閆文月， 吳正雪， 劉維， 張桂菊

性早熟是兒童常見的內分泌疾病，表現(xiàn)為女童在8歲前、男童在9歲前出現(xiàn)性發(fā)育征象，可導致骨骺過早閉合，成年終身高受損，發(fā)育過早還會使患兒產(chǎn)生羞怯、自卑、社交退縮等心理行為問題。本病女童發(fā)病率較男童高，男女比例為1∶4～1。由于生活節(jié)奏、社會暴露、飲食結構以及環(huán)境污染等多因素的改變，近年來性早熟的發(fā)病率有增高趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學將其分為中樞性性早熟及外周性性早熟。其中女童中樞性性早熟大部分無器質性病變，其發(fā)病機制尚未明確，稱為特發(fā)性中樞性性早熟，占中樞性性早熟的80%～90%[1]。中醫(yī)學認為肝與女童性發(fā)育關系密切，葉天士先生首次提出“女子以肝為先天”，在治療女子疾病時著重對肝臟的調護。綜合當下兒童壓力比較大的現(xiàn)狀，從肝論治已成為臨床治療女童性早熟的辨證思路。

1 “女子以肝為先天”溯源與釋析

“女子以肝為先天”始見于葉天士《臨證指南醫(yī)案·淋帶》篇，“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調經(jīng)為主要……從左而起，女人以肝為先天也?！钡茏忧靥炜偨Y葉氏經(jīng)驗時指出“今觀葉先生案，奇經(jīng)八脈固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天[2]?！比~公在立足前人經(jīng)驗的基礎上，以性別差異為前提，首次指出女子獨具先天，強調肝臟對女子健康起的重要作用。后世醫(yī)家據(jù)此闡發(fā)，治女子疾病注重肝臟的調護，?？梢皇钢械模阂?、血對于女性生理病理至關重要，正如《女科百問·第一問 精血以分男女之本源》云“男子以精為本，女子以血為源”，《扁鵲心書·婦人篇》云“婦人除妊娠外，有病多與男子相同，但男子以元陽為主，女子以陰血為主?！毖纳缮婕岸鄠€臟腑，但以肝藏血最為重要。若肝藏血功能失職，可致經(jīng)孕胎乳多方面疾病。二、肝主疏泄，喜調達，惡抑郁。肝氣郁結，疏泄不及，可致諸多婦科疾病發(fā)生。三、在經(jīng)絡走行上，足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，……，上貫膈，布脅肋”，女子經(jīng)帶胎產(chǎn)多種疾病發(fā)生于肝經(jīng)循行部位，故肝臟及肝經(jīng)對女子病機診斷具有重要意義。四、“沖為血海，任主胞胎”，女子月經(jīng)來潮、胎孕等與沖任充盛息息相關。而肝與沖任二脈關系密切。首先，肝主藏血，肝血充盈，下注血海，沖任二脈方可盈滿。其次，肝主疏泄，疏泄功能正常，氣機調暢，方能“任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”再次，沖任二脈與足厥陰經(jīng)相通，而隸屬于肝經(jīng)，經(jīng)脈上的聯(lián)系進一步加強了生理上的聯(lián)系[2-3]。綜上，女性特殊的生理病理決定了肝臟之病以女子為多、以女子為甚。

萬全《育嬰家秘》曰：“蓋肝之有余者，肝屬木，旺于春。春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也。兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余。”小兒時期，“肝常有余”，少陽之氣雖不充盛，但處于蓬勃向上的態(tài)勢，這一生理特點有助于兒童的生長發(fā)育[4]。在成長過程中，小兒容易受到自身或外界多種因素的刺激，加之現(xiàn)代兒童學業(yè)繁重，課外輔導、藝術拓展較多，升學就業(yè)壓力大，容易肝郁不舒；同時大量的補習輔導嚴重限制了兒童自由的課外生活，運動量明顯不足，束縛了兒童自由、活潑愛動的天性，所愿不遂，導致肝臟功能失常。若無妥當控制或得不到合適的治療，肝失疏泄，藏血失職，氣血失衡，促進或加劇性早熟的發(fā)生發(fā)展。

