孫瀚馳，徐 強，張朝暉

(1天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617； 2天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300250)

糖尿病足是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠端神經(jīng)病變和(或)不同程度的血管病變導致的足部潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。其概念首見于1956年，由OAKLEY提出并沿用至今[2]。在第十版《中醫(yī)外科學》教材中，糖尿病足出現(xiàn)在“周圍血管病”一章，與動脈硬化閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎統(tǒng)一以“脫疽”為中醫(yī)病名[3]。該病發(fā)病機制復雜，目前比較公認的因素包括神經(jīng)病變、外周血管病變及感染等，其他因素如足部或趾甲畸形、足底壓力改變等亦是該病發(fā)生的重要誘因[4]。在眾多的糖尿病足報道文獻中，其癥狀除常見的足部壞疽外，尚有患者僅出現(xiàn)下肢缺血或神經(jīng)病變而未破潰，或已破潰但未形成壞疽。由此可見，將糖尿病足單純納入周圍血管疾病范疇，并以“脫疽”命名，顯然無法概括糖尿病足的全部類型。更重要的是，隨著現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病足認識的不斷深入，中醫(yī)學如果仍采用“脫疽”這一名稱，對于臨床的指導作用將會不斷減弱。

祖國醫(yī)學博大精深，中醫(yī)外科學領域起源自原始社會，殷商時期的甲骨文已出現(xiàn)外科病名的記載，周代即出現(xiàn)關于“瘍醫(yī)”的記載，逐漸發(fā)展至今，對于各類外科疾病的認識已十分成熟，如今許多疾病之病名均源于古籍記載。中醫(yī)古籍中仍有許多對現(xiàn)代臨床具有指導意義的記載未被發(fā)掘，故筆者經(jīng)古籍查證，并參考現(xiàn)代文獻，整理出如下對糖尿病足歸類及命名的方式，以期為臨床診治工作提供理論依據(jù)，供同道參考。

1 未潰糖尿病足之命名

根據(jù)《靈樞經(jīng)》《劉涓子鬼遺方》等古籍對脫疽的記載，無一不提及其變黑、壞死、脫落等特征，常常以出現(xiàn)粟粒樣水泡作為疾病的開始，隨后病變范圍逐步擴大，顏色變黑，最終脫落。但是根據(jù) WAGNER分級法[5]，糖尿病足0級患者僅表現(xiàn)為有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，而尚未破潰。其危險因素多為血管和神經(jīng)病變，前者的臨床表現(xiàn)以間歇性跛行、靜息痛為主，后者可見感覺異常、襪套樣改變等。此類患者僅以自覺癥狀為主，均無破潰，因此不應以脫疽命名。而痹癥是以肢體關節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著等為主癥的一類病證，與糖尿病足0級患者十分相似。因此未潰之糖尿病足應歸于“痹癥”范疇，偏于下肢缺血者稱之為“脈痹”，偏于神經(jīng)病變者稱之為“血痹”。

1.1 脈痹

脈痹指患肢疲乏、麻木或疼痛，可見間歇性跛行等表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。其病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》中記載“風寒濕三氣雜至，合而為痹……以夏遇此者為脈痹”，并闡述其病機“在于脈則血凝而不流”?！吨T病源候論》指出“夏遇痹者為脈痹，則血凝不流，令人痿黃”[6]。脈為血府，為氣血流通之路，無論外感內(nèi)傷，其病機均為脈道不通，血脈瘀阻。在臨床表現(xiàn)方面，《古今名醫(yī)匯粹》《圣濟總錄》《葉天士醫(yī)案》等古籍均出現(xiàn)了“肌肉著席而痛”“四肢疼痹”等描述，《圣濟總錄》及《醫(yī)學入門》中可見“皮毛萎悴”“脛筋不能用于地”等記載?，F(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病下肢血管病是因糖尿病導致的下肢動脈硬化、狹窄或閉塞性疾病。其發(fā)病機制復雜，在高血脂、高血糖的作用下，首先導致動脈粥樣硬化斑塊形成，進一步發(fā)生斑塊破裂和血栓形成，使動脈管腔逐漸狹窄甚至閉塞，最終出現(xiàn)下肢微循環(huán)灌注障礙，表現(xiàn)為皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、間歇性跛行、靜息痛等癥狀[7]。無論病因病機還是臨床表現(xiàn)，脈痹與糖尿病下肢血管病變都極為相似。因此，未潰之糖尿病足，以下肢缺血表現(xiàn)為重者，可以“脈痹”命名之。

