王程婷， 馬融

癲癇是以神經(jīng)元過度放電導致反復性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的一種慢性腦部疾病。我國流行病學調查顯示我國癲癇患病率為3.6‰～7.0‰，其中60%在兒童時期起病[1]。70%～80%的癲癇患兒經(jīng)過系統(tǒng)且正規(guī)抗癲癇藥物治療后可獲得長期緩解，并且不延續(xù)到成年以后，但仍有10%～20%的患兒應用2種和(或)以上的抗癲癇藥物仍未達到持續(xù)無發(fā)作，發(fā)展成為難治性癲癇[2]。兒童難治性癲癇通常以發(fā)病年齡早，1～3歲幼兒多見[3]；發(fā)作頻繁；多種發(fā)作形式并存[4]；伴發(fā)或繼發(fā)的智力障礙[5]；以及應用多種抗癲癇藥物療效差和腦電圖、影像學的異常改變[6]為特點。目前針對兒童難治性癲癇尚無明確有效的治療方案，并且長期患病兒童更易合并神經(jīng)精神共患病，如智力障礙、注意力缺陷多動障礙、焦慮抑郁、孤獨癥譜系障礙等[7]，造成社會生活能力下降，增加家庭及社會的負擔[8]。癲癇的中醫(yī)病屬“癇證”，在目前發(fā)現(xiàn)最早中醫(yī)著作《五十二病方》中就有“嬰兒病癇”的記載。《醫(yī)學綱目》曰“癇屬驚與痰”，《諸病源候論》則將小兒癇歸為“風癇、驚癇、食癇”，治以豁痰息風、鎮(zhèn)驚平肝。部分癲癇患兒日久不愈，正氣不足，本是形氣未充，加之病邪傳變迅速，以致反復癲癇發(fā)作，此時隨證變治則尤為重要。馬融教授針對營衛(wèi)不足型的小兒難治性癲癇，以仲景調和營衛(wèi)之法入手，活用黃芪桂枝五物湯，以固衛(wèi)護營法論治小兒難治性癲癇，取得了不錯的療效。

1 難治性癲癇患兒的營衛(wèi)理論基礎

營衛(wèi)之說起源于《靈樞·營衛(wèi)生會黃帝內經(jīng)》曰:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”；“營衛(wèi)者，精氣也；血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉?！眱删湓捀爬ǔ隽藸I衛(wèi)與神，精氣血和五臟六腑的緊密聯(lián)系。營衛(wèi)皆由胃中水谷精微化生，上傳華蓋，以布養(yǎng)五臟六腑。脈中行營血，灌溉四肢百骸，有補給營養(yǎng)之義；脈外行衛(wèi)氣，抵御外邪護衛(wèi)機體，有保護之義，二者各司其職，調和氣血，溫養(yǎng)肌表，內煦臟腑。

一是小兒肺常不足，外風傷衛(wèi)，《傷寒懸解》論：衛(wèi)秉肺金之氣，其性清降而收斂，得風邪后衛(wèi)氣愈收斂，則營郁而發(fā)熱；寒則傷營，營秉肝木之氣，其性溫升而發(fā)散，得寒邪之束閉而營血愈發(fā)，則衛(wèi)郁而惡寒，因此癲癇患兒常因發(fā)熱惡寒，而引起反復發(fā)作，多由于腠理郁閉，風邪不得散，入內擾亂氣血正常運行，是營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不遵其道，營血不通其脈，衛(wèi)失外防營失內守所致。二是營衛(wèi)內陷，病進傳變。衛(wèi)氣為陽，化生于胃，營血為陰，化生于脾。小兒脾常不足，水谷精微化生不利，以致衛(wèi)氣不足以推動營血周行全身，而營血又不足以濡養(yǎng)五臟六腑。在外無衛(wèi)陽以固其表，在內無營血以充盈升散，故外邪更有內陷之機。《幼幼集成·癇證》認為小兒癇證，“只因中氣素弱，脾不運化，則乳食精微，不化榮衛(wèi)，而化生痰”，營衛(wèi)不得內外，臟腑之氣不得上下，導致氣機升降出入失常，中焦脾胃轉輸無力，水濕停聚，化生痰涎，痰濕易困脾，形成惡性循環(huán)，氣逆上犯，痰蒙清竅，而致癲癇。營衛(wèi)氣機失常與痰濁內伏互為因果，相互牽拌，是造成難治性癲癇反復發(fā)作的病機。另有小兒先天營衛(wèi)不足，《素問·奇病論篇》曰“人生而病癲疾者。名為胎病。此得之在母腹中時，其母有所驚。”母孕中受驚，氣動而升，上而不下，腎精隨驚氣上而不藏，以致胎兒先天之精氣逆亂，腎精虧虛。《黃帝內經(jīng)素問集注卷二·湯液醒醋論篇第十四》“神由榮衛(wèi)精氣之所生也，生于精氣者，先天所生之神也；神生于榮衛(wèi)者，后天谷液之所生也”，而患兒先天之精虛氣亂，神無所生，營衛(wèi)失調，加之癲癇日久不愈，氣血虛耗，營衛(wèi)化生不足，陰陽之氣不順相接。因此馬融教授認為虛實夾雜，營衛(wèi)失常，是小兒難治性癲癇的時作時止的主要原因。

