李世勇 羅愛林

提高病人圍術期安全、降低麻醉相關并發(fā)癥和死亡率是圍術期麻醉管理的基本要求。哈佛醫(yī)學院4所附屬醫(yī)院于1986年發(fā)布了第一部《麻醉病人監(jiān)測標準》[1]，隨后有多部圍術期監(jiān)測相關的指南或專家共識發(fā)布[2]。這些指南的實施和推廣促進了圍術期病人監(jiān)測趨向標準化、同質化，在降低圍術期麻醉相關并發(fā)癥和死亡率等方面發(fā)揮積極作用。最新一版相關指南是英國麻醉醫(yī)師協(xié)會于2021年5月發(fā)布的《麻醉和恢復期間監(jiān)測標準指南》[3]。該指南在第四版指南基礎上進行了細化和拓展[4]，共提供了11條核心推薦意見，其中專門討論了呼氣末二氧化碳(end tidal carbon dioxide,ETCO2)監(jiān)測在鎮(zhèn)靜和區(qū)域麻醉中的監(jiān)測標準，新增了鎮(zhèn)靜和轉運期間病人的監(jiān)測標準，同時更新了處理后腦電圖(processed electroencephalogram,pEEG)和神經肌肉功能監(jiān)測的適應證。本文將圍繞新版指南以上關鍵內容逐一解讀。

一、麻醉醫(yī)師是否在崗

該指南強調在麻醉期間具備資質(經過培訓且有臨床經驗)的麻醉醫(yī)師全程在崗是保證病人安全的基石。該要求適用于深度鎮(zhèn)靜(病人反應明顯遲鈍或失去語言交流能力)及體外循環(huán)期間的工作場景。若是接受外周區(qū)域阻滯的病人，在病人清醒且可溝通的狀況下，麻醉醫(yī)生可以把病人移交給其他經過培訓的醫(yī)護人員(要求能識別并處理危及生命的緊急情況)管理，而麻醉醫(yī)生本人可對另一例待手術病人行區(qū)域阻滯，但在外周區(qū)域阻滯完成后的前15分鐘內，要求麻醉醫(yī)師必須在場。若需要輔助靜脈鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛用藥，則麻醉醫(yī)師必須返回崗位且必須在場，直到病人再次清醒并可保持有效溝通。

科室應有一名備班麻醉醫(yī)師，機動參與某些特殊臨床情況，如病人搶救或麻醉醫(yī)師為協(xié)助搶救而長時間離開原崗位(在麻醉醫(yī)師參與其他病人搶救時，麻醉助理應保持在崗)。此外，備班麻醉醫(yī)師應輪換長時間單獨工作的同事進行必要的休息，避免工作疲勞而導致工作警惕性下降。

二、麻醉記錄

所有監(jiān)測設備產生的數據、信息均應準確地記錄并保存。推薦應用自動化電子麻醉記錄系統(tǒng)，并將其集成到醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)；當人工記錄麻醉單時，心率(HR)、血壓(BP)、SpO2、ETCO2和pEEG等指標應至少每5分鐘記錄1次，其他監(jiān)測指標至少每15分鐘記錄1次。若在記錄時間間隔內生命體征有劇烈波動，則應詳實記錄。在緊急情況下電子記錄可能難以適時同步記錄，臨床情況允許時應使用存儲在監(jiān)測設備中的趨勢數據填補電子記錄中空缺的數據。

麻醉醫(yī)師交接班時，在麻醉記錄單中需詳細記錄交接情況。該指南建議采用WHO交接清單中的“ABCDE麻醉要素”核查方式交接班[5]。在接班前，接班麻醉醫(yī)師要核對所有監(jiān)測設備處于工作狀態(tài)且報警閾值設置恰當。

三、麻醉設備與報警設置

麻醉醫(yī)師應提前檢查并熟悉所有麻醉設備。使用前應根據具體情況設置所有麻醉設備的報警閾值并確保處于可用狀態(tài)。所有實施麻醉的場所應有毛細血管血糖(capillary blood glucose)、酮體監(jiān)測設備并確保隨時可用，而對于接受治療的糖尿病病人應至少每小時測量1次血糖。此外，該指南還提出以下建議：(1)科室內部標準化監(jiān)測設備報警的閾值；(2)科室及醫(yī)院層面要關注設備的維護、校準和更新；(3)淘汰需要使用混合氣體而無缺氧保護設置的麻醉機；(4)在合并心血管疾病、衰弱、急診及特殊類型手術中可考慮應用高級心血管監(jiān)測，如心輸出量監(jiān)測設備，以指導圍術期血管活性藥物使用；(5)推薦在小兒和產婦等特殊人群應用超聲心動圖作為休克的初篩工具。