1.2 血痹

血痹一詞最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是一種以肌膚麻木不仁為主要臨床表現(xiàn)的病證?！鹅`樞·九針論》謂：“邪入于陰，則為血痹?！眱H指出血痹的病因為“感邪”，病位在“陰經(jīng)”。直至漢張仲景所著《金匱要略》中首次將血痹作為一個獨立疾病進行論述：“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀?！笨v觀歷代文獻對血痹的描述，其臨床癥狀不外乎“不仁”二字，即肌膚麻木不仁，可伴有蟻行感，甚則伴有輕度疼痛等表現(xiàn)。這與糖尿病周圍神經(jīng)病所引起的肢端麻木、感覺異常、灼痛、刺痛，呈襪套樣改變，走路時出現(xiàn)腳踩棉絮感高度相符?，F(xiàn)代醫(yī)學認為有多種潛在機制參與了該病變的發(fā)生與發(fā)展，包括蛋白激酶C通路、己糖胺通路、多元醇通路活性增高、促炎性細胞因子升高、晚期糖基化產(chǎn)物積聚、環(huán)氧合酶等[8]。尚有學者認為，周圍神經(jīng)麻痹或損傷、多發(fā)性神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎等疾病，均可納入血痹范疇[9]。因此，未潰之糖尿病足，以神經(jīng)病變表現(xiàn)為重者，也可以“血痹”命名之。

2 未潰糖尿病足之治療

此階段以內(nèi)治為主。病機為營衛(wèi)失和、氣虛血瘀，下肢失于濡養(yǎng)。對于血痹者，著重調和營衛(wèi)，以桂枝湯補足衛(wèi)氣，固護營陰，用于緩解下肢麻木、發(fā)涼等癥狀；對于脈痹者則重視調和氣血、顧護脾胃，以補陽還五湯重用黃芪，大補元氣，氣旺以促血行，加速側支循環(huán)建立，改善下肢血供，使患肢可得脾胃元氣之濡養(yǎng)，用于改善下肢疼痛、間歇性跛行等血痹癥狀。無論血痹、脈痹，均可從肺論治，使用桔梗、白芷作為肺經(jīng)的引經(jīng)藥，通過肺朝百脈、宣發(fā)肅降的功能，其他藥物能夠直接、迅速地到達病所[10-11]。

3 已潰糖尿病足之命名

根據(jù)2020年《中國糖尿病足診治指南》所述，已潰糖尿病足的表現(xiàn)可分為感染、潰瘍及壞疽。依據(jù)病因分類可分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍以及神經(jīng)-缺血性潰瘍；依據(jù)壞疽的性質分類可分為干性壞疽、濕性壞疽和混合性壞疽[1]。脫疽雖然也以足部壞疽為主癥，但其特征為“骨枯筋練”，更符合干性壞疽和混合性壞疽的特點，即缺血及缺血感染期，而感染不缺血的濕性壞疽和既不感染又不缺血的神經(jīng)性潰瘍，分別以“足部疔瘡”和“足底席瘡”命名。

