱胃蛋白酶檢測可能最適合有近端反流和食道外癥狀的GERD患者[22]。然而，Dy等[23]發(fā)現(xiàn)單個時間點的唾液胃蛋白酶水平似乎與24hpH-MII、胃鏡檢查的LPRD兒童沒有很好的相關性, 表明唾液胃蛋白酶不是診斷LPRD的足夠靈敏的工具，需要更多的研究來確定重復的唾液采樣是否會增加檢測的敏感性，或者是否應該考慮診斷LPRD的不同參考標準。盡管我們認為其在臨床上可能非常有用，但還需要更多的研究來將這項測試的結果與其他用于檢測LPRD的方法進行比較，同時還需要評估治療前后唾液胃蛋白酶的變化[12]。研究表明胃蛋白酶檢測陽性對診斷LPRD具有特異性，而陰性不能排除LPRD[24]。因此，胃蛋白酶檢測可以用于有GERD癥狀患者的篩查，在一定程度上補充傳統(tǒng)檢查方式的不足，從而提高患者的檢出率，避免漏診。未來還需要進行更深入全面的研究。

3 唾液胃蛋白酶檢測在臨床應用中存在的局限性

最近的薈萃分析表明，唾液胃蛋白酶測定的敏感性和特異性分別為64%和68%[5]，表明唾液胃蛋白酶診斷準確率并不是很高。正常人存在生理性反流，也可在唾液中檢測出胃蛋白酶, 生理性反流可能降低唾液胃蛋白酶診斷GERD的特異度, 因此明確診斷閾值非常重要。反流到口腔的唾液胃蛋白酶, 經(jīng)過唾液的稀釋及食管的廓清, 濃度可下降, 故也有存在病理性反流但唾液胃蛋白酶濃度較低或未檢出的問題, 而增加留取唾液的次數(shù), 有助于增加敏感性。目前診斷閾值還沒有統(tǒng)一的標準，而且也取決于檢測唾液胃蛋白酶的方法。此外，患者是否可以在只有1個陽性樣本的情況下診斷為GERD也存在質疑[25]。研究發(fā)現(xiàn)早晨唾液胃蛋白酶濃度對治療反應有潛在的陰性預測價值，早上唾液胃蛋白酶濃度較高的患者上呼吸道黏膜的炎癥反應較強，可能需要更長的時間才能痊愈[26]。然而，唾液胃蛋白酶濃度與GERD癥狀和疾病嚴重程度之間缺乏顯著的關聯(lián)否定了這一結論[27-29]。唾液胃蛋白酶濃度可能不能準確地衡量反流的嚴重程度，因為在24小時內觀察到的波動范圍很大，而且唾液樣本必須在反流事件發(fā)生后不久采集且有嚴格的存放標準。另外，收集標本的時間是睡醒、餐后還是癥狀發(fā)作時對GERD價值更高國內外報道不一，沒有統(tǒng)一的標準，確定最佳唾液收集方案可能有助于實現(xiàn)將唾液胃蛋白酶用作口咽反流的生物標志物的目標[22]。Kim等[14]進行的研究中，有典型反流癥狀的患者和沒有典型反流癥狀的患者胃蛋白酶測試的陽性率差異無統(tǒng)計學意義。研究表明，唾液胃蛋白酶不能有效地區(qū)分健康的無癥狀對照組和確診的胃食管反流患者[30]。根據(jù)已發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，唾液中胃蛋白酶測定在區(qū)分不同GERD癥狀患者方面的敏感性(38%)和特異性(60%)較差[31]，似乎沒有優(yōu)勢。唾液胃蛋白酶檢測陽性與反流癥狀、生活質量評分和食管炎沒有發(fā)現(xiàn)顯著的相關性[23]。唾液胃蛋白酶測定對診斷GERD沒有高度的特異性，而且唾液胃蛋白酶濃度高低不能區(qū)分GERD和功能性燒心(functional heartburn， FH)的患者，也不能區(qū)分診斷性PPI反應者和無反應者[32]。Fortunato等[33]發(fā)現(xiàn)，對于懷疑患有GERD的兒童來說，唾液胃蛋白酶檢查將是一種理想的非侵入性診斷方法。但有研究發(fā)現(xiàn)，唾液胃蛋白酶測定對預測兒童病理性胃食管反流的敏感性較低[23]。其他作者也強調胃蛋白酶診斷兒童LPRD的敏感度和特異度較低[23]。唾液胃蛋白酶對于區(qū)分健康志愿者和伴有咽喉部反流癥狀的受試者沒有明顯作用，雖然伴有咽喉部反流癥狀組的唾液胃蛋白酶濃度較高，但該測試對于區(qū)分二者不具有良好敏感性或特異性[34]。所以，唾液胃蛋白酶對GERD的診斷方法、診斷標準、取樣時間還需要進一步研究。其對區(qū)分不同癥狀GERD患者和衡量反流的嚴重程度沒有發(fā)現(xiàn)明顯的優(yōu)勢。

4 小結

綜上所述，唾液胃蛋白酶檢測是一種簡便、無創(chuàng)、快速的方法，理論上可成為GERD的客觀診斷依據(jù)?？梢月?lián)合反流問卷或其他檢查作為疑似GERD患者的篩查手段，提高GERD的檢出率。但是，有研究顯示，唾液胃蛋白酶濃度的高低與反流的嚴重程度之間缺乏顯著的關聯(lián)，對患者預后預測價值較差。唾液胃蛋白酶的檢測方法、檢測的最佳時機、位置及相應的臨界值沒有統(tǒng)一的標準。因此，未來應進行更大規(guī)模及規(guī)范的臨床研究，對唾液胃蛋白酶測定在GERD篩查及診斷中的應用進行更加深入的探討。