陶敏 董逸翔 趙文壇 陳華

1.浙江省中醫(yī)院 杭州 310006 2.溫州中西醫(yī)結合醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學

中醫(yī)學源遠流長，在其發(fā)展、完善的過程中形成了不同的學術流派，浙派中醫(yī)便是極具地域特色的流派之一。浙派中醫(yī)兒科作為浙派中醫(yī)的一個分支，有著深厚的歷史積淀，傳承至今。目前浙派中醫(yī)兒科在師帶徒傳統(tǒng)方式的基礎上，結合中醫(yī)藥院校教育形式，以名老中醫(yī)工作室建設為載體，建立了中醫(yī)藥學術傳承、人才培養(yǎng)及創(chuàng)新發(fā)展的流派傳承模式[1]?，F(xiàn)今仍有代表性傳承人，并在當?shù)啬酥寥珖嗅t(yī)兒科界具有一定影響力的師承兒科學派有杭州宣氏兒科、寧波董氏兒科和衢州龔氏兒科；現(xiàn)有院校兒科學派主要代表人物為俞景茂、宣桂琪、董幼祺、盛麗先等。

浙派中醫(yī)興盛之路上，流派林立，名家輩出。經(jīng)過研究整理發(fā)現(xiàn)，浙派中醫(yī)兒科在歷代醫(yī)家不斷地繼承發(fā)展中，通過融合師承兒科學派和院校兒科學派的臨證優(yōu)勢，形成了自身的臨床診療學術特色，具體可歸納為以下方面：因人因地制宜，擅長滋陰清熱；重視后天之本，強調(diào)健運脾胃；詳辨虛實夾雜，巧用和解之法；注重風邪為病，善用祛風之藥[2]。現(xiàn)就浙派中醫(yī)兒科重視脾胃學術思想的臨床運用特色探析闡述如下，以饗讀者。

1 浙派中醫(yī)兒科脾胃學術思想的歷史源流

脾胃五行屬土，居于中焦，以膜相連，乃后天之本，氣血生化之源，人體的生、長、病、愈與脾胃功能正常與否有著十分密切的關系?！捌⑽笧閭}廩之官”，一陰一陽，一升一降，兩者互為制約，相互作用，承擔后天給養(yǎng)之責，是人體生命活動延續(xù)、氣血化源充足的保證，對于生長發(fā)育時期的兒童尤為重要。小兒由于五臟六腑成而未全，全而未壯，其氣血津液的化生，四肢肌肉、筋骨的豐滿，均依賴脾胃的不斷運化來補充精微物質(zhì)，因此浙派中醫(yī)兒科的諸多醫(yī)家都十分重視顧護脾胃。

浙派中醫(yī)兒科重視脾胃的臨證特色不僅基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）和《傷寒雜病論》的理論，更多繼承了錢乙、朱丹溪、葉天士的學術思想，茲就浙派中醫(yī)兒科對脾胃病的認識，試探討如下。

1.1 《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》奠基礎 早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對胃解剖結構、脾胃生理病理等的諸多論述，同時也有對脾胃病病因的闡述。如《靈樞·腸胃》中指出：“胃紆曲屈，伸之，長二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，大容三斗五升?！蔽闹忻枋隽宋钢笮?。《素問·經(jīng)脈別論》中曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……水精四布，五經(jīng)并行?！边@是對脾胃運化水谷功能較為全面的認識。又如《素問·太陰陽明論》曰：“故陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑，則身熱，不時臥，上為喘呼；入五臟，則嗔滿閉塞?！敝赋隽思膊〉陌l(fā)生與脾胃功能失調(diào)有關。東漢張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證篇》開宗明義，提出“四季脾旺不受邪”及“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，認為治未病需重視脾胃，治療疾病方面應以胃氣為本，并提出了 “無犯胃氣”“令胃氣和則愈”的治療原則。書中還記載了許多與脾胃有關的疾病，如腹?jié)M、脾約、寒疝等，治療多用姜、棗、草等調(diào)理脾胃的要藥。浙派中醫(yī)兒科繼承了《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》重視脾胃的學術思想，在臨床治療疾病的同時注意顧護小兒脾胃，用藥輕靈溫和。

