齊心蘇鈺戴樸

1中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（三亞 572013）

2海南省耳鼻咽喉頭頸疾病臨床醫(yī)學研究中心（三亞 572013）

3中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部（北京 100853）

4國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心（北京 100853）

由于耳蝸與前庭在解剖結(jié)構(gòu)上的密切關(guān)系，人工耳蝸植入術(shù)（Cochlear implant,CI）可能影響患者的前庭功能，并引起相應的臨床癥狀。對成年人工耳蝸使用者四項平衡試驗的結(jié)果提示大多數(shù)成人CI術(shù)后有不同程度的平衡障礙。遠期并發(fā)癥可能發(fā)生于前庭未完全發(fā)育的幼兒，雙側(cè)前庭功能障礙會延遲運動技能的獲得，因其尚未發(fā)展運動及平衡能力，將導致其以后的空間感降低和自我認知缺失。因此，研究CI術(shù)后前庭功能的變化顯得尤為重要。本文通過對CI術(shù)后引起前庭功能變化的時間、人群以及相關(guān)因素進行分析，總結(jié)CI術(shù)前、術(shù)后前庭功能的評估方法、前庭康復規(guī)律，探究人工耳蝸植入對前庭功能的影響及相應診治策略的選擇。

1 CI植入術(shù)后時間長短對前庭功能影響

研究表明術(shù)前即存在以及術(shù)后短期出現(xiàn)的前庭功能降低在CI術(shù)后均可隨著時間推移逐漸獲得改善。術(shù)后出現(xiàn)的晚期前庭功能下降，予以前庭康復治療后前庭功能同樣會獲得改善。

Jeong Hun Jang[1]對65例術(shù)前前庭功能檢查正常的患者在CI術(shù)后3、6個月時復測前庭功能，發(fā)現(xiàn)3個月時有5例患者植入側(cè)前庭功能較非植入側(cè)降低，6個月時復查這5例患者植入側(cè)前庭功能與非植入側(cè)無明顯差別。Abdelghaffar等[2]對45例年齡5-6歲，術(shù)前存在單側(cè)或雙側(cè)前庭功能不良的兒童分別在術(shù)前、人工耳蝸開機后1月、12月、24月進行冷熱試驗及前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP）測試，開機1月后患者前庭功能未出現(xiàn)明顯變化，12月后22%的患者術(shù)側(cè)水平半規(guī)管功能改善，24月后42%的患者術(shù)側(cè)水平半規(guī)管功能改善。Mauricio GN[3]對25例患者在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生延遲型前庭癥狀的時間范圍為2月-10年。在發(fā)生前庭癥狀后均對其定期前庭康復治療，患者均隨著時間推移癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，80%患者獲得痊愈。Jacot[4]對27例患兒進行了最長達7年的CI術(shù)后長期隨訪，發(fā)現(xiàn)18例患兒前庭功能較術(shù)前無明顯改變，1例前庭功能完全恢復，5例部分恢復，只有3例較前下降。

2 CI人群與前庭功能變化的相關(guān)性

2.1 CI對兒童前庭功能的影響

Romica SC[5]等對術(shù)前植入側(cè)存在頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位（cVEMP）反應的兒童在術(shù)后進行了復測，結(jié)果提示29.4%的兒童失去了術(shù)側(cè)的反應。George P[6]對10名5歲以下幼兒進行了cVEMP測試，術(shù)后除1例在對側(cè)記錄到cVEMP，其余例在植入側(cè)和對側(cè)均未記錄到cVEMP。Farideh H[7]等對內(nèi)耳畸形和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的50名兒童進行了CI術(shù)后分析，22例內(nèi)耳畸形的患兒中68.2%存在前庭功能異常，而在沒有內(nèi)耳畸形的患者中，這一比例為14.3%。

這些結(jié)果說明兒童在CI術(shù)后前庭功能水平容易受到影響，內(nèi)耳畸形聾兒較內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常聾兒前庭功能影響程度更大，但內(nèi)耳畸形類型對前庭功能的影響暫無相關(guān)研究報道。已有研究顯示兒童因其前庭功能尚未發(fā)育完全使其可塑性更強，對前庭損傷的有強大代償和適應能力，故兒童術(shù)后很少出現(xiàn)前庭癥狀。即使術(shù)后患兒沒有出現(xiàn)前庭癥狀，仍有必要了解他們術(shù)后的前庭功能，隨年齡增長仍有出現(xiàn)前庭功能下降的風險，長期的隨訪是有必要的。

