李 亞，邱世香，陳 超，鐘立明

(1. 川北醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，四川 南充 637000；2.南充市中心醫(yī)院 a.腦功能康復(fù)與成像研究所，b. 介入放射科, 四川 南充 637000)

肝癌已成為最常見的癌癥之一，在我國其發(fā)病率排名第四，死亡率排名第二[1]。早期肝癌很難發(fā)現(xiàn)、診斷，通常在晚期才被診斷，絕大多數(shù)患者在心理上對于這突如其來的惡性疾病難以接受。此外，癌癥患者在診療過程中，很容易產(chǎn)生疼痛、絕望、恐懼、焦慮、抑郁及疲勞等心理問題[2]。同時，肝癌無法治愈的特點也給患者帶來了巨大的心理困擾，從而導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。研究顯示，肝癌患者抑郁癥患病率較高，且抑郁癥是晚期癌癥患者生活質(zhì)量較差的主要原因之一[3-4]。所以，對肝癌患者抑郁的早期診斷及其相關(guān)因素的研究尤為重要，對預(yù)防肝癌患者抑郁的發(fā)生、提高生活質(zhì)量、延緩疾病進展具有非常重要的意義。此外，目前關(guān)于肝癌患者生活質(zhì)量影響因素的研究較少。因此，本研究通過探討肝癌合并抑郁的相關(guān)因素，并進一步研究抑郁對肝癌患者具體生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究為橫斷面研究，回顧性分析南充市中心醫(yī)院2019-2021年病理確診的肝癌患者67例，根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分將患者分為抑郁組(n=23)和非抑郁組(n=44)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②原發(fā)性肝癌；③無其他惡性腫瘤患病史；④數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因語言障礙、肢體殘疾或明顯認(rèn)知障礙、配合差而無法完成評估的患者；②有神經(jīng)、精神病史或精神藥物服用史，如抗抑郁治療等。

1.2方法

1.2.1一般資料 收集兩組一般資料，包括性別、年齡、受教育水平、對病情的知情情況、治療的次數(shù)、肝癌分期及各量表評分等。相關(guān)量表的評估于患者住院的第一天進行。

1.2.2總體睡眠情況評估 采用匹茲堡睡眠指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評估患者的總體睡眠情況，該量表具有良好的效度[5]，評分越高代表睡眠質(zhì)量越差，評分≥8分者為睡眠障礙。

1.2.3生命質(zhì)量評估 歐洲癌癥研究治療組織 (European Organization for Research and Treatment, EORTC)生命質(zhì)量核心量表QLQ-C30是EORTC用于評定癌癥患者生命質(zhì)量的核心量表，該量表是一種可接受的、可靠的、有效的測量癌癥患者生活質(zhì)量的工具，推薦在臨床實踐中使用[6-7]。它共有30個條目，分為15個領(lǐng)域，包括5個功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會功能)、3個癥狀領(lǐng)域(疲倦、疼痛、惡心嘔吐)、總體健康狀況和6個單一條目(每個作為一個領(lǐng)域)?？偡譃?～100分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.2.4心理狀況評估 采用HAMD和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評估患者的總體抑郁、焦慮狀況[8]。HAMD評分<8分為正常；評分為8～20分時可能抑郁；評分為20～35分時肯定抑郁；評分>35分時為嚴(yán)重抑郁[9]。HAMA評分<7分為正常；評分>7分可能焦慮；評分≥14分時肯定焦慮；評分≥21分時肯定有明顯焦慮；評分≥29分為可能有嚴(yán)重焦慮。

1.2.5疼痛評估 采用數(shù)字疼痛量表評估患者軀體疼痛狀況，用數(shù)字0～10表示疼痛程度。0表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，同時這種疼痛不影響睡眠；4～6分表示中度疼痛，疼痛輕度影響睡眠；7～10分表示重度疼痛，疼痛嚴(yán)重影響睡眠。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 67例肝癌患者中合并抑郁癥(抑郁組)23例，未合并抑郁癥(非抑郁組)44例，抑郁癥患病率為34.3%。根據(jù)2019版中國肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，67例肝癌患者臨床分期集中在Ⅱ-Ⅲ期。兩組性別、年齡、飲酒、吸煙、能否承擔(dān)費用、對疾病的知情情況、治療方法、介入治療次數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組數(shù)字疼痛量表評分、PSQI評分、HAMA評分及肝癌臨床分期等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2二元Logistic回歸分析 將數(shù)字疼痛量表評分、PSQI評分、HAMA評分及肝癌分期設(shè)為自變量，將是否抑郁設(shè)為因變量。繪制森林圖顯示，PSQI評分及HAMA評分的OR值>1，是肝癌患者抑郁的危險因素，睡眠質(zhì)量越差、越焦慮的肝癌患者患抑郁癥的風(fēng)險越大，見圖1。

圖1 肝癌患者抑郁危險因素的森林圖 注：虛線表示OR=1的位置，OR>1的因素為肝癌患者抑郁的危險因素

2.3生命質(zhì)量 兩組軀體功能、社會功能、惡心與嘔吐、氣促、腹瀉、便秘等得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，非抑郁組角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、總體健康狀況等得分均高于抑郁組(P<0.05)，疲倦、失眠、疼痛、經(jīng)濟狀況及食欲喪失等得分均低于抑郁組(P<0.05)，見表2及圖2。