3.1 脫疽

脫疽指發(fā)于四肢末端，早期肢冷麻木，至后期趾(指)節(jié)黑腐潰爛，甚至壞死脫落，瘡口經(jīng)久不愈為主要表現(xiàn)的疾病，又稱“脫骨疽”。關于脫疽的記載，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，當時名為“脫癰”。《靈樞·癰疽篇》中記載道“發(fā)于足趾，名曰脫癰”，并對脫疽后期皮膚發(fā)黑、潰爛、壞死的特點進行了描述。而后在《華佗神醫(yī)秘傳》中記載了治療脫疽的內(nèi)服方藥：金銀花、玄參各三兩，當歸二兩，甘草一兩，此方即為后世醫(yī)家用于治療脫疽熱毒熾盛證之“四妙勇安湯”。至晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》，首次出現(xiàn)了“脫疽”這一病名[12]。此后“脫疽”一名一直沿用至今，與現(xiàn)代醫(yī)學所認為的因動脈狹窄或閉塞而引起的趾(指)壞死脫落性疾病相對應。再詳察其癥狀，如《外科正宗》所述“其形則骨枯筋練”，再如《丹溪心法》中“皮色紫暗猶如煮熟之紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開，五指相傳”，可見脫疽的主證為下肢缺血導致的肢端壞疽發(fā)黑，或伴紅腫，以患肢干性壞疽為主[13]。因此，將糖尿病足并發(fā)缺血性潰瘍及神經(jīng)-缺血性潰瘍(足趾、足跟甚至全足壞死變黑)后的干性壞疽或混合性壞疽命名為“脫疽”，則更加準確。

3.2 足底席瘡

席瘡即“褥瘡”，見于《瘍醫(yī)大全》“席瘡乃久病著床之人挨擦磨破而成”[14]。好發(fā)于易受壓和摩擦的部位，局部皮膚潰爛流膿，經(jīng)久不愈。多由久病氣血虛弱，局部皮肉長期受到壓迫和摩擦導致氣血運行不暢，氣虛血瘀，肌膚失養(yǎng)，皮肉壞死而成。西醫(yī)認為褥瘡是由于骨突部位長期受壓而形成的神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍。糖尿病足神經(jīng)性潰瘍最常見于足底伴有骨性畸形的區(qū)域，包括感覺神經(jīng)病變、運動神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。感覺神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變分別導致保護性感覺缺失和皮膚干燥、皸裂，易引發(fā)破潰[15]。運動神經(jīng)病變則可引起骨關節(jié)破壞，導致骨性畸形和關節(jié)活動受限，使足部生物力學負荷異常，在某些區(qū)域產(chǎn)生較高的機械應力，脂肪墊的重新分布，胼胝產(chǎn)生。胼胝引起足部負荷區(qū)壓力持續(xù)增高，最終導致皮膚破潰[16]。因此，糖尿病足神經(jīng)性潰瘍與褥瘡均是由局部皮膚長期受壓而導致的破潰，在發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)上高度一致。故筆者認為，糖尿病足神經(jīng)性潰瘍無感染或有局部輕度感染，尚未出現(xiàn)明顯壞疽者，可稱之為“足底席瘡”。

3.3 足部疔瘡

疔是一種發(fā)病迅速、易于變化而危險性較大的急性化膿性疾病，多發(fā)于顏面和手足等處，病情變化迅速，易造成毒邪走散并損傷筋骨而引起功能障礙?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^“膏梁之變，足生大丁”，對句中“足”的解釋，始終存在爭議。與《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書時間相近的《說文解字》中有相關記載：“足，人之足也，在下，從止口，凡足之屬皆從足[17]?！陛^早對《黃帝內(nèi)經(jīng)》進行注釋的王冰也指出“膏梁之人，內(nèi)多滯熱，皮厚肉密，故內(nèi)變?yōu)轲垡印保八远∩谧阏摺岸疽u虛故爾”[18]。故筆者認為“足”字作“腳”理解更加符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》原意。嗜食膏梁厚味之人，易引發(fā)消渴，其足部常發(fā)壞疽，重則導致足部壞死，頑固難愈者，可稱之為“大丁”，即糖尿病足。疔瘡根據(jù)病情可分為輕癥、 重癥和走黃癥三類[19]。其中重癥發(fā)病急驟、焮熱癢痛、腫勢迅速擴散、可伴有身熱、口渴等表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學所說的濕性壞疽以及局部有紅腫熱痛及功能障礙者極為相似。走黃癥表現(xiàn)為瘡面低陷、根盤散漫、漫腫無膿或流血水、皮色紫暗，伴高熱寒戰(zhàn)、頭痛項強、甚或神昏譫語等膿毒血癥?，F(xiàn)代醫(yī)學認為膿毒血癥是感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應，伴有組織器官的繼發(fā)性損傷。發(fā)病機制主要為細菌感染后, 固有免疫細胞通過病原體模式識別LPS以及活化的免疫細胞啟動炎癥反應[20]。因此，將糖尿病足感染較重、局部呈現(xiàn)濕性壞疽稱為“足部疔瘡——重癥”，伴有膿毒血癥稱為“足部疔瘡——走黃癥”。