1.2 錢乙《直訣》承上下 宋室南渡帶來了北方的優(yōu)秀學術思想，其中錢乙及其著作《小兒藥證直訣》（以下簡稱《直訣》）占有舉足輕重的地位[3]。錢乙在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《千金方》等臟腑辨證的基礎上，首創(chuàng)兒科五臟辨證綱領，提出“脾主困”的理論，認為脾胃為五臟六腑之樞紐，最忌困滯，在治療上應順脾其性，強調(diào)恢復脾胃的升降、運化功能，并在此理論指導下創(chuàng)制了許多治療脾胃病的有效良方，如異功散、白術散、益黃散、瀉黃散、豆蔻香連丸等。錢乙十分注重小兒脾胃，提出“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”[4]24，強調(diào)治療時不可一味大補脾胃，而應消補兼施，以通為補；也切不可一味攻伐，其創(chuàng)制的驅邪之方，多為祛邪之中佐以扶正之品。此外，錢乙在飲食上也不離對脾胃的調(diào)理，如提出了“忌口”“慎口”及以“米飲”“參湯”等送服藥物的觀點。錢乙治療小兒疾病以培土為首重的原則，得到后世醫(yī)家的認同與遵循，如萬密齋、王肯堂、薛己等皆相沿用。浙派中醫(yī)兒科不遑多讓，傳承了錢乙重視脾胃的學術思想，針對小兒脾常不足的生理特點，結合浙江地處江南濕地，兒科疾病常見脾虛濕困之證，臨證用藥靈動，擅長健脾運中、調(diào)養(yǎng)節(jié)制。

1.3 金元丹溪護脾胃 金元四大家之一的朱丹溪首先提出脾陰之說，認為“脾有坤靜之德，有乾健之運”[5]，強調(diào)人體健康取決于胃氣，而胃氣取決于清和之氣，即“胃為水谷之海，清和則能運”[6]。脾胃之氣為人所賴以為生，得胃氣則生，失胃氣則死。只有脾胃功能正常，才能生化無窮，使人體五臟安和，氣血得養(yǎng)；否則不論外感內(nèi)傷，均可致諸病產(chǎn)生。人之生長壯老均離不開脾胃，胃主受納水谷，以養(yǎng)陰氣，從而補陰配陽，陰陽調(diào)和。丹溪的倒倉論指出，過食會損傷脾胃，導致積滯、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，滋生疾病，飲食應注意節(jié)慎。尤其小兒陰氣不足，脾胃生化功能尚弱，應避免難以消化之物。在飲食上，強調(diào)素食茹淡，以自然沖和之味補養(yǎng)脾胃清純沖和之氣；在臨證用藥上，丹溪也處處顧護脾胃之氣。他創(chuàng)立的滋陰降火方劑中常常加入少許溫補之品，以保護脾胃之氣不受寒涼藥物中傷。在治療脾胃病時重視補益脾胃，尤其重視清養(yǎng)脾胃，養(yǎng)胃氣、益陰精。此外，丹溪還提出“補腎不如補脾”的觀點，臨床論治氣病、血病、痰癥、郁證均從脾胃出發(fā)。浙派中醫(yī)兒科繼承其顧護脾胃的理論及用藥特點，以自然沖和之物清養(yǎng)脾胃，注重節(jié)制飲食，顧護脾胃之陰。

1.4 清代葉桂重胃陰 清代葉天士集前人之所長，承襲發(fā)展脾胃學說，進一步闡發(fā)脾胃升降理論，并創(chuàng)立了胃陰學說。脾胃雖同為中土，共主消納，但胃屬戊土，脾屬己土，臟腑之體各殊，“胃喜潤惡燥”，其病多易由濕邪所困；而“脾喜剛燥”，其病多易為燥熱之害。葉天士斷歷代醫(yī)家“以治脾之藥籠統(tǒng)治胃”之弊端，強調(diào)脾胃應分陰陽而治，提出溫補脾土、甘潤養(yǎng)胃，重視顧護胃陰。與李東垣的“肺之脾胃”和“腎之脾胃”不同，葉天士認為脾胃與四臟關系密切，五臟以脾胃為根本，其辨治脾胃之法不僅完善了李東垣詳于脾而略于胃的論述，還彌補了李東垣對胃證治的不足。臨證上，葉天士取《金匱要略》麥門冬湯之意并化裁運用，喜用人參、沙參、石斛、山藥、玉竹、蔗汁、生扁豆、粳米等，所用藥物皆性味平和，益胃而不呆滯，清熱而不損胃氣。葉天士的胃陰學說及養(yǎng)胃陰法對脾胃學說進行了重要的補充和發(fā)展，浙派中醫(yī)兒科在其影響下，結合浙江小兒體質(zhì)氣陰兩虛為多的特點，臨證擅長益氣養(yǎng)陰、消補兼施、補而不滯。