2 從肝論治女童性早熟的理論探析

2.1 乳房發(fā)育：氣機需調暢，治應順肝性 肝木旺于春，喜舒展暢達，不喜郁遏?！堆C論·臟腑病機論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”兒童在成長過程中，學業(yè)繁重，造成心理壓力大，或平素性格內向，遇事不喜外訴，以致肝氣郁結，疏泄失常。如《女科百問·婦人百病多因氣生》云：“氣以形載，形以氣充……，氣和則生，氣戾則病，結為積聚，氣不舒也?！薄杜R證指南醫(yī)案·調經(jīng)》曰：“膚腠刺痛無定所，……，由情懷少歡悅。多愁悶。郁則周行之氣血不通。而脈絡間亦致間斷蒙痹?！备谓?jīng)“布脅肋”，氣機不暢，疏泄失職，氣血失和，乳房經(jīng)絡不利，不通則痛，致乳房脹痛。性早熟首發(fā)癥狀以乳房隆起，脹痛不舒者居多，多伴見乳房脹痛、急躁易怒、目赤、口苦的癥狀，不難判斷肝陰虛證的存在，故在治療時注意運用疏理肝氣、滋養(yǎng)肝陰、清瀉肝熱、柔肝止痛等法[5]。對于壓力大的患兒，治療時注意“氣機通則一通百通”，側重選用疏肝理氣類藥物，如醋柴胡、川芎、白芍、郁金等[6]。根據(jù)其“氣結血滯”的病機，董幼祺在治療性早熟女童乳核增大或伴見疼痛時，常選用行氣破血止痛之三棱，但在運用此類藥物時應注意中病即止[9]。《丹溪治法心要·小兒科》中提到“小兒易怒，肝病最多，肝只是有余，腎只是不足?！备文I關系密切，有“乙癸同源”之說。小兒肝常有余，腎常虛，“實則瀉其子”，但瀉腎恐影響患兒生長發(fā)育，應治以疏肝、柔肝、平肝、瀉肝，如此考慮到“腎無實證”，可不攻伐腎氣[10]。

2.2 陰毛發(fā)育與白帶：木旺乘脾土，調肝兼顧脾 性早熟女童首診原因除乳房發(fā)育外，陰道分泌物的增加及陰毛發(fā)育亦占重要部分。從經(jīng)脈走行來看，足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，過陰器”，陰部為肝經(jīng)所絡，故陰毛發(fā)育、分泌物的增加與肝相關?！睹貍髯C治要訣及類方·婦人門》曰：“赤白帶下，皆因七情內傷，或下元虛冷，感非一端。”《婦科玉尺·帶下》云：“蓋肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕勝，皆由風木郁于地中使然耳”，七情之中，怒傷肝，木旺乘土，脾土受累，生濕注于下而成白帶，據(jù)此提出“開提肝氣，助補脾元”的治法。此外，小兒脾土本不足，土虛木乘，脾運化失調則生濕化痰，注于帶脈亦致分泌物增多?！陡登嘀髋啤隆菲赋觥澳嵘?，寡婦，出嫁之女”多有帶下病，而“室女”患此病者較少，但若“加以脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼”，則易得帶下病，治宜“補脾胃之氣，佐以舒肝之品，使風木不閉塞于地中，地氣自升騰于天上。”徐蔚霖認為帶下與肝經(jīng)繞陰器有關，故用藥以入肝經(jīng)藥為先，且注意對藥使用[11-12]。例如柴胡、黃芩疏肝泄熱，郁金、八月札疏肝理氣，潼蒺藜、白蒺藜既入肝平肝，又入腎補虛，肝腎雙補。此外，徐蔚霖認為天花粉療效顯著，開郁結，降痰火，和牡蠣配伍，相輔相成[11]。但是治療時應注意顧護脾胃，可采取間歇服藥的方法，或者對于服藥不便的患兒，加入芳香類藥物起調和作用。鐘濤等[13]自擬性平湯加減疏肝理氣、清熱散結，方中主要以銀柴胡清虛熱，白芍、石決明、菊花平肝，且后兩者兼清肝之效，路路通疏肝通絡，荔枝核行氣散結，紅土瓜、蘭花參、薺菜花健脾養(yǎng)肝，可使女童陰道分泌物減少或消失。