2 初期頻繁發(fā)作時治以固衛(wèi)護營、調和陰陽

難治性癲癇小兒，衛(wèi)陽不足，營血不行，易因感受外邪或因寤寐難眠或因驚恐亂生，衛(wèi)外不固，營陰外泄，久之營衛(wèi)虧虛，氣不行血，血不載氣，營衛(wèi)失常，陰陽失衡。《素問·逆調論篇》云：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)具虛，且不仁也不用”，與患兒的病機癥狀相合，故馬融教授取法仲景《傷寒雜病論》中黃芪桂枝五物湯加減，在小兒反復發(fā)作的癲癇治療中，運用固衛(wèi)護營法，以調和營衛(wèi)，平衡陰陽，在減少臨床發(fā)作方面頗有良效。

黃芪桂枝五物湯出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，主治氣血虧虛、衛(wèi)陽不足，衛(wèi)外不固，營血郁閉不通，肌表營衛(wèi)失和或不仁或疼痛。原方以黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。方中黃芪味甘微溫，歷行足太陽手太陰經(jīng)，可經(jīng)由極下以至極上，能宣通營衛(wèi)氣機之升降，疏表而亦補表，為君藥；桂枝，辛甘溫，入肺膀胱經(jīng)，與黃芪并行周身，溫通經(jīng)脈，開腠理，“平肝而動血”，解外風平內風，出入表里，仲景用它為調和營衛(wèi)的要藥，《本經(jīng)逢原》稱其“桂枝辛甘發(fā)散為陽，寒傷營血，亦不可少之藥?！秉S芪得桂枝固衛(wèi)而不留邪，桂枝得黃芪而興衛(wèi)陽。二者配伍暢調營衛(wèi)之氣，使升降出入得常，外邪無內陷之機。芍藥，調血中之氣，斂營陰不致外邪，養(yǎng)血和營，“芍藥稟木氣而治肝，稟火氣而治心”，柔肝止痙，平心安神，與桂枝共為陳藥。生姜辛熱，大棗甘溫，胃者衛(wèi)之源，脾者營之本，衛(wèi)不足，益之必以辛，營不足，補之必以甘，甘辛相合，脾胃健而營衛(wèi)通。此方能疏營衛(wèi)之氣，得脾胃之本源，輸于營衛(wèi)而無阻，共奏調和營衛(wèi)，溫經(jīng)通脈，和血通痹之效。黃芪桂枝五物湯既能疏調氣機通暢，又能阻生痰之源，使難治性癲癇發(fā)作無由反復，加以扶正固本，從根源治療癲癇。

3 后期扶正固本時治以滋腎補腎、開竅化痰

難治性癲癇小兒先天稟賦不足，加之日久不愈，腎精不足，腎陽虧虛，“正氣存內，邪不可干”，故常應溫補腎陽，滋補腎陰，而“腎虛則智不足”，常表現(xiàn)為患兒的智力發(fā)育遲緩，“腎在志為恐”，則表現(xiàn)為膽小，易受驚嚇，致氣機逆亂，神無所歸。脾胃后天之本，小兒脾常有余，化后天之精不利，停聚生痰，可擾腦竅。故以地黃飲子補腎陽，充腎精，開竅化痰。方用熟地黃、山茱萸滋補腎陰，肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，四味共為君藥；附子、肉桂辛熱，溫養(yǎng)下元，攝納浮陽，引火歸原；石斛、麥冬、五味子潤肺養(yǎng)腎，壯水濟火，以為臣藥；佐以石菖蒲、遠志和茯苓，開竅化痰，交通心腎；姜、棗和中調藥，功兼佐使[9]。

4 臨床加減用藥

臨證應用時，可加全蝎或僵蠶搭配天麻鉤藤，搜一身風邪，逐瘀通絡，以鎮(zhèn)肝熄風，尤適用于強直-痙攣性發(fā)作或發(fā)作長時間不緩解。發(fā)作前有嘔吐癥狀，可加旋覆花和代赭石平氣降逆；若發(fā)作時腹中有氣上胸膈時，可加用升降散(蟬蛻、僵蠶、片姜黃、大黃)以升清降濁；胸中煩悶惡心時，加半夏、竹茹以除煩止嘔；脾氣煩躁，加甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神，程度輕時以佛手、玫瑰花；腹痛加延胡索、川楝子以理氣止痛；食欲不振加雞內金、炒麥芽、炒谷芽以醒脾開胃；日久不愈患兒，多以虛證表現(xiàn)，若是脾胃虛弱，加以薏苡仁健脾益胃；唇淡面白，加當歸活血補血等。