2 現(xiàn)代浙派中醫(yī)兒科名醫(yī)的臨證運用特色

現(xiàn)代浙派中醫(yī)兒科名醫(yī)繼承歷代名家重視脾胃的學術思想，結合浙江地域環(huán)境和人群體質(zhì)特點，形成了具有共性的臨證特色，認為脾胃為后天之本，有胃氣則生，無胃氣則死，元氣的充沛、臟腑的健壯與脾胃功能息息相關，在臨床治療小兒疾病時十分重視顧護脾胃，以平為期，以運為貴；加之浙江地域多濕，結合此地小兒體質(zhì)多氣陰兩虛的特點，逐漸形成了調(diào)補脾胃忌呆滯、臨證用藥宜輕靈、四旁諸疾治中洲、重視飲食有節(jié)制的臨床運用特色。

2.1 調(diào)補脾胃忌呆滯 程鐘齡[7]謂：“補者、補其虛也。”自《內(nèi)經(jīng)》為補法奠定理論基礎后，張仲景創(chuàng)制了補益劑，使補法逐漸形成。宋代錢乙首先把補法與臟腑聯(lián)系起來，提出以五臟為綱的兒科辨證方法，創(chuàng)制了五臟補瀉諸方。浙派中醫(yī)兒科在總結前人經(jīng)驗的基礎上加以發(fā)展，認為脾胃為后天之本，又居中焦，其升降功能是全身氣機的樞紐，故健脾固胃為扶正固本之道。同時強調(diào)臨床僅用參術之類溫補之藥則有留邪滯著之弊，又加小兒臟腑嬌嫩，脾胃功能尚未健全，不耐厚味，純用峻補、蠻補之品則易致氣機不利，反生壅滯。因此，在錢乙“脾主困”的基礎上，提出調(diào)補脾胃應補而不滯，益而不礙，運用補益藥的同時需配以理氣藥，使藥味動靜結合。

現(xiàn)代浙派中醫(yī)兒科名醫(yī)在補脾的同時注重健運脾胃，以期順應脾升胃降之性，做到補脾而不礙脾。如寧波董氏兒科提出，調(diào)補脾胃時忌呆補，應掌握通補潤燥之配合，在益氣滋陰時佐以通利助運之品，在養(yǎng)胃法中每以石斛、花粉、扁豆、谷芽、陳皮、枳殼、佛手、香櫞等潤燥相伍，相得益彰[8]。衢州龔氏兒科在調(diào)整脾胃治法上，仿葉天士[9]“陽明燥土得陰始安，太陰濕土得陽始運”的觀點，重在調(diào)理脾胃之升降氣機[10]。杭州宣氏兒科認為脾胃虛證予補益藥時，佐以調(diào)氣之品可推動補益之效，并能防滋膩礙胃，做到補而不滯。盛麗先臨床調(diào)補脾胃時常選用黨參、白術、山藥、玉竹、石斛等，臨證常配以柴胡、枳殼、桔梗、陳皮、木香、佛手片等行氣藥，重視脾胃氣機的升降，以助脾胃升降出入如常。脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃應升降相因，理氣助運之品不僅能使補益藥補而不滯，還能使脾胃氣機暢達，從而推動蕩滌脾胃伏遏之熱、蘊滯之濕、膠結之痰、停積之食，使邪去而正安。

2.2 臨證用藥宜輕靈 錢乙[4]21《直訣·脈證治法》中強調(diào)“小兒易虛易實，下之既過，胃中津液耗損，漸令疳瘦”“故小兒之臟腑柔弱，不可痛擊”[4]22。清代吳瑭針對小兒“稚陰稚陽”的生理特點，提出小兒用藥“稍呆則滯，稍重則傷，稍不對癥則莫知其鄉(xiāng)，捉風捕影，轉救轉劇，轉去轉遠”[11]的臨床誡約。浙派中醫(yī)兒科承前人之說，認為小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑、四肢百骸等均處在生長發(fā)育期，各種生理功能也尚未健全，又因其臟器輕靈，隨撥隨應，易趨康復，臨床上醫(yī)者應明辨寒熱虛實，用藥宜有的放矢、平正中和、精簡輕銳、中病即止，使邪去而正氣不傷，切記不可妄投攻伐、苦寒之品，否則近為目下之害，遠為終身之羸。