2.3 月經(jīng)來潮：調肝理氣血，陰陽共平衡 《胎產(chǎn)指南·調經(jīng)章》曰：“肝為血海，沖任之系，沖任失守，血氣妄行也”，《景岳全書·經(jīng)脈諸臟病因》云：“腎為陰中之陰，腎主閉藏，肝為陰中之陽，肝主疏泄，……，再如氣道逆而不行者有之，由肝之滯也?！备螝庥艚Y，疏泄失職，郁而化火，血絡被灼，可見月經(jīng)來潮過早?！秼D科玉尺·月經(jīng)》認為“或嫉怒褊急，以傷肝氣，致沖任失守，血氣妄行”，肝氣疏泄太過，亦可導致月經(jīng)問題。董幼祺教授認為在生長發(fā)育過程中，腎精日漸豐盈，若肝氣疏泄過度，使腎精過早外泄，青春發(fā)育提前啟動，導致月經(jīng)早至[14]。并指出本病治療應平衡陰陽，調和氣血，正如《醫(yī)貫·血證論》提出的“血隨乎氣，治血必先理氣?！备螝庥艚Y證患者要注意疏泄氣機時兼顧養(yǎng)肝血，取“補肝體而助肝用、血和則肝和、血充則肝柔”之意。女童學習壓力過大、情緒緊張導致情志不暢，肝氣郁滯，升降疏泄失司，可致各種月經(jīng)問題。張婷婷據(jù)《傅青主女科》“治法宜以開郁為主”的治則，治療時常選用合歡皮、白芍等疏肝解郁藥[15]。

2.4 情緒異常：身心宜兼顧，肝舒體自健 《外經(jīng)微言·肝木篇》指出“木喜疏泄，遇風寒之邪，拂抑之事，肝輒氣郁不舒?！薄度f氏婦人科·調經(jīng)章》認為“女子之性，執(zhí)拗偏急，忿怒妒忌，以傷肝氣?！鼻懊嫣峒安涣记榫w可以影響肝功能的發(fā)揮，造成或推動性早熟的發(fā)生發(fā)展[16]?；純河挚梢虬l(fā)育過早，自身形態(tài)與同齡人不同而加深自卑、抑郁等心理，從而加重病情，產(chǎn)生惡性循環(huán)，造成疾病纏綿難愈。劉海蓮[17]分析性早熟女童家庭社會行為，發(fā)現(xiàn)家庭關系不和睦是該病發(fā)生的危險因素。喬曉紅等[18]指出中樞性性早熟女童在抑郁、社交退縮、體訴、攻擊性、內向因子、外向因子、多動、殘忍性等方面得分均高出正常女童?！稄埵厢t(yī)通·郁》認為：“郁證多源于志慮不伸，而氣先受病。”性早熟屬于身心類疾病，綜合患兒的身心狀況，治療應注重身心同治，疏肝理氣，調暢情緒，恢復肝正常的生理功能顯得尤為重要。正如陳士鐸所說，“木不郁則不損，肝木之郁即逆之之謂也。人能解郁，則木得其平矣?！?/p>

