張?jiān)气P，魏 宇，宋雅麗，賈恒霞，馬 寧，趙淑婭，張子君，李 杰，周穎萍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院透析室，北京， 100700）

維持性血液透析（以下簡稱血透）是終末期腎臟病患者主要治療手段之一。近年來，患有終末期腎病的患者人數(shù)逐年增加，治療期間需要給予有效護(hù)理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生［1-2］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是由于各種原因所致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH）所致，見于腎功能不全、骨質(zhì)軟化癥和小腸吸收不良或維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，81.03%的終末期腎病患者存在SHPT，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)手術(shù)治療，避免引起不良心血管事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。目前臨床上對于血透合并SHPT的患者多以手術(shù)治療為主，通過手術(shù)改善患者癥狀，具有治療周期短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［4］。綜合護(hù)理是根據(jù)患者的具體問題進(jìn)行護(hù)理評估，并制定詳細(xì)的護(hù)理措施，為患者提供科學(xué)全面的護(hù)理。本文總結(jié)1例血液透析合并SHPT患者術(shù)后綜合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，先報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，50歲，已婚，生命體征平穩(wěn)，無基礎(chǔ)病，于2017年1月被診斷為尿毒癥期，并于2017年1月15日行“左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”?，F(xiàn)患者左側(cè)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺良好，可聞及血管雜音，透析治療每周3次，均為無肝素透析，至今透析5年余?；颊呷朐呵案杏X全身骨骼及關(guān)節(jié)疼痛，脊柱輕度畸形，四肢活動(dòng)自如，肌力正常。查PTH＞3603 pg/mL，考慮SHPT。患者生命體征：體溫36.5℃，心率18次/min，血壓130/90 mmHg?；颊邽檫M(jìn)一步治療，于2022年3月12日前往外院行甲狀旁腺切除術(shù)。

低鈣血癥是術(shù)后主要并發(fā)癥，且存在有甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)高磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)；其次患者缺乏疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理知識，導(dǎo)致焦慮和營養(yǎng)失衡；患者漢密頓焦慮量表（HAMA）評估得分為25分，存在明顯的焦慮癥狀。

患者入院后遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈、口服補(bǔ)鈣，血透時(shí)應(yīng)用高鈣透析液進(jìn)行治療；遵醫(yī)囑規(guī)律血液透析、合理用藥，防止高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)，根據(jù)病情給予司維拉姆飯中2粒，2次/日，隨餐服用；肌注促紅素1次/周；調(diào)整患者飲食方案，改善營養(yǎng)狀況，對患者進(jìn)行甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)知識健康宣教，提高患者對疾病的認(rèn)識，針對患者心理變化進(jìn)行相關(guān)溝通，緩解患者的恐懼心理?；颊呤中g(shù)前、手術(shù)后以及入院調(diào)理后的化驗(yàn)指標(biāo)變化見表1，患者主訴全身骨骼已無明顯疼痛，可以自主合理的搭配飲食，HAMA評分12分。

表1 患者入院調(diào)理后的化驗(yàn)指標(biāo)變化

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

護(hù)理評估包括：①電解質(zhì)紊亂：與甲狀旁腺術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)；②營養(yǎng)失衡：與甲狀旁腺術(shù)中丟失血紅蛋白有關(guān)；③知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理知識有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)和高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)；⑤焦慮：與甲狀旁腺術(shù)后及相關(guān)疾病知識缺乏有關(guān)。

2.2 護(hù)理診斷

護(hù)理診斷包括：①電解質(zhì)紊亂：甲狀旁腺術(shù)后并發(fā)低鈣血癥；②營養(yǎng)失衡：甲狀旁腺術(shù)中丟失血紅蛋白，飲食結(jié)構(gòu)不合理；③知識缺乏：缺乏該疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理知識；④潛在并發(fā)癥：存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)和高磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)；⑤焦慮：患者HAMA得分25分，存在明顯的焦慮癥狀。

2.3 護(hù)理計(jì)劃

結(jié)合護(hù)理評估和診斷制定護(hù)理計(jì)劃，①電解質(zhì)紊亂：糾正低鈣血癥；②營養(yǎng)失衡：調(diào)整患者飲食方案，改善營養(yǎng)狀況；③知識缺乏：對患者進(jìn)行甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)知識健康宣教，提高患者對疾病的認(rèn)識；④潛在并發(fā)癥：遵醫(yī)囑規(guī)律血液透析、合理用藥，避免甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高磷血癥復(fù)發(fā)；⑤焦慮：針對患者心理變化進(jìn)行相關(guān)溝通，緩解患者恐懼心理。