四、病人監(jiān)測

麻醉醫(yī)師重要職責之一就是維持合適的麻醉深度、病人生命體征平穩(wěn)。在麻醉過程中，麻醉醫(yī)師通過臨床觀察和監(jiān)測生命體征指標動態(tài)評估病人的生理狀態(tài)和麻醉深度。聽診器是必備的臨床工具。觀察內容包括病人黏膜顏色、瞳孔大小、眼淚、胸壁運動和(或)呼吸囊變化及對手術刺激的反應，必要時進行觸診和聽診，并適時關注尿量和失血量。

關于監(jiān)測項目，新指南要求的基本監(jiān)測是帶描計圖的SpO2、NIBP、ECG，麻醉前到手術結束每30分鐘測量體溫1次?；颈O(jiān)測是最低標準，所有麻醉病人均應建立基本監(jiān)測；監(jiān)測應持續(xù)至病人離開PACU，包括轉運至PACU期間。麻醉誘導期間無法配合建立監(jiān)測的兒童和不合作的成人，誘導開始后應盡快建立監(jiān)測并記錄延誤原因。

若是全身麻醉，還要求監(jiān)測吸入氣和呼出氣的氧濃度及ETCO2描記圖、機械通氣期間的氣道壓力、潮氣量和呼吸頻率；以下監(jiān)測技術根據具體情況決定是否采用：若使用了N2O，應監(jiān)測其濃度和氣管裝置套囊壓力；若使用了吸入麻醉藥，則需常規(guī)監(jiān)測呼氣末吸入麻醉藥濃度(ETAC)；若使用了肌松藥，則需行量化的神經肌肉功能監(jiān)測；接受全憑靜脈麻醉(TIVA)或吸入麻醉的病人， 不論是否使用肌松劑，都應進行pEEG監(jiān)測，維持合適的麻醉深度。

在轉運麻醉或鎮(zhèn)靜病人期間監(jiān)測標準應與麻醉期間標準相同，轉運人員必須是經過培訓的醫(yī)護人員(要求能識別并處理危及生命的緊急情況)。便攜式氧氣瓶需具備壓力和流量監(jiān)測裝置，使用前麻醉醫(yī)師應確認氧氣量。

接受程序化鎮(zhèn)靜病人、區(qū)域麻醉的基本監(jiān)測包括NIBP、SpO2及ECG；當病人不可喚醒時，應監(jiān)測ETCO2；麻醉醫(yī)師應全程在場。 區(qū)域麻醉時，最少持續(xù)監(jiān)測30分鐘局麻藥相關的不良反應。若病人接受手術室外全麻或區(qū)域麻醉和/或鎮(zhèn)靜時，應采用與前述相同的基本監(jiān)測。該指南特別指出，接受磁共振成像(MRI)檢查病人的麻醉最低監(jiān)測標準應與手術室內接受鎮(zhèn)靜病人的監(jiān)測標準相同。磁共振成像室需使用專用的監(jiān)測設備，麻醉醫(yī)師應在使用前接受相關培訓。MRI掃描時，麻醉醫(yī)師可在控制室進行遠程監(jiān)測。

五、氣道相關監(jiān)測

氣道管理是術中麻醉管理的核心工作， 麻醉醫(yī)師可通過視、觸、聽等基本技能發(fā)現氣道相關不良事件，雖然這些基本臨床技能重要，但監(jiān)測設備幫助我們快速尋找導致這些不良事件的原因。該指南建議監(jiān)測氣道裝置的套囊壓力、氣道壓力、分鐘通氣量及ETCO2。

1.氣道裝置的套囊壓力：合適套囊壓力是確保不漏氣同時避免損傷氣道黏膜。該指南建議使用合適的壓力計監(jiān)測氣管導管或聲門上氣道裝置的套囊充氣壓力，并且套囊壓力不能超過生產商設定的最大值；如果廠商未指定或未推薦最大套囊壓力，聲門上氣道裝置套囊壓力避免超過60 cmH2O[6]，氣管導管套囊充氣量為可預防漏氣的最少量(因為氣管黏膜毛細血管平均動脈壓為32 mmHg， 一般建議套囊內壓力不超過30 mmHg，以免導致黏膜缺血壞死)。由于氣管導管套囊材料特性不同、外科手術時間長短不一及缺乏高質量臨床證據，故目前尚無氣管導管套囊最大壓力推薦值。