5 病案舉隅

患兒女，6歲，2020年9月29日初診。主訴：間斷抽搐1年余?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為：意識不清，雙眼上翻，四肢僵直伴雙手抖動，牙關緊閉，口角流涎，持續(xù)10 min自行緩解，緩解后入睡。入院查腦MRI和腦脊液無異常，腦電圖異常：左側Rolandic區(qū)尖慢波、棘慢波發(fā)放。診斷為：癲癇(全面強直發(fā)作+局灶發(fā)作)。G(2)P(2)，第一胎正常，足月，剖宮產(chǎn)，出生時健康。目前服用奧卡西平0.3 g，每日2次；左乙拉西坦0.25 g，每日2次；托吡脂50 mg，每日2次；吡侖帕奈1 mg，每日1次；維生素B610 mL，每日3次，但發(fā)作控制不佳?；純含F(xiàn)上幼兒園，智力運動語言發(fā)育可，膽小，脾氣急躁。目前患兒發(fā)作頻率無規(guī)律，表現(xiàn)為：意識不清，雙目上翻，口角流涎，四肢無異常，持續(xù)1 min后自行緩解，緩解后無不適?？淘\癥見：患兒1周內發(fā)作3次，均與晨醒時發(fā)作，發(fā)作前自訴心中不適，然后表現(xiàn)為：意識喪失，愣神，雙目右視，嘴向右斜，右嘴角抽動伴流涎，無僵直及抽搐，持續(xù)1 min緩解，緩解后無不適。納差，寐欠安，易輾轉，二便調。查體：患兒神清，精神可，語言智力發(fā)育可，運動協(xié)調，反應稍慢，肢體發(fā)育對稱，皮膚無異常，無特殊面容，雙側感覺反應對稱無異常，顱神經(jīng)(-)，感覺共濟(-)，病理征(-)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。舌尖紅，苔白，脈平，咽不紅。西醫(yī)診斷：癲癇(全面強直發(fā)作+局灶發(fā)作)；中醫(yī)診斷：癇證(營衛(wèi)不足證)，治法：固衛(wèi)護營，止痙安神。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、浮小麥各30 g，桂枝、白芍、龍骨先煎、牡蠣先煎各15 g，大棗3枚，甘草片、全蝎各6 g，石菖蒲、紫蘇葉各10 g，甜葉菊葉1 g。14劑，每日1劑，加生姜水煎分2次口服。囑西藥不變，保暖防護。

2020年10月13日二診。藥后發(fā)作1次?；純河?0月5日下午16：30玩耍時發(fā)作，表現(xiàn)為：意識喪失，愣神，雙目右視，嘴向右斜，右嘴角抽動伴流涎，無僵直及抽搐，持續(xù)30 s緩解，緩解后無不適?，F(xiàn)鼻塞，無涕，睡前偶咳嗽，口唇干裂，無發(fā)熱。查體；舌尖紅，苔白，脈平，咽稍紅。納差，食量小，寐欠安易輾轉，大便2日1行，頭干，小便黃。改方藥為銀翹散加減以疏風清熱止痙，金銀花、蘆根各15 g，連翹、炒牛蒡子、桔梗、麩炒枳殼、北柴胡、荊芥穗、黃芩片、炒僵蠶、片姜黃、丹參各10 g，薄荷后下、甘草片、蟬蛻各6 g，大黃5 g，全蝎3 g，甜葉菊葉1 g。14劑，每日1劑，加生姜水煎分2次口服。囑西藥不變，保暖防護。

2020年10月27日三診。藥后發(fā)作5次?；純?4日發(fā)作1次，15日發(fā)作3次，均于睡眠狀態(tài)下，25日晨起時自覺心跳加速后發(fā)作，發(fā)作形式同前?；純含F(xiàn)偶流鼻血，口唇干裂，面部起粟粒樣疹，不癢，無紅腫及破潰。納可，寐欠安，易輾轉，二便調。查體；舌淡紅，苔薄白，脈平，咽不紅。發(fā)作控制不佳，換回原方黃芪桂枝五物湯加減：黃芪、桂枝、浮小麥各30 g，白芍、龍骨先煎、牡蠣先煎、白茅根各15 g，大棗3枚，甘草片、全蝎、制白附子、蟬蛻各6 g，石菖蒲、紫蘇葉、黃芩、地膚子各10 g，甜葉菊葉1 g。14劑，每日1劑，加生姜水煎分2次口服。囑西藥不變，保暖防護。

