喬曉紅

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科（上海 200065）

在過去十年里，以程序性細(xì)胞凋亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）或程序性凋亡配體-1（programmed death ligand-1,PD-L 1）為靶點(diǎn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）在一些惡性血液系統(tǒng)疾病及腫瘤中療效顯著，因此免疫療法再一次成為具有前景的治療惡性疾病的方法[1-4]。PD-1/PD-L 1 抑制劑在成人腫瘤方面的研究取得了顯著進(jìn)展，近年也逐漸引起兒童血液腫瘤學(xué)者的廣泛關(guān)注[5-6]?，F(xiàn)將PD-1/PD-L1抑制劑在兒童惡性血液疾病及腫瘤中的免疫治療進(jìn)展做一介紹。

1 PD-1/PD-L1抑制劑及其作用機(jī)制

PD-1 為CD 28 家族在T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞和骨髓細(xì)胞上的一種跨膜蛋白。PD-1 與T 細(xì)胞受體結(jié)合，具有多種抑制T 細(xì)胞功能的機(jī)制。兩個(gè)PD-1 配體PD-L 1 和PD-L 2 可與PD-1 結(jié)合使T 細(xì)胞功能失調(diào)。PD-L 2 僅在活化的樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上表達(dá)，但PD-L 1 具有廣泛的組織分布，包括腫瘤細(xì)胞，并由炎癥遞質(zhì)快速誘導(dǎo)。PD-L 1 在多種兒童腫瘤中表達(dá)，包括白血?。?2%～100%）、淋巴瘤（27%～80%）、膠質(zhì)瘤（75%～100%）、腎母細(xì)胞瘤（14%）、軟組織肉瘤（58%）和轉(zhuǎn)移性骨肉瘤（75%）[7-8]，PD-L1的上調(diào)與臨床不良預(yù)后相關(guān)[9]。PD-1/PD-L1抑制劑通過恢復(fù)T細(xì)胞的細(xì)胞毒性功能增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生抗腫瘤效果，同時(shí)促進(jìn)記憶性T細(xì)胞生成，以提供長(zhǎng)期抗腫瘤反應(yīng)[10]。

目前常用的PD-1 抑制劑包括卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）、納武單抗（Nivolumab）、匹地利珠單抗（Pidilizumab）和帕博利珠單抗（Pembrolizumab）等。PD-L1抑制劑常用的有阿替利珠單抗（Atezolizumab）、德瓦魯單抗（Durvalumab）和阿維單抗（Avelumab），抑制PD-L1與PD-1的結(jié)合。這些PD-1/PD-L1抑制劑已證明具有可接受毒性的臨床活性，不僅針對(duì)免疫原性腫瘤，如黑色素瘤和腎細(xì)胞癌，還針對(duì)免疫原性較低的上皮癌，如非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、宮頸癌和膀胱癌[11]；近年在惡性血液疾病及淋巴瘤等腫瘤中的應(yīng)用也引起關(guān)注[12-13]。

PD-1 的激活使得T 細(xì)胞無(wú)反應(yīng)性和衰竭，導(dǎo)致NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性降低，細(xì)胞因子產(chǎn)生降低，抑制單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的作用。當(dāng)PD-L1在T細(xì)胞抗原受體（T cell receptor，TCR）存在下與PD-1 結(jié)合，PD-1 傳遞一個(gè)共抑制信號(hào)，終止TCR/CD 28 信號(hào)，從而腫瘤設(shè)法逃避和消除免疫系統(tǒng)的監(jiān)視作用。PD-1/PD-L1抑制劑可恢復(fù)T細(xì)胞增殖和抗腫瘤CD8+T細(xì)胞的活性，增強(qiáng)NK介導(dǎo)的ADCC，細(xì)胞因子分泌并趨化抗原呈遞細(xì)胞[14]。研究顯示納武單抗的免疫治療是基于阻斷免疫檢查點(diǎn)，即一組共刺激分子負(fù)性調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，此阻斷作用克服腫瘤微環(huán)境中的免疫耐受并增強(qiáng)抗腫瘤免疫[15]。

