邢慶蘭 姜 勇 周愛霞 任曉鳳 姚萍萍 呂婷婷 楊春玲

臨床護理實踐過程中，護理人員記錄的護理數(shù)據(jù)是對患者病情觀察和實施護理措施的原始記載，客觀記錄了臨床護士對患者個性化病情進行評估、診斷、計劃、治療、轉(zhuǎn)歸的情況，為臨床、科研、教學提供了第一手資料。當前，由于缺乏統(tǒng)一的標準化護理術語，導致護理記錄缺乏統(tǒng)一的規(guī)范用語和格式，直接影響護理數(shù)據(jù)的二次利用，限制跨領域、跨病種和跨語言間的信息互換和數(shù)據(jù)共享，限制護理學科的全面發(fā)展。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來和護理信息學的發(fā)展，標準化護理術語的統(tǒng)一和推進仍是國內(nèi)外學者需要解決的重要護理問題。本文主要基于文獻證據(jù)，對國際常用標準化護理術語的分類、應用現(xiàn)狀、應用價值和推廣過程中存在的問題進行高度概括，結合現(xiàn)實情況提出建設性意見，為引進和發(fā)展適用于我國現(xiàn)況的標準化護理術語提供理論借鑒。

1 標準化護理術語概念與分類

標準化護理術語是基于護理實踐和護理學科的一套標準化語言，是指將護士對患者的護理診斷、護理干預、護理結局等用標準化的語言描述，其對臨床護理數(shù)據(jù)的收集、表達、交流等至關重要[1]。國際護士協(xié)會曾明確指出：“護理學科如果沒有自己的語言，在醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的作用、價值和重要性就不會得到認可”[2]。盡管護理在歷史上一直與醫(yī)學診斷聯(lián)系在一起，但是護士需要明確的語言，以更好地建立自己的標準，并影響指導實踐的規(guī)則。目前國際上認可的標準化護理術語主要有以下幾種，分別為NNN系統(tǒng)、國際護理實踐分類系統(tǒng)(international classification of nursing practice，ICNP)、臨床護理分類系統(tǒng)(the clinical care classi-fication system，CCC)、奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system，OS)等。

2 常見標準化護理術語臨床應用現(xiàn)狀

2.1 NNN系統(tǒng)

護理診斷分類系統(tǒng)(NANDA-I)、護理措施分類系統(tǒng)(NIC)、護理結局分類系統(tǒng)(NOC)合稱為NNN[3]。NANDA-I首創(chuàng)性的提出護理診斷概念，對護理問題和護理現(xiàn)象進行命名、定義、描述、分類，用于描述日常工作問題的標準化語言。NIC主要使用通俗而標準的語言描述護理人員的治療和干預措施[4]。NOC是對NIC和NANDA-I的補充，是一個標準化結局、定義和測量的綜合量表。國外應用NNN較早，已在不同疾病(HIV、癌癥、心力衰竭、精神紊亂)患者中進行了相關研究[5-6]，研究結果證明NNN有利于專業(yè)知識間的溝通、有利于提供完整持續(xù)的照護措施、促進了臨床護理評估、措施干預和效果評價的運行[7]。我國對NNN認識和研究起步晚，近年來吳袁劍云博士將標準化護理術語引入中國，提高了護理人員對標準化護理語言的認知，加快了我國標準化護理語言的發(fā)展與應用。隨著NNN的相關研究不斷深入，楊建寶等[8]對NNN在我國臨床應用的可行性、張艷梅等[9]用護理結局分類系統(tǒng)(NOC)中的指標對護理干預效果進行評價，有利于規(guī)范護理操作流程，為臨床實踐推廣提供了有利證據(jù)。在護理教育方面，陳靖等[10]利用NNN中的護理診斷、結局和措施來培養(yǎng)學生的評判性思維，提高了學生的綜合能力。劉宸希等[11]對老年腹外疝患者術后護理診斷、措施、結局進行了比對和映射，通過分析研究，總結出了老年術后常用護理診斷、措施和結局，為其他領域開展相關研究提供了借鑒基礎，同時為今后開展循證護理提供了新的契機。但是，結合當前國情和現(xiàn)狀，NNN的推廣存在諸多困難。首先是信息化建設的限制，我國的信息化衛(wèi)生保健體系正處于初步發(fā)展階段，對于NNN中包含的龐大的護理數(shù)據(jù)庫的應用造成了阻礙。其次是護理人員雖然作為醫(yī)療隊伍中不可或缺的一個重要團體，但是護理工作和貢獻卻常常被人們低估和忽略，這使得標準化護理語言的受重視程度不高，限制了其推廣和發(fā)展[12]。因此，統(tǒng)一標準的護理語言及應用是護理研究者需要進一步研究和探索的問題。

