陳芙蓉，周建平，毛丹旦，薄 靜，莊 姬

（1.浙江省寧波市中醫(yī)院護理部，浙江寧波， 315010；2.浙江省寧波市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江寧波， 315010；3.浙江省寧波市中醫(yī)院腎病中心，浙江寧波， 315010）

我國是世界上糖尿病患者最多的國家［1］，且成人糖尿病患病率持續(xù)上升，已高達11.9%［2］。糖尿病腎病是指由糖尿病腎病所致的慢性腎臟疾病，又稱糖尿病腎臟?。―KD），據(jù)報道，我國約20%～40%的糖尿病患者合DKD，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎?。‥SRD）的主要原因，嚴重影響患者生命質(zhì)量［3-4］。早期糖尿病腎病是DKD病理進程的重要轉(zhuǎn)折點，一旦進入臨床蛋白尿期，腎損害則難以逆轉(zhuǎn)。早期發(fā)現(xiàn)及探討延緩早期DKD進展已成為重大公共衛(wèi)生問題。2017年一項北京社區(qū)糖尿病腎病的早期篩查研究發(fā)現(xiàn)：社區(qū)就診糖尿病患者早期糖尿病腎病發(fā)病率高，且患者血壓、血糖、血脂控制達標率低，藥物及非藥物治療的管理不規(guī)范。該研究指出導(dǎo)致上述結(jié)果的主要原因與患者及社區(qū)醫(yī)生對疾病的重視程度不夠及對早期DN的認識不足導(dǎo)致患者缺乏疾病相關(guān)知識的教育管理有關(guān)［5］。然而目前為止尚少見早期糖尿病腎病患者健康教育知識及疾病自我管理行為調(diào)查研究。本研究采用方便抽樣方法對某三級甲等中醫(yī)院118例門診早期糖尿病腎病患者進行抽樣調(diào)查，以期為進一步實施延續(xù)性護理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年3月—10月，采用自愿報名、項目組審查及簽署知情同意書的方式，納入某三級甲等中醫(yī)院符合納入排除標準的早期糖尿病腎病患者為調(diào)查對象。納入標準：①符合糖尿病的診斷標準：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年提出的2型糖尿病診斷標準進行診斷［4］；②符合早期糖尿病腎病的診斷標準，糖尿病腎病疾病診斷為III期：選用2007年美國腎臟病基金會（NKF）發(fā)布的《腎臟病、透析臨床實踐指南》，排除其他原因［24h內(nèi)運動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭所致慢性腎臟疾?。–KD）、連續(xù)3次檢查中2次尿微量白蛋白與尿肌酐比值（UACR）明顯升髙（30～300 mg/g）］［6］；③18歲～75歲；④能正常溝通者；⑤知情同意。排除標準：①1型糖尿?。虎诰哂心X血管疾病史者；③具有精神疾病無法配合調(diào)研者。本次實際納入樣本量為130例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料：包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻、腰圍、臀圍、臀圍比，身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、糖尿病病史、用藥情況，血糖、糖化血紅蛋白及UACR等。

1.2.1.2 早期糖尿病腎病相關(guān)知識知曉情況調(diào)查表：本調(diào)查表經(jīng)項目組前期文獻法及專家咨詢法結(jié)合研究目的構(gòu)建形成，包括早期糖尿病腎病生活方式（飲食16條、運動6條、戒煙3條，限酒2條，體重控制2條）、用藥管理（8條）、疾病癥狀及并發(fā)癥觀察（7條）、常用護理操作技巧（6條）、社會心理護理（5條）、復(fù)診管理（4條）6個方面59個問題。由經(jīng)過培訓(xùn)的研究團隊成員一對一的面對面溝通進行主觀評價，按照Likert 5級評分法進行評分，其中疾病知識非常了解為5分，比較了解4分，一般3分，不太了解2分，非常不了解1分。本研究中問卷的重測信度為0.876，符合測量標準。本研究為了方便比較，通過得分率進行分類，得分率=（不太了解頻次+非常不了解頻次）/總頻次×100.00%，患者疾病相關(guān)知識得分率＞60%則認為該項目了解情況很差，40%～60%為較差，＜40%則認為較好。

1.2.1.3 糖尿病自我管理活動問卷（SDSCA）：該問卷由Toobert等［7］開發(fā)并修訂，我國學(xué)者孫勝男等［8］漢化而成，問卷包括飲食（4項）、運動（2項）、血糖監(jiān)測（2項）、遵醫(yī)用藥（2項）、足部護理（2項）5個方面12個條目對2型糖尿病患者在過去1周內(nèi)自我管理行為的執(zhí)行天數(shù)進行測量，按照每題回答的天數(shù)賦分，0 d為0分，1 d為1分，依次類推，其中“在過去7天里，你有幾天吃了高脂肪的食物？”為反向計分。本研究中該問卷的重測信度為0.818，符合測量標準。