2 PD-1/PD-L1抑制劑在淋巴瘤中的應(yīng)用

2.1 在霍奇金淋巴瘤中的應(yīng)用

一項(xiàng)針對(duì)霍奇金淋巴瘤的兒童研究發(fā)現(xiàn)，11例患兒中有10 例超過50%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)PDL 1[16]。另一項(xiàng)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患兒的研究亦顯示，67.7%的霍奇金淋巴瘤和72.7%的復(fù)發(fā)難治患兒，50%以上的腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1[17]。帕博利珠單抗是已被批準(zhǔn)用于兒童的PD-1 受體單抗，適用于難治性霍奇金淋巴瘤或3年后復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤患兒或更多既往治療的患兒。一項(xiàng)18例霍奇金淋巴瘤患兒應(yīng)用帕博利珠單抗的中位時(shí)間為8.3個(gè)月（4.9～18.3個(gè)月），15例霍奇金淋巴瘤患兒中有9例（60.0%）取得了一定的療效，2例完全緩解和7例部分緩解，另還有1例未經(jīng)證實(shí)的部分緩解患兒。15例患兒均表現(xiàn)出腫塊縮?。ūM管有3 例患兒的縮小率＜30%），80.0%(12/15)的霍奇金淋巴瘤患兒實(shí)現(xiàn)疾病控制。9 例有效患兒平均應(yīng)答時(shí)間是1.9 個(gè)月，截止該文報(bào)道時(shí)9 例有效患兒中4 例仍表現(xiàn)出對(duì)帕博利珠單抗的持久效果，仍在繼續(xù)治療中。中位緩解期為17.3個(gè)月（95%CI：6.5～17.5）；中位無(wú)進(jìn)展生存期為12.2 個(gè)月（95%CI：2.1～19.4）。統(tǒng)計(jì)分析顯示6 個(gè)月時(shí)無(wú)進(jìn)展生存率為72.7%（95%CI：42.5～88.8），12個(gè)月時(shí)無(wú)進(jìn)展生存率為51.9%（95%CI：21.2～75.8）；6 個(gè)月和12 個(gè)月的估計(jì)總生存率為100%。因患兒數(shù)量少，還需要多中心大樣本的數(shù)據(jù)分析[18-20]。

阿維單抗治療復(fù)發(fā)/難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患兒的一項(xiàng)1 b 期、多劑量、開放性、隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)，主要終點(diǎn)包括阿維單抗在外周血免疫細(xì)胞中按劑量/時(shí)間表的靶位占有率和藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)；次要終點(diǎn)包括安全性和抗腫瘤活性。該研究采用5 種給藥方案：每2 周給藥70 mg、350 mg 或500 mg，每3周500 mg，每2周給藥10 mg/kg。隨機(jī)選擇31 例復(fù)發(fā)難治經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患兒，其中9例（29.0%）和20 例（64.5%）以前接受了3 次或超過4 次抗腫瘤治療。任何級(jí)別最常見的治療相關(guān)不良事件為輸液相關(guān)反應(yīng)（30.0%）、惡心（20.0%）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（16.7%）、皮疹（16.7%）和疲勞（13.3%）。所有患兒的緩解率為41.9%，完全緩解率為19.4%；有異基因造血干細(xì)胞移植史者的緩解率為55.6%。阿維單抗在預(yù)處理的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患兒中具有耐受性和抗腫瘤活性，表明PD-L1阻斷可能足以對(duì)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤產(chǎn)生治療作用[21]。