2.2 國際護理實踐分類系統(tǒng)(ICNP)

ICNP主要包括護理現(xiàn)象分類、護理行動分類和護理結局分類3個部分。自1989年國際護士會啟動開發(fā)以來，在世界各國專家共同努力下不斷更新、發(fā)展[3]，相繼發(fā)行了α、β、β2、1.0、1.1、2.0六個版本。目前已經(jīng)有60多個國家對ICNP進行翻譯和研究，ICNP在國際范圍影響越來越廣。ICNP具有良好的標準化術語體系結構，可描述其他語言分類系統(tǒng)中70%以上的護理現(xiàn)象和護理行動[13]。Ehnfors等[14]在營養(yǎng)與皮膚護理中運用ICNP進行研究，發(fā)現(xiàn)ICNP可描述60%的護理現(xiàn)象，30%以上的護理行動。此外，ICNP還在其他?？?充血性心力衰竭、癌痛、新生兒等)和方向(各術語系統(tǒng)間映射)進行了應用，即發(fā)展、推廣了ICNP的研究又對ICNP提出了修改、補充建議[15]。ICNP存在的不足：對社區(qū)相關研究不多，關于社區(qū)和老年的術語比較局限；缺乏描述兒童特有狀態(tài)的術語[16]；缺乏描述心理和日常生活的術語；缺乏描述健康評估的術語[17]，這些研究為今后術語的修訂和擴展提供了參考依據(jù)。我國對ICNP的研究起步晚，21世紀初首次報道了對ICNP的研究，主要介紹了ICNP的發(fā)展現(xiàn)狀及推廣價值，2009年開始，陸續(xù)報道了將ICNP與我國護理領域的詞匯進行比照的研究，比對結果提出了ICNP在中國具有使用的可能性，為ICNP漢化、本土化應用提供了理論借鑒。2011年，臧渝梨[18]對ICNP 2.0版《國際護理實踐分類》進行漢化并出版，促進了其在大陸的應用和推廣。ICNP在我國研究應用過程中，部分學者提出了相關建設性意見，如武莎莎等[19]提出在對ICNP進行翻譯時，漢語詞匯豐富，一個英文單詞可能對應多個中文詞意，在漢化過程中不可譯成其中某個漢詞詞語，造成比照階段出現(xiàn)意義相似但表述不同的現(xiàn)象，要結合本土文化克服構詞差異，適當完整釋義，減少因文化和構詞差異導致的護理詞匯與ICNP術語無法匹配問題。

2.3 臨床護理分類系統(tǒng)(CCC)