1.2.2 實施

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，倫理編號：AF/SG-0110.1120191204006。調(diào)查實施現(xiàn)場包括登記區(qū)、體檢區(qū)、化驗區(qū)、問卷區(qū)，均在醫(yī)院體檢中心完成，其中患者需在登記區(qū)簽署知情同意書，進入體格檢查由醫(yī)院體檢中心經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員進行檢查，包括內(nèi)外科常規(guī)體檢項目及腰圍、臀圍、身高、體質(zhì)量、BMI；血尿檢查項目包括空腹血糖、糖化血紅蛋白及UACR；最后由經(jīng)過培訓(xùn)的主要研究者對患者實施一對一的問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入及SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（±s）表示，分類變量以頻數(shù)及構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本次共納入130例患者，最終7例患者不愿配合完成問卷部分的填寫，5例患者不符合早期糖尿病腎病診斷標準而剔除，實際納入118人，樣本有效率90.77%?；颊吣?8（57.63%）例，女50（42.37%）例；年 齡28～75歲，平 均（56.90±12.81）歲；職業(yè)：腦力勞動者64（54.24%）例，體力勞動者54（45.76%）例；婚姻狀態(tài)：已婚107（90.68%）例，其 他11（9.32%）例；腰 圍66～106cm，平 均（87.29±10.21）cm；臀 圍82～116 cm，平 均（94.2±7.37）cm；腰 圍 與 臀 圍 比 值（0.93±0.07）；BMI 17.33～33.85，平均（24.30±3.47），其中68（57.63%）例超重/肥胖（BMI≥24）；收縮壓100～180 mm Hg，平均（137.11±19.36）mm Hg；舒張壓60～105 mm Hg，平均（79.41±11.08）mm Hg；糖 尿 病 病 史：3～26年，平 均（10.78±6.21）年，44（37.29%）例患者有糖尿病家族病史；68（57.63%）例患者報告自己有并發(fā)癥：平均空腹血糖（8.01±2.50）mmol/L；平均糖化血紅蛋白（7.71±1.73）%，68（57.63%）例患者糖化血紅蛋白＞7.0%。

2.2 早期糖尿病腎病相關(guān)知識知曉情況

2.2.1 生活方式知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示，生活方式平均得分（2.58±0.59），其中飲食平均分為（2.29±0.56），運動平均 分 為（2.59±0.69），戒 煙 平 均 分 為（2.96±0.88），戒酒平均分為（3.17±0.95），控制體質(zhì)量平均分為（3.33±0.93）；相關(guān)知識了解情況很差項目有17項，具體見表1。

表1 早期糖尿病腎病生活方式知曉情況［n（%）］

2.2.2 用藥管理、癥狀及并發(fā)癥觀察、護理操作技巧知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示，用藥管理知曉情況平均得分（3.11±0.56），癥狀及并發(fā)癥觀察知曉情況平均得分（2.55±0.73），護理操作技巧得分（2.55±0.89），具體見表2。

表2 早期糖尿病腎病用藥管理、癥狀及并發(fā)癥觀察、護理操作技巧知曉情況［n（%）］

2.2.3 社會心理護理及復(fù)診管理知識知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示：除了常見中醫(yī)情志調(diào)理方法，其他條目得分情況均＜40%，其中社會心理護理及復(fù)診管理知曉情況平均得分為（3.28±0.60）分和（3.24±0.96）分。

2.3 糖尿病自我管理行為得分情況

調(diào)查結(jié)果顯示，自我管理的各維度中飲食平均 得 分為（3.39±1.30）分，運動 平 均 得 分 為（4.05±2.85）分，血糖監(jiān)測平均得分為（1.14±1.82）分，遵醫(yī)用藥平均得分為（4.20±2.30）分，足部護理平均得分為（1.87±2.47）。39人吸煙，占比33.05%，平均每日吸煙19.01支。

3 討論

3.1 早期糖尿病患者的生活方式知曉情況

3.1.1 飲食

飲食治療是治療糖尿病最基本的方法，是糖尿病自然病程中任何階段必不可少的措施，飲食控制的好壞直接影響糖尿病治療的效果。本研究顯示早期糖尿病腎病患者飲食管理相關(guān)知識得分水平最低，知曉情況非常差，其中知曉率較低的條目依次為“為何要選擇低蛋白飲食？”（85.60%）、“如何選擇低蛋白飲食？”（83.90%）、“如何進行加餐？”（78.82%）、“如何進行食物交換？（77.12%）和“如何進行主食分配？”（75.42%），表明早期糖尿病腎病患者熱量控制及蛋白質(zhì)控制知識水平都不理想，患者在實際生活中的飲食困惑依舊較多，飲食治療依舊是糖尿病教育和治療的難點。本研究一方面顯示了不良飲食習(xí)慣是糖尿病患者疾病進程的重要因素，也提示了早期糖尿病腎病患者的日常飲食護理工作任重道遠。