2.5 肥胖：痰濕阻于絡，肝木宜疏泄 肝屬木，喜條達，主疏泄，兒童生長發(fā)育迅速，肝木偏旺，加之兒童對情緒控制較差，易受外界影響，肝郁乘脾，則致脾失健運，水谷精微代謝失常，痰濕內蘊，脂肪堆積發(fā)為肥胖，故《血證論·臟腑病機論》云“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！逼⑽刚撸筇熘?，氣血生化之源，胃經(jīng)循行于乳房，《靈樞·經(jīng)脈》云“足陽明之脈……從缺盆下乳內廉。”脾胃失于運化，痰濕阻滯，故乳房內生結節(jié)。梁佳等[19]研究發(fā)現(xiàn)兒童肥胖和性早熟存在相關性，肥胖女童中性早熟檢出率(80%)明顯高于正常體質量兒童(6.76%)，多項研究發(fā)現(xiàn)治療肥胖型性早熟兒童多以祛濕化痰、疏肝瀉火為原則組方，如自擬化痰瀉火方[20]、抗早2號方[21]等，且可有效降低性早熟兒童性激素水平,緩解乳房硬結和脹痛,抑制骨齡增長。

3 臨床驗案

一診(2020年6月7日)：患兒女，6歲6月齡，因情緒激動后出現(xiàn)右側乳房略腫大，無觸痛，無明顯陰道分泌物，無陰道流血，無其他不適。患兒身高123.3 cm，體質量21.3 kg，乳腺彩超:右側乳腺局限性增厚，給予“龍膽合劑、知柏地黃丸”口服1周，患兒右側乳房腫大消退，無其他不適。

二診(2020年7月5日)：1個月后(6歲7月齡)患兒復診于我院門診，查激素六項:促卵泡素2.59 IU/L,泌乳素329.0 mIU/L，促黃體素<0.100 IU/L，雌二醇421 ng/L，睪酮<0.025 μg/L，孕酮0.56 μg/L；婦科B超:子宮大小4.0 cm×1.8 cm×1.0 cm，右側卵巢大小1.6 cm×0.7 cm，>4 mm卵泡數(shù)目約2個，較大者0.54 cm×0.46 cm，左側卵巢大小2.1 cm×0.8 cm，>4 mm卵泡數(shù)目約1個，較大者0.40 cm×0.32 cm；骨齡:CHN骨齡8.2歲，與年齡差1.5歲。骨發(fā)育評價:極早。囑家長密切關注患兒生長發(fā)育狀況，并向患兒及家長進行詳細的飲食、運動、睡眠等方面的宣教，緩解患兒及家長的焦慮情緒，隨診。

三診(2021年2月7日)：7歲2月齡，患兒無明顯誘因再次出現(xiàn)乳房增大，左側乳房觸痛，陰道可見少許分泌物，無陰道流血，無其他不適。患兒身高126.3 cm,體質量23.4 kg。復查乳腺彩超:雙乳暈區(qū)探及腺體樣組織，范圍:右側6.7 mm×22.7 mm，左側8.3 mm×25.3 mm，結構較紊亂，內回聲不均勻，提示雙側乳腺輕度發(fā)育；婦科B超:子宮大小4.1 cm×2.0 cm×1.1 cm，右側卵巢大小2.1 cm×1.1 cm，其內探及約4枚卵泡回聲，較大者大小約0.34 cm×0.57 cm，左側卵巢大小1.9 cm×1.0 cm，其內探及約3枚卵泡回聲，較大者大小約0.41 cm×0.41 cm；性激發(fā)試驗示陰性。診為假性性早熟，予中藥口服?；純浩剿厝涡?，性急易怒，納谷不香，挑食，易腹脹，面色不華，舌邊尖紅，苔黃厚，脈略弦。治以疏肝清熱，佐以健脾消導，中藥劑型選取膏方，組成為柴胡90 g，白芍、醋香附、陳皮、麩炒白術、生地黃、知母各150 g，鹽荔枝核、鹽橘核、麥芽、茯苓、薏苡仁各240 g，飴糖200 g。早晚飯前服用，連服1個月。

