馮 媛， 李 萍，鄭佳佳， 臧佳佳，平 芬

(河北省人民醫(yī)院 老年呼吸科，河北 石家莊 050000)

2019年12月, 新型冠狀病毒感染疫情在武漢蔓延, 2020年3月，世界衛(wèi)生組織宣布將新冠肺炎定義為“全球性大流行病”[1]。急性傳染病會帶來焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激反應等心理問題[2]，新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，不僅對社會治理、醫(yī)療衛(wèi)生等提出了挑戰(zhàn)，對社會心理也產(chǎn)生了巨大影響[3]。焦慮和抑郁情緒在哮喘患者中普遍存在，二者是高度共病的，它們的相互作用導致兩種情況的惡化[4]，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對哮喘患者實施早期的心理干預至關(guān)重要。為此，本文基于國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)研究，對哮喘患者的心理狀態(tài)及其影響因素進行回顧、總結(jié)，并提出相應的應對策略，為哮喘患者身心健康維護提供依據(jù)。

1 新冠疫情背景下哮喘患者的心理狀態(tài)

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎疫情發(fā)生以來，長時間的隔離和感染風險等使哮喘患者表現(xiàn)出較高的焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激和失眠水平。de Boer等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，新冠疫情期間哮喘患者臨床相關(guān)的醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評分較高，反映出可能存在焦慮或抑郁障礙。在另一項研究中，哮喘患者與無呼吸系統(tǒng)疾病的對照組相比，基線HADS評分沒有差異，隨訪數(shù)據(jù)顯示了與上述類似的結(jié)果，在疫情封鎖期間，HADS評分僅在哮喘患者中增加[6]。Ekstr?m等[7]的研究中，約半數(shù)的哮喘患者因新冠疫情導致焦慮加劇，女性更為常見(57.0%，男性42.6%，P<0.01)。女性、年齡較小和哮喘未受控制的患者更關(guān)心自己的健康，有更高的知覺壓力。Philip等[8]研究也表明，慢性呼吸道疾病患者中，疫情相關(guān)焦慮水平較高，平均焦慮水平8.03(2.07)，女性略高于男性[8.13(1.99) vs 7.55(2.28),P<0.01]，并隨著年齡的增長略有下降。在Taillé等[9]的研究中，哮喘患者擔心自己感染新冠的危機感最強，95%的患者在隔離期間感到焦慮或抑郁，哮喘未受控制患者(ACT評分<20)比受控患者更擔心自己的健康狀況，焦慮/抑郁和被遺棄感增加，并放棄就醫(yī)。Chaix等[10]發(fā)現(xiàn)，新冠疫情期間，創(chuàng)傷后精神痛苦調(diào)查(psychological distress inventory, PDI)的全球平均得分為13.48(8.02)，哮喘患者的PDI得分中位數(shù)為12，創(chuàng)傷后精神痛苦(peritraumatic distress, PD)患病率為42%，提示哮喘患者創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)的風險較高。Wei等[11]研究表明，哮喘患者更有可能感到緊張、焦慮或煩躁、抑郁、孤獨、對未來感到絕望，當想到他們在新冠大流行期間的經(jīng)歷時，會產(chǎn)生生理反應。Pedrozo-Pupo等[12]研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者高新冠肺炎感知壓力患病率為10.6%；PTSD風險為11.3%；抑郁風險為31.5%；失眠風險為57.7%。Dademir等[13]研究發(fā)現(xiàn)，疫情期間哮喘患者的睡眠障礙評分高于健康人(P<0.05)。

2 新冠疫情背景下哮喘患者心理狀態(tài)原因分析

哮喘是一種心身疾病，心理問題與哮喘互為因果，二者高度共病，在新冠疫情的影響下，哮喘患者心理問題頻發(fā)。研究者們從多個理論視角切入，指出哮喘患者心理問題頻發(fā)的主要原因，以期為心理支持提供重要依據(jù)。

2.1個人因素

2.1.1疾病特點 一系列危險因素與哮喘發(fā)病率和死亡率有關(guān)，與健康的同齡人相比，父母認為患有哮喘的兒童有更多的內(nèi)化(包括情緒障礙，如抑郁、焦慮和軀體主訴等)、社交和注意力問題，并且在開展活動(例如運動、業(yè)余愛好、工作)方面的能力較弱，同時，功能失調(diào)的家庭關(guān)系和較低的社會經(jīng)濟地位對哮喘的嚴重程度和管理也有負面影響，這些危險因素往往具有復雜的相互作用和相互關(guān)系[14]。

2.1.2癥狀鑒別 新冠肺炎大流行發(fā)生在冬春季過敏和流感高發(fā)季節(jié)，其癥狀是非特異性的，早期多以發(fā)熱、干咳、乏力為主，與哮喘患者的呼吸道癥狀重疊，可能會掩蓋病人和醫(yī)生對感染的懷疑，且有研究表明，在大流行期間，哮喘患者更有可能出現(xiàn)流鼻涕或鼻塞、胸悶、發(fā)燒和發(fā)冷等癥狀，給醫(yī)生增加鑒別診斷難度，也更增加了患者的心理壓力[11]。