2020年11月10日四診。藥后發(fā)作2次。均與睡眠狀態(tài)下發(fā)作，表現(xiàn)形式同前，查體；舌淡紅，苔白，脈平，咽不紅。面部疹子較前好轉，口干，納可，寐安，發(fā)作前睡眠欠佳，大便1～2日一行，小便調。上方(三診方)減蟬蛻、地膚子。14劑，每日1劑，加生姜水煎分2次口服。西藥不變。

此后患兒規(guī)律復診，發(fā)作頻率與幅度均較前減少，2021年1月7日復診：藥后發(fā)作2次?；純河?2月1日下午18：40洗澡時發(fā)作，表現(xiàn)為意識不清，無面部動作，無跌倒，持續(xù)30 s后自行緩解，又于當晚睡眠時發(fā)作，表現(xiàn)為意識喪失，雙目右視，嘴向右斜，無僵直及抽搐，持續(xù)30 s緩解，緩解后無不適。四診方繼續(xù)服用14劑，調整左乙拉西坦0.25 g減少至0.125 g，每日2次，查2020年11月28日腦電圖示：正常腦電圖。

按語：患兒癲癇診斷明確，服用四種抗癲癇藥物，仍對發(fā)作控制不佳，屬于難治性癲癇。在反復發(fā)作之前患兒表現(xiàn)出寐不安或外感癥狀或興奮，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝”，而“厥氣客于五臟六腑”致衛(wèi)氣不入營分，營衛(wèi)失和，營衛(wèi)之氣運行不暢，表現(xiàn)為入睡困難、易輾轉，睡眠質量差、多夢易醒；而睡眠紊亂也是癲癇小兒發(fā)作的誘發(fā)因素之一[10]?；蛐l(wèi)氣不固，平素易感冒，動則汗出；大怒則肝木乘脾，患兒本就納少，脾胃受損則營衛(wèi)之氣無以化生，故結合諸點，辨證為營衛(wèi)不足證，以護衛(wèi)固營之法實為治療之本。方用黃芪桂枝五物湯，加龍骨、牡蠣以潛陽斂陰，鎮(zhèn)靜安神，共調營衛(wèi)，治患兒睡眠狀態(tài)下的驚癇發(fā)作；加甘麥大棗湯以補益氣血，養(yǎng)血和營，紫蘇葉來行氣調中；加石菖蒲以豁痰開竅，化濕和胃；附子黃芩配伍，溫通經(jīng)絡以止痙，且黃芩可減附子之毒，加以全蝎更息風止痙。全方配伍，補衛(wèi)氣以固其表，補營血以榮其身，健脾化痰，息風止痙，共奏調和一身營衛(wèi)之功。本案中，患兒的外感風熱襲來，恐生變故，改以銀翹散合蟲類藥加以驅外風息內風之效，可收效甚微，思考其中緣由，雖散風之力加強，但固本之源互通里外不足，故繼以原方之用，然可觀奇效，治療中又有透疹出邪之路。

6 討論

小兒難治性癲癇病因復雜，發(fā)作形式多樣化，臨床藥物控制不佳，且預后不良。馬融教授認為中醫(yī)診治癲癇，辨證準確，隨證變治是為治療綱領。辨證不拘于從臟腑、六經(jīng)，還是衛(wèi)氣營血體系分析，重在善于發(fā)現(xiàn)疾病的傳變規(guī)律。若患兒發(fā)作時喉中痰鳴，口流痰涎，是因風痰涌動，上蒙清竅，治以應當平肝熄風，豁痰開竅，選用滌痰湯；若患兒發(fā)作前后有明顯的胃氣上逆癥狀，如發(fā)作前氣上沖胸或是發(fā)作后嘔吐，是以脾胃升降失司，氣機逆亂，治以旋覆代赭湯降逆化痰、理氣和中；若患兒平素脾氣急躁伴見少陽證，治以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯和解少陽、調理樞機；若患兒常發(fā)作于醒睡之間，易感外邪，脾胃虛弱，因營衛(wèi)化生不足，以黃芪桂枝五物湯來固衛(wèi)護營、調和陰陽；癲癇日久，患兒腎陰陽兩虛，髓海空虛，以地黃飲子或河車八味丸，滋腎補腎、扶正固本。臨床方劑的加減用量隨患兒癥狀而變化。遵囑方藥正確的煎煮方法及服用量，若小兒服藥困難，可分少量多次飲用以達藥效。平時注意患兒加強生活調護，避免過飽飲食，情緒避免亢奮，保證充足睡眠，均有利于患兒康復。