CCC包括護理診斷、護理干預和護理結局3個部分。CCC的結構框架第一層為4種護理模式，涵蓋了人的生理、心理、功能和健康行為；4種護理模式包含21個護理要素，為第二層；第三層為CCC護理診斷術語和護理措施術語，護理診斷176個，護理措施201個；第四層為護理診斷和護理措施術語的修飾語，護理診斷有3個修飾語(好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化)修飾，最終生成528個預期或?qū)嶋H護理結局；護理措施使用4個活動類型修飾，產(chǎn)生804個護理措施[4]。CCC系統(tǒng)已應用于美國個人電子健康記錄，部分國家基于CCC系統(tǒng)構建了國家層面的標準化術語，如芬蘭護理分類系統(tǒng)(FinCC)[20]。CCC的推廣與應用過程中，一些研究者就CCC在臨床護理、護理教育、護理管理等領域進行了研究，證明CCC系統(tǒng)有利于為患者提供個性化護理計劃、優(yōu)化護理程序、幫助管理者核算護理成本、提升護理實習生臨床經(jīng)驗等[21]。基于系統(tǒng)性、全面性和可操作性等綜合考慮，我國中衛(wèi)護理信息管理研究院對比國內(nèi)外多種標準化護理術語后，決定構建基于CCC系統(tǒng)的護理大數(shù)據(jù)。于2016年12月獲得CCC護理術語系統(tǒng)的翻譯、推廣應用權，引入CCC護理術語，形成了中國本土化CCC術語編碼庫，2018年4月在其官網(wǎng)上公布。

2.4 奧馬哈系統(tǒng)(OS)

OS由美國訪視護士協(xié)會(VAN)于1972年開始研究，主要包括3個內(nèi)容：問題分類、護理干預、結果測評。所有護理問題歸納到以下4個維度：環(huán)境、生理學、社會心理學和健康保健問題。最初用于社區(qū)保健護士，為改善社區(qū)保健、提供管理資料而設計，現(xiàn)廣泛用于社區(qū)和家庭保健機構。通過對文獻數(shù)量變化進行分析，我國首篇關于奧馬哈系統(tǒng)的文獻發(fā)表于2005年，直到2010年，隨著我國對延續(xù)照護、慢性病管理推動，該系統(tǒng)的相關文獻陸續(xù)發(fā)表，近2年奧馬哈系統(tǒng)相關文獻占近10年發(fā)表文獻數(shù)量的71.66%，提示該系統(tǒng)在國內(nèi)已具較高關注度[22]。奧馬哈系統(tǒng)在護理中的研究主要集中在社區(qū)護理和延續(xù)性護理，其中社區(qū)護理主要包括對慢性病(如腦卒中患者、慢性阻塞性肺氣腫患者等)的護理評估、居家隨訪、個案管理[23-25]。延續(xù)性護理主要包括對腹膜透析患者、乳腺癌患者、前列腺增生患者等的護理評估、干預和監(jiān)測等。國內(nèi)以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)性護理實踐在兒童專科的報道中相對較少。奧馬哈系統(tǒng)起源于國外，要在本土推廣，則需進行優(yōu)化以符合我國實際情況。奧馬哈系統(tǒng)的應用范圍廣、靈活性高，而如何界定在我國護理領域的適用和推廣范圍，以保證該系統(tǒng)正確、有效地應用值得進一步研究。近年來我國延續(xù)性護理發(fā)展迅速，分析文獻發(fā)現(xiàn)，延續(xù)照護工作主要由臨床護士承擔，執(zhí)行部門以醫(yī)療機構為主，存在服務供應與社會需求不平衡的矛盾，亟需政府的政策扶持和社會各界對延續(xù)性護理服務資源的支援，以完善“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”服務路徑對接方式，促使奧馬哈系統(tǒng)下的延續(xù)照護模式良性、長期運轉(zhuǎn)。

