朱麗萍 趙金龍

病例1 ，女性，59歲?；杳?天入院。體格檢查：體溫38 ℃，昏迷，壓眶(+)，呼吸急促，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙側(cè)巴氏征(+)。白細(xì)胞16.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.4%。降鈣素原6.630 ng/ml。反復(fù)4次血培養(yǎng)5天無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。心臟超聲檢查提示：二尖瓣瓣葉見(jiàn)一等回聲團(tuán)塊，大小24 mm×17 mm，二尖瓣反流(輕度)。取外周血行病原微生物高通量測(cè)序，結(jié)果提示無(wú)乳鏈球菌，序列數(shù)472，相對(duì)豐度99.368 4%。入院后病人突發(fā)呼吸困難，聽(tīng)診雙肺布滿濕啰音，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3級(jí)收縮期雜音，X線胸片檢查提示肺水腫，心臟超聲檢查提示二尖瓣前葉穿孔，反流加重，遂行氣管插管并急診手術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)二尖瓣前瓣葉贅生物附著，大小約25 mm×15 mm，予切除病變二尖瓣，植入Edwards 25號(hào)人工牛心包生物瓣一枚。術(shù)后贅生物培養(yǎng)回示培養(yǎng)5天無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，贅生物高通量測(cè)序提示無(wú)乳鏈球菌，序列數(shù)149 464，相對(duì)豐度99.998%。術(shù)后予繼續(xù)萬(wàn)古霉素抗感染、利尿等治療后恢復(fù)。

病例2,男性，64 歲。因發(fā)熱伴活動(dòng)后胸悶氣急1個(gè)月入院。體溫最高41 ℃，少尿，血肌酐進(jìn)行性升高，給予床旁透析。體格檢查：雙肺底可聞及散在濕性啰音，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張期雜音。白細(xì)胞13.3×109/L，血紅蛋白85 g/L，中性粒細(xì)胞百分比90%；白蛋白28 g/L；腦鈉肽2 537 ng/L。血培養(yǎng)提示無(wú)乳鏈球菌。超聲心動(dòng)圖檢查：主動(dòng)脈瓣多發(fā)贅生物伴重度關(guān)閉不全，無(wú)冠瓣瓣環(huán)與二尖瓣前葉纖維連接處局部組織增厚，考慮膿腫不能除外；二尖瓣前葉穿孔不能除外。考慮二尖瓣贅生物大合并瓣葉穿孔及瓣周膿腫，決定急診手術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)主動(dòng)脈左冠瓣穿孔，三個(gè)瓣葉均有新鮮贅生物附著，左冠瓣與無(wú)冠瓣環(huán)下面膿腫形成，膿腫累及二尖瓣前葉，二尖瓣瓣膜與腱索布滿贅生物，予完整切除病變主動(dòng)脈瓣及二尖瓣，清除膿腫及贅生物，心包補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，分別植入27號(hào)人工生物二尖瓣及25號(hào)人工生物主動(dòng)脈瓣。術(shù)后病人恢復(fù)較差，家屬要求出院。隨訪該病人死亡。

病例3,男性，83歲。因發(fā)熱10余天入院。心臟超聲檢查提示二尖瓣二尖瓣后葉左房面長(zhǎng)約20 mm，寬約5 mm略強(qiáng)回聲，二尖瓣輕中度反流。術(shù)前血培養(yǎng)陰性，實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查未見(jiàn)明顯異常?？紤]病人贅生物大，有脫落及心衰風(fēng)險(xiǎn)，限期行胸腔鏡輔助二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中見(jiàn)二尖瓣后葉巨大贅生物，大小20 mm×5 mm，予以完整清除病變二尖瓣及贅生物，植入Medtronic 25號(hào)人工生物二尖瓣一枚。術(shù)后贅生物培養(yǎng)及贅生物基因測(cè)序均提示無(wú)乳鏈球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素繼續(xù)抗感染4周后出院。

討論無(wú)乳鏈球菌也稱B族鏈球菌，是一種兼性厭氧，革蘭陽(yáng)性球菌，是造成孕婦產(chǎn)褥期膿毒血癥和新生兒腦膜炎的一個(gè)重要原因，也可引起產(chǎn)后感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎、皮膚和軟組織感染及骨髓炎[1]。無(wú)乳鏈球菌性心內(nèi)膜炎較為罕見(jiàn)，但近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。無(wú)乳鏈球菌心內(nèi)膜炎急性發(fā)病，快速產(chǎn)生贅生物、瓣膜快速破壞并引起相應(yīng)并發(fā)癥，死亡率可高達(dá)40%[3]。

病例1、3中因術(shù)前血象較高且伴有發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素后數(shù)次血培養(yǎng)均為陰性。培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率占所有感染性心內(nèi)膜炎病例的2.5%～31%[4]，不需要細(xì)菌培養(yǎng)的分子方法可作為培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué)診斷的重要依據(jù)。高通量測(cè)序技術(shù)能夠直接測(cè)定病原微生物的核酸序列，不受病原微生物活性等因素影響，即使病原微生物的豐度很低也能夠檢測(cè)到。但高通量測(cè)序技術(shù)成本高，不能對(duì)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的微生物進(jìn)行藥敏學(xué)分析。

本病例1、3在高通量測(cè)序技術(shù)的幫助下快速診斷為無(wú)乳鏈球菌性感染性心內(nèi)膜炎，對(duì)快速干預(yù)起了重要作用。病例2病程較長(zhǎng)，血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)瓣膜穿孔、瓣環(huán)膿腫，雖然急診進(jìn)行了外科干預(yù)，但因機(jī)體消耗嚴(yán)重，合并癥多，病人預(yù)后不良。