3.1.2 運動

糖尿病運動是糖尿病患者治療的基本方法之一，可改善糖尿病患者個體胰島素的敏感性［9］，對糖尿病的發(fā)病率、焦慮抑郁等不良情緒、血糖、糖化血紅蛋白等生化指標，以及生活質(zhì)量有明顯改善作用［10-11］。本研究顯示早期糖尿病腎病患者運動相關(guān)知識得分水平僅高于飲食得分情況，仍處于較低水平。知曉率較低的五項依次是：“如何估算最大心率及最適心率？”（73.72%）、“如何選擇有氧運動、抗阻運動及伸展運動？”（62.71%）、“如何控制運動強度及頻率？”（59.32）、“運動的最佳時機及相關(guān)禁忌？”（50.85%）、“何時需停止運動？”（43.22%）。對運動知識的不了解是影響運動及有效運動的重要原因［12］，本研究顯示早期糖尿病腎病的科學(xué)運動知識非常薄弱，絕大多數(shù)人不知道有氧運動聯(lián)合抗阻運動是糖尿病運動的最佳運動方式，加快該群體運動相關(guān)知識并引導(dǎo)其科學(xué)運動，提高運動依從性應(yīng)是糖尿病專病醫(yī)護人員的重中之重，尤其對于早期糖尿病腎病患者。

3.1.3 戒煙、戒酒和控制體質(zhì)量

吸煙是糖尿病并發(fā)微血管病變的獨立的危險因素［6］，盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)對于戒煙的相關(guān)知識早期糖尿病腎病患者仍然知之甚少，其中46.61%患者不知道如何戒煙，且33.05%的患者吸煙，平均每日吸煙19.01支。本研究也提示了幫助吸煙患者控煙迫在眉睫。相比前三種生活方式，戒酒及控制體質(zhì)量患者的知識了解程度較理想，可能與近些年心血管風險疾病的相關(guān)宣教較多有關(guān)系。

3.2 早期糖尿病腎病用藥管理、癥狀及并發(fā)癥觀察知曉情況

早期糖尿病腎病具有疾病隱匿性特點，因此導(dǎo)致多數(shù)患者對疾病癥狀及進展和綜合用藥的相關(guān)知識非常薄弱，本研究結(jié)果顯示，疾病知識知曉情況較差的五項依次是：“降脂藥的作用及副作用”（72.03%）、“腎 病 進 展 及 臨 床 表 現(xiàn)”（66.95%）、“腎病進展相關(guān)臨床指標的變化”（65.26）、“降壓藥的作用及副作用”（62.70%），“降糖藥的作用及副作用”（55.93%）。

3.3 早期糖尿病腎病護理操作技巧相關(guān)知識知曉情況

本研究中操作技術(shù)包括胰島素注射、自我血糖監(jiān)測、測量血壓、皮膚護理、足部護理及尿標本留取。糖尿病患者免疫力及末梢循環(huán)功能較差，皮膚護理和足部護理是糖尿病健康管理的重要內(nèi)容，調(diào)查發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者的皮膚護理（63.56%）、足部護理（64.41%）知曉率較低。此外，尿標本留取的知曉率（62.71%）也較低?！堵阅I臟病篩查診斷及防治指南》明確指出：糖尿病患者作為CKD高風險人群，每年至少檢測1次UACR及血肌酐，每半年學(xué)習(xí)1次慢性腎臟病健康知識，是很有必要的防治措施。指導(dǎo)早期糖尿病腎病患者定期正確留取尿標本是監(jiān)測尿微量白蛋白的重要途徑，對于引起患者重視并參與積極干預(yù)，改善預(yù)后具有重要的意義。

3.4 早期糖尿病腎病社會心理護理及復(fù)診管理知識知曉情況分析

本調(diào)查顯示，早期糖尿病腎病患者相比于疾病本身相關(guān)知識其社會心理、復(fù)診管理知識相對滿意，也顯示了患者本身對疾病的重視，也凸顯了患者對于疾病知識認知不足的矛盾，可能提示早期糖尿病腎病防治的相關(guān)知識的宣傳教育和科普亟待加強。

3.5 早期糖尿病腎病患者糖尿病自我管理行為水平分析

所有的健康教育最終都是為了改善患者行為。本研究發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者在飲食、運動、足部護理、遵醫(yī)用藥方面得分均顯著低于孫勝男等［8］對260例糖尿病患者實施的自我管理行為的調(diào)查研究結(jié)果，且本研究顯示早期糖尿病腎病血糖監(jiān)測情況與該研究一致，得分最低，此外患者男性吸煙比例及日吸煙支數(shù)均明顯高于糖尿病患者［8］，可能驗證了不良的糖尿病自我管理是早期糖尿病腎病疾病進展的重要因素。

綜上所述，早期糖尿病患者的健康教育知識水平知曉情況較差，尤其是生活方式中的飲食及運動方面，早期糖尿病腎病防治的相關(guān)知識的宣傳教育和科普亟待加強；此外，早期糖尿病腎病患者的自我管理行為也較差，可能進一步驗證了不良的糖尿病自我管理是早期糖尿病腎病疾病進展的重要因素。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。