2.1.3易感因素 病毒性呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的主要原因，冠狀病毒是呼吸道病毒，參與上呼吸道感染和哮喘加重[15]，理論上，長期使用皮質(zhì)類固醇治療會增加免疫抑制引起的病毒感染的風險和嚴重程度[16]，因此，美國疾病控制和預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)最初認為哮喘患者是新冠肺炎重癥和死亡的高風險人群。

2.1.4感染風險 許多患者擔心接觸到新冠病毒，尤其是那些職業(yè)或個人環(huán)境導致高暴露風險的人，部分單位消毒作業(yè)規(guī)范、防護指導及防護裝備不足，相當多的患者擔心在出現(xiàn)癥狀之前會無意中傳播病毒，部分患者擔心因為感染新冠而失去生命，無法親自照顧家人，許多人也擔心將感染傳染給家庭成員[17]。有研究表明，哮喘未受控制患者對家人或近親與新冠肺炎相關(guān)的健康擔憂較少，這可能反映出未受控制的哮喘是一種高度緊張的狀況，讓人們更少關(guān)注其他問題[7]。由于擔心在醫(yī)療機構(gòu)感染新冠肺炎，哮喘患者更可能避免或延遲必要的就診[6]，不利于疾病的長期控制。

2.1.5住院治療 因為害怕感染新冠，大流行期間哮喘患者的全因和加重相關(guān)住院病例顯著減少[18]。哮喘患者有更多的住院經(jīng)歷及特殊的疾病體驗，預后的不確定性和住院期間目睹不良事件的經(jīng)驗可能會加劇哮喘患者的恐懼。部分患者害怕因患有哮喘和年齡大而被認為“失去治療價值和康復可能”或因為醫(yī)療資源不足而被拒絕治療，擔心不會得到公平的對待。疫情期間，獨居人群必須獨自面對疾病，或者獨自住院治療，甚至擔心獨自在家中死去而不被發(fā)現(xiàn)[17]。

2.2社會因素

2.2.1國家反應 總體來看，新冠肺炎疫情帶來的管理難題主要集中在防控初期，治理體系的協(xié)調(diào)時間因疫情發(fā)展過“快”而被壓縮，引發(fā)被動局面，疫情爆發(fā)以來，社會大眾普遍表現(xiàn)出焦慮、抑郁、恐懼等心理，但我國能夠在較短時間內(nèi)控制住撲朔迷離的局面，也堪稱防疫奇跡，展現(xiàn)了制度優(yōu)勢[19]。

2.2.2隔離政策 哮喘患者避免體力活動并采取久坐的生活方式，因為運動和劇烈的體力活動會導致支氣管收縮，這一趨勢在新冠肺炎流行期間有所增加，因為他們擔心體力活動會加重他們的癥狀[13]，隔離期間活動范圍減小，也會導致體力活動水平明顯下降。然而，據(jù)報道，有規(guī)律的體育鍛煉可以使患者情緒穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制得到很好的調(diào)節(jié)，同時提高患者的免疫力防止病情復發(fā)[20]?？偠灾?，低體力活動水平與焦慮、抑郁患病率的增加及哮喘復發(fā)有關(guān)。疫情期間社交隔離也會造成孤獨或焦慮感等[8]，反復和長時間的封鎖會導致焦慮、抑郁的不良情緒等在臨床上的顯著惡化[21]。

2.2.3工作生活 政府在隔離期間出臺多項規(guī)定以盡可能減少失業(yè)，穩(wěn)定經(jīng)濟和社會局面。有些工作場所無法保證社交距離和消毒等問題，許多哮喘患者一方面因害怕感染新冠肺炎，恐懼外出工作，另一方面工時減少、失業(yè)率增加，直接造成家庭收入的下降，總之，目前和未來就業(yè)的不確定性，也給患者的心理身體造成很多隱性問題[17]。疫情防控期間工作效率不夠高、物資發(fā)放慢，如何獲取食物和藥物以及在購買、分揀或配送時接觸病毒的風險是患者經(jīng)常關(guān)注的問題[22]。

2.3信息因素

2.3.1信息不足 新冠病毒是一種前所未知的病毒，新冠肺炎診療方案持續(xù)更新，但還有太多的未知留給醫(yī)務人員。新冠肺炎疫情期間，哮喘患者沒有得到足夠的信息和指導，這在大流行的早期階段尤其成問題[16]。比如如何區(qū)分哮喘癥狀與新型冠狀病毒感染？是否繼續(xù)使用類固醇吸入器？哮喘患者應如何進行病情自我監(jiān)測和管理？如何調(diào)整哮喘的長期維持治療方案？接種疫苗是一種保護個人免受新冠肺炎侵害的方法，但新冠疫苗接種是否安全有效？新冠疫苗能不能和其他疫苗一起接種？一些新的變體(如Lambda 和 Delta)能夠熟練地逃避疫苗接種引起的抗病毒免疫[23]？這些問題也持續(xù)困擾著大家。