2.通氣壓力和容量監(jiān)測：呼吸功能與麻醉密不可分，麻醉中必要的呼吸功能監(jiān)測便于觀察呼吸系統(tǒng)動態(tài)變化，有助于發(fā)現呼吸相關不量事件。該指南建議在控制通氣和自主呼吸期間均應監(jiān)測氣道壓力。在控制通氣期間，除監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率和分鐘通氣量等基本參數外，還建議監(jiān)測氣道峰壓、平臺壓、平均壓及呼氣末氣道壓力(最好是波形圖)等參數。若病人保留自主呼吸，氣道壓力監(jiān)測有助于發(fā)現氣道阻塞、潮氣量過大和限壓閥意外關閉等情況。

六、ETCO2監(jiān)測

ETCO2是無創(chuàng)、便捷、實時、連續(xù)的監(jiān)測指標，可監(jiān)測和反應病人的通氣、換氣功能及循環(huán)功能[7]。臨床廣泛用于評估人工氣道定位，監(jiān)測呼吸和循環(huán)生理改變，可輔助肺栓塞、惡性高熱、心臟驟停等緊急情況的病情判斷。ETCO2波形圖是氣管內插管成功的金標準，可排除氣管導管誤入食管；麻醉中ETCO2波形圖是監(jiān)測氣道是否通暢和肺泡通氣的重要指標。國內有專家共識建議使用ETCO2監(jiān)測儀協(xié)助多種管路定位[8]。

鑒于ETCO2在臨床應用中的重要性和廣泛性，該指南單獨討論了ETCO2在鎮(zhèn)靜和區(qū)域麻醉中的監(jiān)測標準，并建議各年齡段和各場所的所有接受麻醉病人均應監(jiān)測ETCO2。對全麻病人，從誘導、建立氣道、麻醉維持、轉運病人和蘇醒期間都應全程不間斷監(jiān)測ETCO2；程序化鎮(zhèn)靜病人亦建議監(jiān)測ETCO2。

麻醉醫(yī)師應熟練識別并解讀正常和異常ETCO2描計圖，以盡早發(fā)現某些緊急情況。參與蘇醒或鎮(zhèn)靜期間監(jiān)測的醫(yī)務人員應接受培訓以識別安全和不安全的ETCO2波形。在體重極小的患兒(<1 kg)中，ETCO2波形圖需要專業(yè)人員進行解讀[9]。

ETCO2只是一項臨床監(jiān)測指標，并不可完全依賴它做出臨床決策。眾所周知，ETCO2是氣管插管定位的金標準，但是在某些特殊情況下，如嚴重的支氣管痙攣病人，ETCO2可能無法判斷氣管插管位置，熟練使用支氣管鏡就顯得尤為重要。

七、神經肌肉功能監(jiān)測

神經肌肉松弛藥物(簡稱肌松藥)的臨床應用是現代麻醉技術的重大變革，但隨之而來的肌松殘留風險不利于病人的康復[10]。2015年我國多中心調查研究結果顯示，全麻手術拔管時肌松殘留發(fā)生率為36%，而全麻腹部手術拔管時肌松殘留發(fā)生率高達57.8%[11]。全球范圍報道的肌松殘留發(fā)生率為4%～64%[12-13]。肌松殘留導致蘇醒延遲，并增加誤吸風險、術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和全麻期間術中知曉等嚴重并發(fā)癥。因此，臨床實踐中量化的神經肌肉功能監(jiān)測非常重要。

臨床判斷肌力恢復的體征，如持續(xù)抬頭、握手及伸舌準確度低。病人臨床表現，如恢復自主呼吸、達預期值的潮氣量、嗆咳及指令性肢體活動，也不能排除肌松殘留。目前傾向于認為四個成串刺激(TOF)監(jiān)測中T4/T1比值(TOFr)<0.9提示存在肌松殘留效應。該指南建議，任何使用神經肌肉阻滯藥物(包括超短效的琥珀膽堿和米庫溴銨)的場景都應配備量化神經肌肉功能監(jiān)測設備，監(jiān)測從誘導啟動與神經肌肉阻滯藥物起效之前開始，并持續(xù)整個麻醉過程。病人蘇醒和拔管前需確認TOFr>0.9。尺神經是神經肌肉監(jiān)測最常用的部位。然而，如果術中不便于監(jiān)測拇指運動時，替代方案包括使用壓電神經肌肉監(jiān)測設備或監(jiān)測其他部位如面神經或脛神經的肌電圖。若監(jiān)測面神經肌電圖，肌松殘留的風險增加5倍[14]。因此，最好在手術結束時重新監(jiān)測尺神經肌電圖。