四診(2021年3月7日)：服用上述藥物無明顯不適，乳房腫大消失，乳房略有觸痛，苔略黃。在上述膏方基礎上加龍膽草60 g，繼服1個月。

五診(2021年4月4日)：患兒性情急躁癥狀較前緩解，未見乳房腫大，無乳房觸痛，繼予上述膏方1劑。

隨訪6個月，患兒生長速度可，再次行骨齡測定，與年齡差1.1歲，暫未見乳房腫大及其他發(fā)育征象，隨診。

按語：本例病案中患兒平素性急易怒，發(fā)病有情緒不暢的誘因，疏泄失職，氣血失和，乳房脹痛，予“龍膽合劑、知柏地黃丸”口服，乳房腫大癥狀消退。二診時骨齡示提前1.5歲，此時身高123.3 cm(50～75百分位)，體質量21.3 kg(50百分位)，身高、體質量尚處于正常范圍，未予特殊處理，囑密切觀察。三診時乳房發(fā)育癥狀復現(xiàn)，激發(fā)試驗示中樞軸未啟動，予中藥治療。仔細問診，除性急易怒、舌邊尖紅、苔黃厚、脈弦等肝氣郁兼化火癥狀外，患兒納一般、腹脹、陰道可見少量分泌物，肝郁累及脾胃，故在疏肝清熱、調暢氣機的同時，兼顧健脾消導，基本方選柴胡疏肝散加味。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，為治療肝氣郁結的經(jīng)典名方。方中柴胡疏肝解郁為君；臣以醋香附疏肝理氣，以助柴胡解肝郁，白芍養(yǎng)血柔肝，補肝體助肝用；佐以鹽荔枝核、鹽橘核行氣散結，陳皮、茯苓、麩炒白術健脾的同時不離滲濕，麥芽、薏苡仁為藥食同源之品，合用增強健脾之效；飴糖調和藥性，改善藥物口感，為使藥?？紤]患兒服藥療程較長，故劑型選取膏方，便于服用。1個月后復診，效可，乳房仍略有觸痛，舌苔略黃，故在上方基礎上加龍膽草以瀉肝膽濕熱。治療共3個月，患兒及家長配合度高，服藥時間規(guī)律，并在長期的生活指導下養(yǎng)成了合理的生活作息，效可。

4 小結

隨著物質生活的豐富、社會壓力的增大以及家長對孩子生長發(fā)育認識的提高，性早熟發(fā)病率升高的同時也受到越來越多的關注?，F(xiàn)代醫(yī)家從肝論治性早熟，基本方選龍膽瀉肝湯、逍遙散(或丹梔逍遙散)、柴胡疏肝散等，多為調肝類經(jīng)典方劑，或醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗，自擬方劑以疏肝氣、清肝火、養(yǎng)肝血[22-25]，滋腎疏肝，肝腎同治[26-28]，取得了較好的效果。張靜等[29]對廣州3 000余例中樞性性早熟患兒出生日期的五運六氣規(guī)律進行探究，出生年分歲運為木運，尤其是木運不及患該病最多。木之生氣不足，肝膽為五臟六腑中最弱，土不畏木，木不生火，促進或加劇性早熟的發(fā)生。患兒在體質上多有為損陰、陰液不足等象，這也提示臨床需切中病機，治療兼顧“燥”與“熱”。值得注意的是肝主疏泄，對全身氣機運行起著重要的作用，性早熟兒童多伴見情緒問題。此外，乳房脹痛、月經(jīng)過多、痛經(jīng)等帶來的不適感可激發(fā)女童的負面情緒，使其更易陷入身心互相影響的惡性循環(huán)中，出現(xiàn)身體與心理癥狀并存的情況。故在治療上運用中藥干預疏肝解郁，調暢情志，結合心理干預緩解應激狀態(tài)，正確認識性早熟的發(fā)生、發(fā)展與預后，提高心理承受閾值尤為重要。目前報道從肝論治有助于改善性早熟女童的臨床癥狀，仍缺乏調肝類藥物對性早熟兒童不良情緒及心理改善的前瞻性研究，這應成為后期研究的一個方向。