2.2 CI對成人前庭功能的影響

雖然有少數(shù)研究報道CI術(shù)后前庭功能可能得到改善，但是目前有大量研究報道CI術(shù)后植入側(cè)前庭功能減退，CI術(shù)后可能損傷前庭功能已被絕大多數(shù)學者所接受。V.Colin[8]等對22例成人的研究發(fā)現(xiàn)，82%的患者CI前視頻頭脈沖測試（video head impulsive test,vHIT）正常，而CI后僅有41%的患者vHIT正常，但很少出現(xiàn)前庭癥狀，并且發(fā)現(xiàn)大于75歲的老年人相對更容易出現(xiàn)眩暈或平衡障礙。杜海燕[9]等對22例成人單側(cè)耳蝸植入患者在術(shù)前、術(shù)后1個月進行球囊、橢圓囊、半規(guī)管的功能進行檢查，結(jié)果提示球囊受影響最大，其次為橢圓囊及水平半規(guī)管低頻區(qū)，半規(guī)管高頻區(qū)受影響最小。Katharina R[10]比較了中青年和老年人工耳蝸植入者術(shù)后12個月的前庭情況，術(shù)后眩暈癥狀發(fā)生率中青年組15.4%，老年人組為22.6%，認為老年人CI術(shù)后前庭功能的恢復期可能更長。

如上所述，CI術(shù)后成人表現(xiàn)為前庭功能下降的高發(fā)生率和前庭癥狀低發(fā)生率，但前庭損傷的風險與年齡增長成正相關(guān)。

3 CI術(shù)后前庭功能變化的原因及影響因素

3.1 CI手術(shù)導致前庭功能變化的機制[11]

①電極植入導致的直接損傷；②耳蝸開窗引起的急性漿液性迷路炎；③電極植入引起的迷路異物反應；④內(nèi)淋巴積水；⑤術(shù)中外淋巴液丟失；⑥植入體的電流刺激。

3.2 CI術(shù)后前庭功能變化的影響因素

3.2.1 個體因素

個體差異與前庭癥狀的產(chǎn)生關(guān)系密切。以下因素與術(shù)后眩暈的發(fā)生有關(guān)：（1）術(shù)前存在前庭癥狀，尤其是發(fā)作期梅尼埃病；（2）患者年齡大于59歲；（3）耳聾發(fā)生年齡大于26歲；（4）耳聾發(fā)生的原因，如腦膜炎引起迷路骨化；（5）術(shù)前動態(tài)姿勢描記法(computerized dynamic posturography,CDP)檢查異常者；（6）手術(shù)側(cè)別選擇；（7）存在內(nèi)耳畸形[7,8,11]。大多數(shù)研究不考慮性別、身高、體重、既往眩暈發(fā)作病史作為人工耳蝸植入術(shù)后眩暈的危險因素。

3.2.2 術(shù)中因素

過往的研究成果中CI術(shù)后出現(xiàn)前庭癥狀的發(fā)生率為36%，近期研究成果中前庭癥狀發(fā)生率較前明顯下降[8]，說明術(shù)者手術(shù)技巧、類固醇激素的應用、開窗方式、電極選擇、電極的設(shè)計、電極插入速度等，都有可能對前庭功能造成影響。

將鼓岬開窗入路與擴大圓窗入路兩種電極植入后的前庭功能進行比較，鼓岬開窗入路的有68.42%存在cVEMP的反應，圓窗入路有73.3%保留了cVEMP的反應，結(jié)果表明圓窗入路更有利于前庭功能的保護[3]。

Viccaro[12]研究的70例患者中有7例CI術(shù)后出現(xiàn)良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal po‐sitional vertigo,BPPV），分析原因可能為：開窗時骨粉顆粒落入耳蝸；磨骨的震動使耳石發(fā)生移位或脫落；術(shù)后電刺激導致耳石脫落是導致BPPV的三個重要因素。因此，“柔技術(shù)”的應用在預防CI術(shù)后BPPV的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。

還有研究提示由前庭階、半規(guī)管植入電極前庭損傷發(fā)生率較高，緩慢的插入電極和術(shù)中局部使用皮質(zhì)類固醇激素可對前庭功能的起到保護作用[13]，電極插入深度不影響術(shù)后測試結(jié)果[14]。

另外，電極類型的選擇也可能影響前庭功能，Anandhan Dhanasingh[15]認為直電極和彎電極均可導致耳蝸損傷，間接導致了前庭損傷。也有研究者認為較粗的直電極比較細的彎電極更容易導致內(nèi)耳損傷[16]。由此可見，為減少前庭功能損傷，個體化選擇電極，規(guī)范化植入操作技術(shù)、以及資深的醫(yī)生都是降低前庭功能損傷的重要因素。

3.2.3 前庭功能檢測方法的影響

目前有VEMP、CDP、冷熱試驗、vHIT、眩暈殘障程度評定量表(dizziness handicap inventory,DHI)等27項納入評估前庭功能標準的方法。但是不同檢測方法的結(jié)果表現(xiàn)出很大的變異性，這種變異性可能緣于不同的測試條件、測試時間和檢查標準而影響對前庭障礙患者的評估。