圖2 肝癌抑郁組與非抑郁組總體健康狀況得分對比

表2 兩組EORTC生命質(zhì)量核心量表QLQ-C30得分比較

2.4肝癌患者生活質(zhì)量的影響因素分析

2.4.1單因素分析 將年齡、是否飲酒、是否吸煙、病情知情情況、肝癌分期、治療方法、介入治療次數(shù)、有無抑郁、能否承擔(dān)治療費用、數(shù)字疼痛量表評分、性別、PSQI評分及HAMA評分納入單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性、抑郁、較高的HAMA評分、較高的PSQI評分、較高的數(shù)字疼痛量表評分與肝癌患者較低的總體健康狀況得分相關(guān)。見表3。

表3 肝癌患者生活質(zhì)量的影響因素

2.4.2多因素線性回歸分析 將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素分析，結(jié)果顯示是否抑郁對肝癌患者生活質(zhì)量的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非抑郁患者的生活質(zhì)量比抑郁患者高64.164倍。見表4。

表4 影響肝癌患者生活質(zhì)量的多因素線性回歸分析

3 討 論

抑郁在癌癥患者中普遍存在，但卻是臨床上對其知之甚少的疾病，需要臨床醫(yī)生高度懷疑才能識別出來，其原因可能是在臨床工作中，醫(yī)生和護士都主要關(guān)注疾病本身，很少能夠察覺到患者情緒上的痛苦，而且患者自己很少向醫(yī)生尋求幫助，更多的是描述軀體上的癥狀(如胃腸不適、睡眠障礙、疲勞、不適等)，而不是明顯的抑郁情緒障礙[10]。然而這種負(fù)性情緒不僅影響患者心理狀況，而且還會促進癌細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移從而加重病情進展，甚至危及患者生活質(zhì)量[11-12]。有研究表明，抑郁癥的嚴(yán)重程度是晚期癌癥患者生活質(zhì)量較差的最強單一預(yù)測因素[4]。

本研究探究了治療相關(guān)變量(介入治療次數(shù)、治療方法)、臨床資料及相關(guān)量表評分與肝癌患者抑郁的關(guān)系，睡眠質(zhì)量越差、越焦慮患抑郁的可能性越大。但本研究不是前瞻性研究，未對睡眠質(zhì)量、焦慮和抑郁之間的關(guān)系進行因果推斷。肝癌是一種無法治愈的疾病，患者長期腹部不適、感到疼痛，部分晚期患者癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至血管、骨，從而表現(xiàn)為更多的軀體癥狀。眾所周知，疼痛影響睡眠，一系列連續(xù)的反應(yīng)相互影響，加重患者生理和心理負(fù)擔(dān)[13]。如果這種負(fù)面情緒持續(xù)存在，導(dǎo)致機體紊亂，就有可能發(fā)展為抑郁[14-15]。且抑郁使患癌風(fēng)險增加，二者相互作用。

同時，本研究還發(fā)現(xiàn)肝癌抑郁患者的生活質(zhì)量要低于非抑郁患者，與非抑郁組相比，抑郁組生活質(zhì)量中的功能領(lǐng)域(角色、情緒、認(rèn)知功能)得分降低，而癥狀領(lǐng)域(疲倦、失眠、疼痛、經(jīng)濟狀況及食欲喪失)得分增加，此結(jié)果強調(diào)了抑郁和生活質(zhì)量之間的緊密聯(lián)系。對于表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙的肝癌患者，可將抑郁作為潛在的可逆原因進行篩查，并早期采用臨床治療手段[16]。而在抑郁癥晚期才開始使用抗抑郁藥物是沒有意義的[17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，女性、抑郁、較高的HAMA評分、較高的PSQI評分、較高的數(shù)字疼痛量表評分與肝癌患者較低的生活質(zhì)量相關(guān)，HAMA評分、PSQI評分及疼痛數(shù)字量表評分越高，生活質(zhì)量越差，與既往研究結(jié)果一致[18-19]。經(jīng)過多因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，抑郁是肝癌患者生活質(zhì)量的單一預(yù)測因素，與Grotmol等[4]報道一致。多個與生活質(zhì)量相關(guān)的因素在多因素線性回歸分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其主要原因可能是：①HAMA評分、PSQI評分、數(shù)字疼痛量表評分與肝癌患者生活質(zhì)量出現(xiàn)了假性關(guān)聯(lián)，睡眠與焦慮有關(guān)，也與疼痛有關(guān)，是混雜因素。當(dāng)采用多因素線性回歸分析之后，原來有意義的虛假關(guān)聯(lián)就消失了；②本研究樣本量太少。

本研究尚有不足之處，研究方法采用了橫斷面設(shè)計，同時沒有直接的非癌癥對照組，無法判斷變量之間的因果關(guān)系。因此，要回答抑郁和生活質(zhì)量之間可能的雙向影響的問題，就必須進行縱向研究，因為抑郁和軀體癥狀同時存在也是合理的，比如疼痛、睡眠障礙、認(rèn)知功能等都有可能使患者發(fā)生情緒上的問題；抑郁導(dǎo)致軀體癥狀增多似乎也是合理的，比如抑郁患者可能有食欲障礙、睡眠減少等癥狀，從而導(dǎo)致功能狀態(tài)惡化。此外，沒有對患者隨訪來進一步評估抑郁是如何隨時間和治療過程而變化的。

綜上所述， PSQI評分及HAMA評分高是肝癌患者抑郁的危險因素。并且，抑郁是肝癌患者生活質(zhì)量的單一預(yù)測因素。肝癌合并抑郁患者的生活質(zhì)量較差，在臨床工作中需要預(yù)防肝癌患者抑郁癥狀的出現(xiàn)，以提高患者愈后及生活質(zhì)量。