3 標準化護理術語的應用價值

3.1 標準化護理術語指導臨床實踐，明顯改善護理敏感指標結局

國外部分學者運用NANDA-I、NOC、NIC和OS等術語檢查各項指標對護理實踐的影響。Santos等[26]使用護理結局分類系統(tǒng)(NOC)中的指標檢測兒童患者的健康狀況，結果顯示患兒從入院到出院其功能狀態(tài)、自我保健管理、脫水相關癥狀的控制等指標結局有顯著改善。Silva等[27]借助NOC術語指導檢查心力衰竭患者住院期間的功能狀態(tài)、自我護理、癥狀控制、患者安全等指標，結果也顯示有持續(xù)改善。上述研究結果表明，通過收集、分析標準化護理術語中的護理干預產(chǎn)生的護理結局數(shù)據(jù)，可以評估哪些干預對患者的轉(zhuǎn)歸具有有效性、安全性影響。標準化護理術語為護理行為提供了理論和實踐依據(jù)，能使護理人員在實踐過程中運用科學的理論知識，制定明確的護理目標，提升護理干預的有效性，改善患者結局，使臨床工作有章可循。此外，護理結局分類系統(tǒng)能提供可行的指標，在一定程度上規(guī)范護理措施的操作流程，協(xié)助確定最佳護理實踐，同時為臨床循證護理提供新的契機。

3.2 規(guī)范記錄內(nèi)容，提高記錄效率

Feng等[28]考查了CCC系統(tǒng)各?？谱o理中代表護理數(shù)據(jù)的能力，結果顯示，護理記錄中75.42%的診斷術語可以映射到臨床護理分類系統(tǒng)。CCC 系統(tǒng)術語在不同護理環(huán)境中具有可用性、映射性、兼容性[29]。由此可見，標準化護理術語能給予護理人員臨床作業(yè)一定的標準規(guī)范，可為護理人員書寫護理記錄提供參考模板和借鑒資源，便于數(shù)據(jù)挖掘、提供決策支持和護理指導，有利于規(guī)范護理記錄格式和內(nèi)容，形成結構化護理病歷，提高文書質(zhì)量[30]。同時在電子病歷中啟用標準化護理術語勢必會提高評估的準確性、護理記錄速度和病歷內(nèi)涵。當然，應用標準化護理術語對電子病歷的信息化程度、護理人員掌握術語水平、運用能力提出了更高的要求。

3.3 提高護理質(zhì)量、促進護理連續(xù)性

程蕾等[31]以奧馬哈系統(tǒng)為框架，分析患者在術前術后不同階段出現(xiàn)的主要護理問題和護理干預措施，構建了結石性膽囊炎急性發(fā)作期患者行腹腔鏡膽囊切除術住院當天、術前日、手術日、術后等不同階段的臨床護理路徑，融合了護理標準化語言與護理程序的理念，以時間為軸體現(xiàn)不同階段可操作性護理計劃，保證了手術效果，是提高臨床護理質(zhì)量的有效方法。護理標準化術語包含了護理程序中的護理診斷、措施、結局等步驟，有利于護理人員沿著護理程序路線和思維為患者提供完整、連續(xù)的護理干預，簡化工作流程，實施最佳護理實踐，減少護理差錯，提高治療效果[32]。

3.4 利于護理成本核算

研究[33]表明，使用標準化術語CCC和NIC測量或估計執(zhí)行護理措施所需的時間是可能的。此外，還發(fā)現(xiàn)運用NIC和CCC在電子病歷系統(tǒng)中記錄護理操作和常規(guī)預防措施可以計算護理成本。Moss等[34]記錄了10名腎內(nèi)科護士執(zhí)行的護理干預措施，根據(jù)每次干預相對應的價值計算成本，將CCC應用于護理服務成本核算，相比于依據(jù)護理服務項目計算固定的服務費用，更能反映實際護理服務成本，但相關文獻報道較少且存在不同觀點，如何通過CCC盡可能準確、簡明的計算服務成本，還需要進一步的研究。值得注意的是，電子病歷缺陷(如護理數(shù)據(jù)記錄不全，標準化術語使用不規(guī)范)或同時進行多個干預措施時成本分割比較困難，在CCC中一些干預行動有很大的時間變化，容易造成成本推測不精確。通過CCC計算護理服務成本，可能為解決國內(nèi)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的按病種付費問題提供新思路、新方法，值得護理管理者關注。