2.2 在原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤中的應(yīng)用

原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma,PMBCL）是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤亞型，主要發(fā)生在青少年和年輕人，PD-L1在PMBCL中過度表達(dá)，復(fù)發(fā)難治的預(yù)后很差。目前已將帕博利珠單抗用于難治或兩個(gè)及以上既往方案的治療復(fù)發(fā)后不能切除或有轉(zhuǎn)移的PMBCL患兒[22]。

兒童復(fù)發(fā)難治淋巴瘤的臨床藥物試驗(yàn)涉及阿維單抗、阿替利珠單抗、卡瑞利珠單抗、德瓦魯單抗、納武單抗和帕博利珠單抗。阿替利珠單抗的兒童臨床藥物試驗(yàn)因療效有限已被終止。納武單抗是一種人源化IgG 4 單克隆抗體，其與PD-1 受體結(jié)合，阻斷PD-1 與其配體PD-L 1 和PD-L 2 之間的相互作用。在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌和腎細(xì)胞癌患者中誘導(dǎo)應(yīng)答率為18%～28%，大多數(shù)反應(yīng)持續(xù)1年以上。應(yīng)用納武單抗治療小兒復(fù)發(fā)難治淋巴瘤也取得了一些初步的良好效果。Children’s Oncology Group (COG)正在進(jìn)行單獨(dú)使用納武單抗的I/II 期研究，或與伊匹單抗（Ipilimumab）聯(lián)合治療復(fù)發(fā)或難治實(shí)體腫瘤（NCT02304458），和帕博利珠單抗治療進(jìn)展黑色素瘤或PD-L1陽(yáng)性進(jìn)展實(shí)體瘤或淋巴瘤（NCT02332668）I/II期臨床研究[23]。阿維單抗是這類單抗中第一個(gè)批準(zhǔn)用于兒科患者的藥物，適用于12歲及以上轉(zhuǎn)移性Merkel細(xì)胞癌患者。阿維單抗治療復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤及結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤等的安全性和有效性正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。阿維單抗治療DLBCL的效果不理想，已經(jīng)提前終止臨床藥物試驗(yàn)[24]，但目前仍缺乏阿維單抗對(duì)于兒童淋巴瘤的數(shù)據(jù)。

2.3 在結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤中的應(yīng)用

結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤（extranodal NK/T cell lymphoma,ENKTCL）是一種罕見但侵襲性強(qiáng)的非霍奇金淋巴瘤亞型。晚期或復(fù)發(fā)的ENKTCL 預(yù)后差，晚期患者的3年總生存率為25%。因此，迫切需要探索新的方法治療晚期ENKTCL[25]。一項(xiàng)有關(guān)評(píng)估PD-L 1 抗體的阿維單抗治療成人復(fù)發(fā)或難治性ENKTCL 的療效和安全性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，21例復(fù)發(fā)或難治ENKTCL患者，第1天和第15天接受10 mg/kg 的阿維單抗治療，28 天為一個(gè)周期，完全緩解率為24%（5/21），總有效率為38%（8/21）。5 例有反應(yīng)者截止該文報(bào)道時(shí)仍繼續(xù)接受治療并有效。治療相關(guān)不良事件多為1 級(jí)或2 級(jí)，未觀察到4級(jí)不良事件。治療反應(yīng)與突變譜、腫瘤突變負(fù)荷、血清細(xì)胞因子水平或可溶性PD 1/PD-L 1 和PD-L 2 無(wú)關(guān)。然而，對(duì)阿維單抗的應(yīng)答與腫瘤組織PD-L 1 的表達(dá)顯著相關(guān),所有獲得完全緩解的患者都表現(xiàn)出高PD-L1表達(dá)，并且基于PD-L1表達(dá)的腫瘤亞型與治療反應(yīng)相關(guān)。因此認(rèn)為阿維單抗在復(fù)發(fā)或難治性ENKTCL患者中表現(xiàn)出單藥活性，評(píng)估PD-L1在腫瘤細(xì)胞上的表達(dá)可能有助于篩選對(duì)阿維單抗的有效者[26]。另一項(xiàng)研究，就ENKTCL而言，PD-1/PD-L1阻斷劑的完全緩解率在24%～71%[27]。目前關(guān)于阿維單抗在兒童復(fù)發(fā)或難治性ENKTCL的治療還未見報(bào)道，對(duì)于兒童復(fù)發(fā)或難治性ENKTCL，阿維單抗或許是除了移植治療外的又一有效治療方法。