近十年VEMP、vHIT逐漸取代了經(jīng)典的轉(zhuǎn)椅試驗、冷熱實驗檢查，因為其VEMP敏感性最高，vHIT次之[17,18]，cVEMP敏感性高因為球囊距離耳蝸最近，最容易受到損傷，而Merchant GR[19]的研究結(jié)果表明骨導VEMP的引出率高于氣導，認為CI后提高了氣骨導差，有必要補充骨導VEMP檢查。目前多數(shù)研究認為CI對cVEMP、眼源性前庭誘發(fā)肌源性點位（oVEMP）及vHIT有顯著影響[11,17,18]，因此術(shù)前行cVEMP、oVEMP、vHIT、冷熱實驗四項檢查可充分評價球囊、橢圓囊、半規(guī)管的功能。但Rosely SM等[20]研究表明冷熱試驗在檢測半規(guī)管損傷方面比vHIT更敏感，認為沒有哪一種測試單獨應用就足以評估患者的前庭功能。理想情況下，五種前庭感受器都應該全面檢測。

3.2.4 康復因素影響

Nader Saki[21]對CI術(shù)后出現(xiàn)眩暈及平衡障礙的患者進行前庭康復治療后，分別在第1、2、4周進行DHI及視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS），結(jié)果顯示在第2、4周DHI及VAS分數(shù)顯著好于對照組，表明前庭康復治療對接受CI患者的前庭癥狀有積極影響。

Joshua J[22]認為CI術(shù)后開機電流刺激可改善平衡障礙，他將53名術(shù)前有平衡障礙的患兒在人工耳蝸開機前后進行主觀視覺垂直線（subjective vi‐sual vertical,SVV）檢查，結(jié)果提示開機后患兒的偏斜角度變小，且開機側(cè)偏斜的角度在開機后較對側(cè)改善明顯。結(jié)果表明CI除刺激聽覺系統(tǒng)之外，還可改善前庭功能。

Magdalena Sosna[23]對55名有低頻殘余聽力的部分聾患者術(shù)前術(shù)后進行前庭功能檢查，并全部在術(shù)后進行電聲刺激（electric acoustic stimulation,EAS）治療，結(jié)果顯示球囊的損傷率為15.79%，橢圓囊的損傷率為19.04%，水平半規(guī)管反應下降15.79%，相較于Louza[14]等前期的研究損傷率平均降低約20%，因而得出EAS治療可以有效提高有殘余聽力的患者的前庭功能。

術(shù)后前庭功能康復具有可塑性，通過訓練或相應治療可以改善前庭功能，但CI帶來的前庭損傷風險只能盡量減少而不能完全消除。

4 CI患者前庭功能的術(shù)前、術(shù)后評估與對策

4.1 術(shù)前評估

諸多研究結(jié)果表明小兒患者的前庭代償功能強，單側(cè)CI植入者至少有一側(cè)前庭未損傷，因此患者出現(xiàn)前庭癥狀者較老齡及雙側(cè)CI植入者少，但不能忽略遠期出現(xiàn)前庭癥狀的可能性。相對而言老齡患者和雙側(cè)CI植入患者的前庭功能損傷的風險較高，因此前庭功能的術(shù)前評估尤為重要。

4.1.1 病史評估

病史應重點了解患者的年齡、耳聾的發(fā)生時間、耳聾原因、家族史、當前是否有眩暈癥狀[15,22]。《人工耳蝸植入工作指南（2013）》的術(shù)前評估部分，推薦對有眩暈病史且能配合檢查者進行前庭功能檢查[24]。對于病史的采集，可以制作相關(guān)量表評分。

4.1.2 檢查評估

需術(shù)前完善聽力學檢查、重點評估影像學檢查是否有內(nèi)耳畸形、體格檢查是否有平衡障礙[7,11]。根據(jù) Iman Ibrahim[11]、Weber[17]等的研究，患者在術(shù)前至少應行VEMP、冷熱試驗、vHIT、CDP檢查。cVEMP、CDP是基于前庭-脊髓反射傳導通路的檢查：cVEMP主要適用于球囊的檢測，是對幼童最常用的測試方法之一[4]，有助于預測短期內(nèi)頭暈和前庭康復情況[25]。CDP是評估綜合的平衡功能，前庭綜合表現(xiàn)的測試，可反應前庭代償后的水平[11]。oVEMP、vHIT是基于前庭-眼反射傳導通路的檢查：oVEMP主要適用于橢圓囊的檢測，前庭受到刺激時喚起代償性眼動，以實現(xiàn)凝視的穩(wěn)定[4]。vHIT適用于評估3對半規(guī)管的功能，常用于反應水平、垂直半規(guī)管高頻區(qū)的功能。冷熱試驗可以快速地評估水平半規(guī)管低頻區(qū)的功能，但因配合度而不適于較小的兒童[9,20]。以上幾項檢查相關(guān)的研究成果最被廣大研究者認可，將各項檢查的優(yōu)勢互補，可有助于提高前庭功能障礙的檢出率。但前庭檢查的結(jié)果與前庭癥狀沒有很好相關(guān)性[8,25]，原因可能是未檢查引起前庭癥狀的前庭終末器官，而且前庭癥狀的發(fā)生取決于是否有中樞代償出現(xiàn)，客觀前庭檢查無法檢測這個過程。