3.5 利于信息交流

標準化護理術語用標準化的語言表示護理診斷、護理干預以及護理結局，不僅可以實現(xiàn)用規(guī)范化的術語描述不同醫(yī)療機構的護理實踐，還可促進護理人員之間無障礙交流，提取護理實踐中的相關信息和數(shù)據(jù)，用于護理研究及指導醫(yī)療政策的制訂[35]。此外，標準化護理術語能夠被臨床護理專業(yè)更廣泛接受，促使護士能夠跨越不同組織、地域和國界而相互理解，反思日常實踐活動，理解護理本質(zhì)。標準化護理術語的使用也有利于探討人類基本需求的共性、觀察不同臨床護理專業(yè)的診斷模式和干預措施。研究報告[36]稱，護士更注重記錄生理護理，而非心理、社會和精神護理。標準化護理術語和電子病歷的引入可增加護理干預措施的國際認識度，利于評估，改善護理結局，形成國際間共同遵守的護理標準。

4 影響標準化護理術語在臨床推廣的因素

4.1 護理信息化發(fā)展有待提高

標準化護理術語是電子病歷的重要組成部分，而信息系統(tǒng)是有效展現(xiàn)、傳播標準化護理術語的重要載體。沒有信息系統(tǒng)平臺，標準化護理術語的使用和傳播難以實現(xiàn)。當前，我國電子護理病歷發(fā)展還不成熟，由于各地區(qū)間發(fā)展水平、軟件開發(fā)技術、管理者理念等的差異，電子病歷開發(fā)、應用情況各異，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和頂層設計。吳志軍等[37]在2018年5月從護士視角調(diào)查醫(yī)院護理信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀，分析發(fā)現(xiàn)全國共有417家醫(yī)院參與調(diào)查，其中三級醫(yī)院281家，二級醫(yī)院130家，擁有護理信息系統(tǒng)的三級醫(yī)院232家占82.6%，二級醫(yī)院85家，占65.4%。護理信息系統(tǒng)主要以臨床護理信息系統(tǒng)和護理管理信息系統(tǒng)為主。目前，護理信息系統(tǒng)存在各分系統(tǒng)無法對接、數(shù)據(jù)無法提取、需要重復錄入數(shù)據(jù)等問題。2015年3月，國務院發(fā)布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》，明確提出應積極采用移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、可穿戴設備等其他新技術，推進健康大數(shù)據(jù)的應用，促進智慧醫(yī)療和健康信息服務，逐漸轉(zhuǎn)變服務模式，提高服務水平和管理能力[38]。因此，加快護理信息化發(fā)展，在全國范圍內(nèi)形成統(tǒng)一的電子病歷開發(fā)管理標準，統(tǒng)一系統(tǒng)對接端口，并不斷進行系統(tǒng)維護和更新，是今后建立專業(yè)交流和信息共享有效平臺的重要基礎。

4.2 護理人員對標準化術語認知、應用情況有待加強

檢索國內(nèi)電子數(shù)據(jù)庫，關于護理人員對標準化護理術語認知、應用的相關文獻報道較少，候淑肖等[39]對我國不同地區(qū)的9所三級醫(yī)院的護理管理者(護理部主任、副主任、護士長等)進行半結構訪談，訪談結果顯示護理管理者對護理標準化術語的關注程度、了解情況、應用情況存在明顯差異。部分管理者對標準術語沒有深入思考，甚至是第一次聽說。相比標準化護理術語，這些管理者更注重醫(yī)院護理質(zhì)量的管理、績效考核等。還有部分管理者一直在學習標準化護理術語的應用和進展。韓現(xiàn)紅等[40]對全國10個省市15所三級甲等醫(yī)院的335名護理人員對北美國際護理診斷的認知水平及應用現(xiàn)狀進行了調(diào)查，研究結果顯示，護理人員對護理診斷認知水平、行為維度各條目得分偏低，態(tài)度維度得分較高，說明護理診斷的重要意義已經(jīng)得到護理人員的普遍認可，但由于文化差異，語言生澀，在我國適用性方面欠佳。總體來說護理人員對北美國際護理診斷認知情況不容樂觀。綜合以上內(nèi)容，我國護理人員對標準化護理術語相關概念、內(nèi)容和應用進展缺乏相關認知，術語相關的學習和培訓更是欠缺，護理管理者應多鼓勵護理人員不斷學習與國際接軌的先進護理知識和方法；組織相關護理專家進行講座交流；為護理人員提供外出進修學習的機會；促使護理人員將先進的護理理念、護理方法引進來，提升護理內(nèi)涵、提高護理水平。