八、pEEG監(jiān)測

傳統(tǒng)判斷麻醉深度是依據病人生命體征和臨床表現，如心率增快和血壓升高、出現體動和流淚等均提示麻醉深度不夠，可能發(fā)生術中知曉，但此方法不客觀也不可靠[15]。EEG反映的腦皮質神經細胞電活動，已被證實與睡眠或麻醉深度直接相關。由于原始EEG的解析非常復雜，因此，臨床用于監(jiān)測麻醉深度EEG是處理后EEG(pEEG)。pEEG幫助麻醉醫(yī)師調整麻醉藥物劑量而維持合適的麻醉深度，精準把控蘇醒時間并減少術后譫妄和術后認知功能障礙的發(fā)生。pEEG監(jiān)測是該指南單獨討論的另一部分。

當使用TIVA維持全身麻醉時，監(jiān)護儀并不能確認麻醉藥物是否按設定目標輸入病人體內。ETAC監(jiān)測僅關注術中知曉，未涵蓋誘導后至手術開始前和手術結束后至蘇醒前這兩個階段。而有報道顯示，近2/3術中知曉病例可能發(fā)生在上述的兩個階段，并且大多數病例無法通過監(jiān)測ETAC預防[16]。因此該指南建議，接受TIVA或吸入麻醉的病人， 不論是否使用肌松劑，都應進行pEEG監(jiān)測；pEEG監(jiān)測應在誘導前開始并持續(xù)到神經肌肉功能完全恢復；建議麻醉醫(yī)師對pEEG波形、頻譜、信號密度分析有基本地了解以更好的解讀pEEG監(jiān)測參數。

該指南也存在以下幾個有爭議的問題：分娩鎮(zhèn)痛是手術室外麻醉的一個特殊場景，ECG監(jiān)測是否是分娩鎮(zhèn)痛的基礎監(jiān)測存在爭議。一方面這些監(jiān)測限制了產婦活動，另一方面產婦的活動也影響這些監(jiān)測結果的準確性。在肌松監(jiān)測中也存在爭議，第一問題是TOFr基線值的獲取時間是誘導啟動后，影響基線值的準確性，從而影響后續(xù)肌松效應的判斷；第二爭議是以TOFr>0.9作為神經肌肉功能恢復的指標是否恰當，有研究發(fā)現，TOFr為0.9時，支持上呼吸道肌肉的張力并未完全恢復；而已更高的閾值作為肌肉張力恢復的指標，有利于減少術后肺部并發(fā)癥[17]。因此新版指南部分內容有待完善。

總之，麻醉和恢復期間基本監(jiān)測是最低監(jiān)測標準，可根據病人病情適當增加某些監(jiān)測項目，但也無需任一病人均采用當前醫(yī)療機構可提供的所有監(jiān)測項目而造成醫(yī)療資源浪費。正如該指南開篇所提到的有資質的、保持高度警惕狀態(tài)的麻醉醫(yī)師全程在崗是保障圍術期安全的基石。就監(jiān)測工具而言，雖然智能化、小型化、可視化的監(jiān)測工具越來越普及，但僅有傳統(tǒng)的工具-聽診器被認為是不可少的。當前超聲在圍術期應用廣泛，被稱為麻醉醫(yī)師的“第三只眼”，有人認為它將取代聽診器，但熟練使用超聲需要專業(yè)培訓；從成本上來說，超聲很難做到像聽診器一樣做到隨手可及。最新回顧性分析發(fā)現，在歐美國家2010～2020年發(fā)表的圍術期醫(yī)學相關專家共識或臨床指南中，不到20%的推薦建議來源于高質量的臨床證據[18]，因此不能迷信于當前專家共識或臨床指南。綜合來看，要成為一名優(yōu)秀的圍術期醫(yī)生，不僅需要加強自身知識體系建設，還要培養(yǎng)自己獨立思考習慣、以解決臨床問題為中心的思維方式、臨床應急反應能力和團隊合作精神。