3 PD-1/PD-L1抑制劑的安全性

與抗CTLA-4介導(dǎo)的免疫相關(guān)不良事件（immune related adverse events，irAEs）相比，PD-1/PD-L1抑制劑的毒性相對(duì)輕。PD-1/PD-L1抑制劑的最常見的不良事件是疲勞，抗PD-1和抗PD-L1的發(fā)生率分別為16%～37%和12%～24%，其次是發(fā)熱、寒戰(zhàn)和輸液反應(yīng)[28]。較為常見的皮膚反應(yīng)為皮疹、瘙癢和白癜風(fēng)等，白癜風(fēng)比應(yīng)用伊匹單抗(抗CTLA-4)更常見，分別為10%和2%[29]。PD-1/PD-L1抑制劑的器官特異性炎癥。肺炎的發(fā)生多于結(jié)腸炎[28]。在單獨(dú)使用抗CTLA-4單克隆抗體的研究中很少報(bào)告肺炎，但接受抗PD-1/PD-L1治療的患者出現(xiàn)這種并發(fā)癥高達(dá)10%，導(dǎo)致納武單抗治療早期出現(xiàn)3 例治療相關(guān)相死亡[30]，但后續(xù)meta分析顯示PD-1/PD-L1抑制劑并未增加治療相關(guān)死亡率[31]，3 級(jí)和4 級(jí)毒性總體發(fā)生率為7%～14%[30,32-33]。PD-1/PD-L 1 抑制劑的毒性反應(yīng)有結(jié)腸炎、內(nèi)分泌毒性和肝毒性，但大多數(shù)不如抗CTLA-4單克隆抗體嚴(yán)重[28-29]。在包括兒童在內(nèi)的患者中，使用PD-1抑制劑治療的，也有嚴(yán)重的神經(jīng)和內(nèi)分泌不良反應(yīng)報(bào)告，其中一些是不可逆的[34-35]。這些對(duì)關(guān)鍵器官的不可預(yù)測(cè)的非靶向毒性，除了威脅生命外，對(duì)于器官發(fā)育不太成熟且可能導(dǎo)致終身殘疾的兒童來(lái)說(shuō)，更要格外引起關(guān)注。

4 PD-1/PD-L1抑制劑與其他療法聯(lián)合應(yīng)用

4.1 聯(lián)合其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑

隨著研究的深入進(jìn)行，目前有部分研究將PD-1/PD-L 1抑制劑與其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。帕博利珠單抗聯(lián)合伊匹單抗或納武單抗聯(lián)合Tremelimumab (一種抗CTLA4抗體)，正在先前治療的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、晚期黑色素瘤和難治性或晚期罕見腫瘤中進(jìn)行[36-37]。一些聯(lián)合使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑靶向LAG-3、B7-H3和TIM3的其他幾種組合在臨床前模型中顯示了令人鼓舞的結(jié)果，目前正在臨床試驗(yàn)中。

4.2 聯(lián)合化療藥物

近期研究表明，PD-1/PD-L1抑制劑與部分化療藥物的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。納武單抗聯(lián)合鉑類化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌也顯示出令人鼓舞的結(jié)果，2年生存率為62%。盡管免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)大于納武單抗單藥療法的預(yù)期值，但大多數(shù)毒性是可控的[38]。目前正在對(duì)非小細(xì)胞肺癌和其他實(shí)體瘤（包括兒童癌癥）進(jìn)行一系列I 期研究，旨在調(diào)查免疫檢查點(diǎn)抑制劑與標(biāo)準(zhǔn)化療相結(jié)合的安全性和耐受性[38-39]。