5 展望

5.1 建立專業(yè)組織機構、專項研究經(jīng)費

縱觀國際上標準化護理術語的建立，多由專業(yè)的學會/協(xié)會推動，并凝聚專業(yè)團隊對標準化護理術語進行修訂、實施、發(fā)展和推廣，學會/協(xié)會設有專項研究經(jīng)費支撐，保障研究順利開展。目前，我國沒有專門的標準化護理術語研究機構，關于護理標準化的研究以零散的學術論文較常見，研究范圍局限，研究成果影響力小。而2010年的《健康信息學-護理參考術語模型集成》(GB25515-2010-T)則主要由國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標準化管理委員會發(fā)布，這兩個機構并非專業(yè)的護理標準化研究機構[41]。因此，應當在國家級層面上設置標準化護理術語研究機構，與國家標準化管理委員會共同協(xié)作，設立專項研究經(jīng)費，組織地方和全國性護理科研力量對國際標準化護理術語進行引進、漢化和吸收研究，保障標準化護理術語的推廣與應用。

5.2 集中專業(yè)人才、跨學科合作

當前，國際上對標準化護理術語的研究已發(fā)展到跨學科開發(fā)、實施階段，護理人員參與并領導國際標準組織(ISO)、國際衛(wèi)生術語集標準開發(fā)組織(IHTSDO)等制定組織項目、定義護理概念，并將其整合到《醫(yī)學系統(tǒng)命名法》中。著眼我國當前的發(fā)展現(xiàn)狀，護理術語標準化發(fā)展還未成型，僅局限于護理專業(yè)領域，缺乏跨學科開發(fā)和實施的理念，很難融入至快速發(fā)展的衛(wèi)生信息術語標準化建設之中。另外，我國開展標準化護理術語的人員也較為零散，缺乏經(jīng)過此方面專業(yè)技能的培訓，難以對國際上現(xiàn)有的護理術語標準進行系統(tǒng)、全面的了解與把握。因此，當下應培養(yǎng)吸收多方位復合型人才，加強護理專業(yè)人才與信息學、計算機學人才跨學科合作，組成多維結構人才研究團隊，通過借鑒國外的成功經(jīng)驗，提升團隊成員素質(zhì)，共同推動標準化護理術語研究與發(fā)展[41]。

5.3 結合我國國情，利用現(xiàn)有資源設計并推廣護理術語標準

2016年中衛(wèi)護理信息管理研究院將CCC護理術語體系引入我國，并對CCC護理術語進行了編譯、本土化，2018年4月在其官方網(wǎng)站公布。鑒于CCC護理術語基于臨床經(jīng)驗數(shù)據(jù)研發(fā)，涵蓋了護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價全過程，與我國現(xiàn)行和推廣的護理程序一致，具有系統(tǒng)性、全面性和可操作性，可以此為契機，利用現(xiàn)有資源，加強CCC護理術語在全國范圍內(nèi)的推廣應用，以CCC術語框架為標準，確定規(guī)范的護理記錄內(nèi)容和格式，在全國范圍內(nèi)形成統(tǒng)一的護理記錄標準，為護理人員提供一種計算機化的方法來評估、照護患者，預測患者對護理資源的需求并評價患者疾病的結果狀態(tài)。