4 已潰糖尿病足之治療

此階段的治療應內(nèi)治與外治相結合。內(nèi)治方面除常用的四妙勇安湯、顧步湯、黃芪鱉甲湯外，可結合上文所述的調和營衛(wèi)、充養(yǎng)氣血、顧護脾胃、從肺論治等理論，促進瘡面愈合。在外治方面，常規(guī)方法僅以減壓、清創(chuàng)、引流、抗感染為總原則，對不同類型的糖尿病足缺乏針對性。此階段無論何種類型，“給邪出路”思想應貫穿始終，即積極清創(chuàng)、引流，將瘡內(nèi)膿液、壞死組織等“邪”引出體外。尤其是對于足部疔瘡，感染較重者，在患者全身情況允許的情況下，盡早使用電火針洞式引流或切開排膿，清除壞死組織，傷口保持敞開狀態(tài)，積極使用負壓抽吸引流，以“給邪出路”。此法可顯著控制感染，減少抗生素用量，降低病變局部的壓力，再配合內(nèi)服中藥如補陽還五湯、四妙勇安湯，使病變部位局限，減輕對四周正常組織的影響，以到達“極限保肢”的目的，即“箍圍護場”理論[21-22]。對于足底席瘡者，“給邪出路”思想主要體現(xiàn)在使用蠶食或鯨吞等機械性去腐手段，以達到“去腐生肌”目的。在創(chuàng)面壞死組織明顯減少后，應用菠蘿蛋白酶將創(chuàng)面內(nèi)變性壞死的肌腱、筋膜液化并排出體外，結合生肌橡皮膏外敷，使創(chuàng)面保持濕潤，改善創(chuàng)面生長環(huán)境，利于肉芽生長，從而促進創(chuàng)面愈合，即“化腐再生”與“偎膿長肉”理論[23]。對于脫疽者，感染基本得到控制，同樣應用機械清創(chuàng)、積極引流和內(nèi)服中藥，促進護場形成。當瘡周皮膚呈環(huán)形包繞創(chuàng)面，顏色變深，與正常皮膚形成明顯的顏色分界，瘡內(nèi)肉芽組織鮮紅、致密時，表明護場已基本形成，可考慮手術切除壞死的肢體。對于術后的創(chuàng)面，要及時修剪高凸的肉芽，并外敷生肌油膏，以確保肉芽組織同步生長，最終被上皮組織覆蓋而愈合，完成“肌平皮長”過程[23]。

5 結語

綜上所述，本文根據(jù)糖尿病足不同類型的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，分別以相應的中醫(yī)疾病進行命名，改變了以“脫疽”一名以偏概全的局面，使命名更加清晰、分類更加明確，特征更加突出，為臨床診療工作提供指導。但考慮古人壽命普遍較短，糖尿病發(fā)病率低，出現(xiàn)糖尿病足者更是稀少，某些古籍中的記載僅僅是癥狀相似，而并非真正的糖尿病足。關于本病的中醫(yī)理論論述，仍需日后不斷完善。