4.3 聯(lián)合其他藥物

二代測(cè)序技術(shù)分子診斷轉(zhuǎn)化為生物標(biāo)志物導(dǎo)向的治療策略是個(gè)體化的目標(biāo)治療。此項(xiàng)目中，患有難治性高危惡性腫瘤的兒童和青少年將接受納武單抗聯(lián)合恩提諾特（Entinostat）治療，一種I 類組蛋白脫乙酰酶抑制劑（HDACi）[40]。

5 PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用對(duì)感染的影響

卡瑞利珠單抗用于兒童難治復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。來(lái)自成年人群的數(shù)據(jù)報(bào)道顯示沒有增加感染率。一項(xiàng)單臂研究表明2.7%的受治療患者出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，1例出現(xiàn)嚴(yán)重上呼吸道感染，1例出現(xiàn)嚴(yán)重尿路感染，但沒有侵襲性真菌感染的病例[41]。一項(xiàng)納武單抗治療兒童r/r實(shí)體瘤及淋巴瘤的開放性試驗(yàn)，報(bào)告4.7%出現(xiàn)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，2.4%出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少[42]。除霍奇金淋巴瘤外，納武單抗也用于晚期惡性腫瘤患兒，取得了很好的效果[43]。盡管既往研究顯示對(duì)阿替利珠單抗的反應(yīng)有限，但在既往實(shí)體瘤、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的I/II 期研究中，兒童和青少年耐受性良好，治療的年輕人2.2%發(fā)生嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，1.1%伴發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少[44]。一般來(lái)說(shuō)，PD-1/PD-L1抑制劑（作為單一療法或與其他抗癌藥物聯(lián)合使用）不會(huì)增加感染率（OR=0.68，95%CI：0.67～0.70)[45]。感染風(fēng)險(xiǎn)增加并建議使用卡氏肺囊蟲預(yù)防措施只適用發(fā)展為免疫相關(guān)不良反應(yīng)，最終需要補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和/或TNF-α 靶向藥物免疫抑制治療者。預(yù)防卡氏肺囊蟲和皰疹相關(guān)感染建議從最后一次阿侖單抗治療開始至少持續(xù)2個(gè)月，或直到CD4計(jì)數(shù)＞0.2×109/L[46]。帕博利珠單抗在兒科的I/II期試驗(yàn)用于晚期黑色素瘤或PD-L 1 陽(yáng)性、晚期、復(fù)發(fā)或難治性的實(shí)體瘤或淋巴瘤患者，在154例治療中，僅報(bào)告5例（3.2%）嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，而13%的患者經(jīng)歷了嚴(yán)重感染（其中1例侵襲性念珠菌感染），1.3%出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少[47]。值得注意的是德瓦魯單抗聯(lián)合化療的患者6.4%出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少。發(fā)生口腔念珠菌病占2.1%，但程度較輕，重癥肺炎占3.5%，單藥治療組嚴(yán)重上呼吸道感染占0.2%，嚴(yán)重尿路感染占4%[48]。

綜上，以PD1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑在兒科復(fù)發(fā)難治性血液惡性疾病及腫瘤的一些患者中表現(xiàn)出一定的抗腫瘤反應(yīng)，尤其是對(duì)于難治復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤、原發(fā)性縱隔B 細(xì)胞淋巴瘤及結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤，但有些未能達(dá)到完全緩解，部分患兒反應(yīng)并不持久，需要更好地了解PD-1/PD-L 1 在這些兒童腫瘤中的作用機(jī)制，以期達(dá)到更好的長(zhǎng)期抗腫瘤效果。在應(yīng)用過程中也要關(guān)注嚴(yán)重感染，對(duì)其引起的相關(guān)不良反應(yīng)還需要進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察。