2.3.2信息混亂 人們面臨的最大問題是信息和指導缺乏一致性，且不斷變化[16]。隨著研究的不斷深入，有文獻表明，中國哮喘患者新冠肺炎感染率極低，可能的原因有：哮喘患者ACE-2的表達相對較低； 哮喘患者使用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可能有保護作用[24]，常規(guī)哮喘治療包括ICS，過敏原免疫治療(AIT)和生物制劑，應繼續(xù)進行，因為它們可通過增強抗病毒防御能力和減輕炎癥來降低哮喘患者冠狀病毒感染的風險[25]。這種情況導致了哮喘患者狀況的“逆轉(zhuǎn)”，他們最初被視為高危人群，被強烈建議呆在家里，后來被要求盡可能去上班，最終未出現(xiàn)在易感名單上，并未被視為接種疫苗的優(yōu)先群體[9]。在這一過程中，大量研究顯示了相互矛盾的結(jié)果，這些不確定因素都增加了哮喘患者的不良情緒。

2.3.3疫情常態(tài)化 隨著有效防治措施的順利開展, 我國疫情防控己進入了常態(tài)化，但零星散發(fā)病例和局部爆發(fā)疫情的風險并沒有徹底排除，需繼續(xù)堅持“外防輸入，內(nèi)防反彈策略”[26]。雖然大家的生活工作秩序正在恢復，但和原來相比，仍存在一些差異和不便，比如要戴口罩、與人保持距離、減少訪親或旅游等，上述問題持續(xù)影響著哮喘患者的心理狀態(tài)[27]。

3 哮喘患者心理干預措施推薦

針對上文歸納的哮喘患者心理狀態(tài)影響因素，我們提出以下干預策略，以期為突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時哮喘患者身心健康維護提供依據(jù)。

3.1指導慢病管理 患者應該在這段時間內(nèi)遵循其他針對公眾的建議(例如，確保良好的個人衛(wèi)生，盡量呆在家里，在公共場所戴口罩，保持社交距離)，并繼續(xù)使用所有哮喘控制藥物，尤其是ICS，確保哮喘得到最佳控制，如有必要，如哮喘急性加重，應給予短期口服糖皮質(zhì)激素(OCS)，盡可能避免使用氣霧劑和肺活量測定，在使用時，應根據(jù)當前的指導共識采取適當?shù)念A防措施，以降低病毒傳播的風險，向患者提供最新的書面哮喘行動計劃(WAAP)告知患者如何識別日益惡化的哮喘，如何增加緩解藥物和控制藥物，以及何時尋求醫(yī)療幫助，盡可能減少面對面的接觸，患者可以通過電話、視頻或電子郵件進行咨詢，考慮提供處方和藥物的其他方式，如郵政服務，確保家中有足夠的藥物供應，并在充足的時間內(nèi)訂購，以確保藥物不會用完，過敏性鼻炎患者應繼續(xù)使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素(INCS)，鼓勵哮喘患者接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗，通過預防這些呼吸道疾病，減少對醫(yī)療設(shè)施的需求，從而降低接觸新型冠狀病毒的風險以及節(jié)約醫(yī)療資源來管理新冠肺炎大流行等[28]。

3.2改進國家應對措施 新冠肺炎疫情的顯著成效充分彰顯出我國國家制度和治理體系的巨大優(yōu)勢, 但有些地方政府在應對疫情防控中仍有不足。努力完善疫情防控應急管理法律法規(guī)、健全重大疫情防控救治體系、加強應急物資儲備保障體系建設(shè)、做好宣傳教育和輿論引導工作等，才能更好應對重大突發(fā)應急事件[29]。

3.3提供最新、準確和一致的信息 及時向公眾提供權(quán)威知識, 解讀疫情防控措施, 保障疫情防控工作的有序開展和科學應對, 對有效遏制新冠肺炎及信息流行病都發(fā)揮了重要作用，應急科普工作能大大提升公眾應對突發(fā)事件的處置能力、心理素質(zhì)和應急素養(yǎng)，降低疫情負面影響[30]。

3.4做好心理干預和疏導 開展健康宣教，傳授科學的防控技能，鼓勵健康的生活方式(適量鍛煉，注意飲食和休息)；建議患者尋求社會支持，借助熱線、在線咨詢平臺等疏導情緒；必要時由精神科醫(yī)生、心理健康工作人員、社區(qū)醫(yī)生等提供心理干預服務[31]。

4 總 結(jié)

哮喘患者心理健康狀況的影響因素主要為個人因素、社會因素和信息因素，上述因素均會在不同程度上增加患者的焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激反應等心理問題。針對上述影響因素，應實施相應的干預措施，如指導慢病管理、改進國家應對措施、提供最新、準確和一致的信息、做好心理干預和疏導等，以改善哮喘患者的心理健康狀態(tài)。