2.4 護(hù)理實(shí)施

2.4.1 糾正低鈣血癥：遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈、口服補(bǔ)鈣，①以90 mg/h的速度靜脈點(diǎn)滴維持；②碳酸鈣1.5 g，3次/d，兩餐間口服。血透治療時(shí)應(yīng)用高鈣透析液進(jìn)行治療。

2.4.2 制定飲食方案：首先告知患者補(bǔ)充充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（1.2 g/kg）和充足的熱量（120～145千卡）；教會(huì)患者限制磷的攝入（800～1000 mg/d），避免進(jìn)食堅(jiān)果類、加工食品、動(dòng)物內(nèi)臟等含磷高的食物。針對患者現(xiàn)階段飲食要求制定個(gè)性化食譜，一日三餐含磷總量控制為793 mg，增強(qiáng)營養(yǎng)的同時(shí)有效控制磷的攝入，見表2。根據(jù)患者病情，鉀的攝入需要控制在2～3 g/d，少食含鉀量較多的食物，如香蕉、橘子、菠菜等，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素，控制脂肪攝入，避免進(jìn)食漢堡、肥肉之類食物。護(hù)理人員囑患者定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，例如鈣、磷、肌酐、iPTH、蛋白等相關(guān)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整方案。

表2 患者的食譜

2.4.3 知識缺乏：護(hù)理人員向患者講解關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的相關(guān)知識和術(shù)后注意事項(xiàng)：①低鈣血癥：術(shù)后堅(jiān)持持續(xù)靜脈、口服、透析補(bǔ)鈣等糾正低鈣血癥。患者定期復(fù)查血鈣。②神經(jīng)損傷：嚴(yán)密觀察患者術(shù)后呼吸情況，聲音有無嘶啞，有無吞咽嗆咳的發(fā)生，防止窒息風(fēng)險(xiǎn)。③預(yù)防高磷血癥和SHPT復(fù)發(fā)：術(shù)后特定時(shí)間內(nèi)鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，并長期控制血磷攝入，避免刺激殘余的甲狀旁腺組織增生致SHPT復(fù)發(fā)。

2.4.4 潛在并發(fā)癥：護(hù)理人員囑患者規(guī)律透析，3次/周，4 h/次；合理用藥，飯中服用司維拉姆2粒，2次/d；肌肉注射重組人促紅細(xì)胞生成素，1次/周。

2.4.5 焦慮：護(hù)理人員開展心理干預(yù)，在院期間與患者建立有效溝通，耐心傾聽患者的訴說，解答患者心中的疑慮，給予患者精神上的鼓勵(lì)及生活照顧，減輕患者心理壓力，鼓勵(lì)其積極面對疾病，囑其保持健康的心態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

維持性血液透析是終末期腎臟病患者維持生命的重要方法之一，雖然可以延續(xù)生命，但是需警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生。SPHT是血透患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常需要行甲狀旁腺切除術(shù)，在護(hù)理甲狀旁腺切除術(shù)后門診血透患者時(shí)，需遵循“3D”治療原則，并實(shí)施延續(xù)性的綜合護(hù)理，及時(shí)糾正低鈣血癥，根據(jù)血鈣濃度及時(shí)調(diào)整透析液鈣離子濃度及補(bǔ)充的鈣劑［5］。臨床干預(yù)時(shí)出現(xiàn)的癥狀需要進(jìn)行針對性的護(hù)理，加強(qiáng)對患者的飲食［6-7］、用藥以及心理指導(dǎo)［8-10］。血透患者甲狀旁腺切除術(shù)后病情復(fù)雜，需要護(hù)理人員要具備敏銳的觀察力，能在早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)的護(hù)理問題，并及時(shí)解決［11-13］，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，基于三位一體的管理模式，通過醫(yī)生、護(hù)士、患者（家屬）三者共同的管理，能更有效地提高患者依從性，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。綜述所屬，綜合護(hù)理能有效改善血透患者甲狀旁腺切除術(shù)后癥狀，緩解患者不良情緒，對提高患者生存質(zhì)量有重要作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。