4.1.3 綜合評估

對于病史存在前庭功能損傷危險因素，前庭功能檢查結(jié)果異常，且左或右側(cè)植入對聽力預后差別不大的患者應參考雙側(cè)前庭檢查結(jié)果進行植入側(cè)別選擇。Rah YC[26]、Barbara M[18]等諸多學者認為，為盡量減少術(shù)后CI并發(fā)癥，盡可能選擇前庭功能較差的一側(cè)，當術(shù)前觀察到前庭功能減退或計劃雙側(cè)CI時，前庭功能的保存尤為重要。

4.2 術(shù)后評估與處理

4.2.1 術(shù)后評估內(nèi)容

術(shù)后檢查除上述前庭檢查外，應補充主觀測試，特別是出現(xiàn)眩暈癥狀的患者。研究表明DHI與客觀前庭功能檢查結(jié)果無相關(guān)性[25]，所以DHI適用于提示前庭癥狀的恢復情況。Krause[27]設(shè)計的問卷詳細調(diào)查了患者眩暈發(fā)作的性質(zhì)、頻率、持續(xù)時長、誘發(fā)因素、伴隨癥狀等，Colin[8]設(shè)計的評估問卷增加了讓患者為自己的身體平衡能力打分的內(nèi)容，有助于對較大樣本患者群體的眩暈癥狀進行分析。使用Nijmegen人工耳蝸植入調(diào)查問卷（Nijmegen-Cochlear-Implant-Questionnaire）調(diào)查生活質(zhì)量，可以全面記錄CI護理后的眩暈癥狀，確保質(zhì)量和臨床風險管理[28]。

4.2.2 評估時間

大多數(shù)研究術(shù)后檢查多在4-8周間[14,27]。也有研究者于術(shù)后3個月、6個月進行術(shù)后檢查，認為此時前庭功能損傷的風險較高。上文提到中樞系統(tǒng)對前庭癥狀有代償作用，對于出現(xiàn)前庭癥狀的患者，應建立長期隨訪，有助于后續(xù)康復方案的制定[1,3]，對前庭功能損傷的出現(xiàn)的原因、轉(zhuǎn)歸及術(shù)后處理有指導意義。

4.2.3 處理策略

（1）藥物：類固醇激素通常在前庭癥狀出現(xiàn)后被給予，可緩解眩暈癥狀，可能與激素能夠減輕迷路積水有關(guān)[13]。甲磺酸倍他司汀可常規(guī)應用對癥治療以緩解癥狀[3]。（2）手法復位：確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈的患者可手法復位改善癥狀[3]。（3）前庭康復：術(shù)后前庭功能檢查異?；颊?，前庭訓練須與聽力和言語康復同時進行，促進使用替代機制來實現(xiàn)前庭的補償，改善姿勢穩(wěn)定性，因其特殊的神經(jīng)可塑性，有利于最大程度恢復平衡運動能力[5]。（4）電流刺激：術(shù)后開機產(chǎn)生的電流刺激有助于前庭功能的提高，降低電流強度對治療早發(fā)性眩暈有意義[29]。

5 總結(jié)與展望

目前臨床研究人員逐漸意識到前庭功能保留的重要性，CI術(shù)后前庭損傷的轉(zhuǎn)歸已有初步方向，越來越多的研究成果豐富、優(yōu)化了術(shù)前、術(shù)后評估的方案，進一步規(guī)范檢查方法對下一步大樣本研究具有促進作用。此外，前庭-耳蝸植入通過類似CI的外接電極對前庭進行人工電刺激，是治療重度、極重度感音神經(jīng)性聾且術(shù)前伴有持續(xù)前庭功能癥狀患者的一項新技術(shù)，但尚無大宗研究，有待進一步探索。相信臨床研究與前庭相關(guān)基礎(chǔ)研究成果相結(jié)合，能夠更好的指導CI的臨床應用，給CI植入患者提供最優(yōu)的植入及康復效果。