現(xiàn)代浙派中醫(yī)兒科名醫(yī)臨證處方謹守小兒“臟氣清靈，隨撥隨應”的特點，主張用藥輕靈、簡約平穩(wěn)，處方用藥始終保持其自成一家的本色。如馬蓮湘處方中務求輕靈活潑，用藥切忌顧此失彼，治療小兒泄瀉，用藥選擇質(zhì)輕味薄之薺菜花、川樸花、蘇葉、蟬衣等，認為輕靈之品不但能鼓舞脾胃之氣，使脾胃得健，氣血生化之源得復，增強機體抗邪外出之力，又能讓脾胃對藥物和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收不受困滯，而且質(zhì)輕味薄之品苦味不甚，小兒易于接受[12]。詹起蓀認為輕靈活潑之藥秉其輕乃輕揚而不沉重，敏捷而不笨拙，活潑而不呆滯，清靈而不膩濁之性，臨床遣方用藥強調(diào)質(zhì)宜輕不宜重，味宜薄不宜厚，量宜小不宜大，方宜精不宜雜[13]。俞景茂認為，小兒脾常不足，用藥稍呆則滯，稍重則傷，故遣方應絲絲入扣，用藥輕靈柔潤，中正平和，忌攻伐太過，有瀉無補，損傷小兒脾胃的生生之氣[14-15]。盛麗先結合歷代醫(yī)家經(jīng)驗，進一步闡釋“輕可去實”的含義，將其總結為以輕揚疏散、宣肺解表藥物治療衛(wèi)表實證，以揚輕抑濁、開上啟下的藥物治療實證，以質(zhì)輕味薄、輕清平淡量小的藥物治療重病實證這三個方面，故小兒用藥應以“輕”字居首，毋事過劑，毋犯胃氣，以免伐生生之氣，處方遣藥必時時顧護脾胃[16]。

2.3 四旁諸疾治中洲 錢乙[4]36在《直訣·記嘗所治病二十三證》中曰：“小兒虛不能食，當補脾，候飲食如故，即瀉肺經(jīng)，病必愈?！逼⑽腹δ芙∪c否，對于小兒來說，是生長發(fā)育所依賴的物質(zhì)基礎是否充實以及體魄是否健壯的重要標志[15]，故治療往往可先調(diào)脾胃，使中氣恢復后再治本?。换蛳裙ハ潞笱a脾。調(diào)治脾胃不但能使本經(jīng)疾病得到改善，還可使他經(jīng)疾患也因“脾胃和”而趨于康復。浙派中醫(yī)兒科認為，五臟六腑稟氣于胃，脾胃居中央而灌四旁，為水液及精微升運轉輸之樞紐，因此鼓舞脾胃，不僅能治療本臟疾病，還能解他臟之疾，故臨床治療以健脾運中貫穿始終，如培土生金、補土制水、益氣健脾等治法均為兒科臨床常用之法。

現(xiàn)代浙派中醫(yī)兒科名醫(yī)強調(diào)脾胃的強弱直接關系到他臟的強弱，關系到機體整體的強弱，無論防病治病，鼓舞脾胃均為要旨。臨床運用中，寧波董氏兒科強調(diào)“百病以胃氣為本”，提出“小兒先天強者不可恃，若脾胃失調(diào)仍易??；先天弱者勿過憂，若調(diào)攝（脾胃）適當強有望”的指導思想[8]，亦喜按培土生金之法治痰咳久延，包括遷延性肺炎、肺膿瘍等重癥，對脾肺兩虛、痰濁內(nèi)生、久久不愈者，善用星附六君湯培土生金、健脾榮肺，即杜絕生痰之源，復其宣發(fā)肅降之功而愈。宿哮纏綿乃肺脾陽虛、寒飲內(nèi)伏，董氏常用苓桂術甘湯通陽健脾，此為崇土利飲之法。衢州龔氏兒科認為，脾胃不足，五臟痿頓，先天雖足，后天不及也無益，調(diào)護脾胃乃是根本[10]。詹起蓀從脾胃論治哮喘，認為伏痰為哮喘之根，治痰必由脾胃：發(fā)作期從胃論治，降逆和胃、肅肺化痰，方用旋覆代赭湯加減；緩解期從脾論治，健運脾土，使體內(nèi)津液代謝正常，無水濕停聚之患，以杜絕生痰之源[13]。俞景茂崇錢乙之說，認為小兒內(nèi)傷尤以脾胃失調(diào)為關鍵，認為脾胃失調(diào)是導致多種疾病的重要因素，臨床上治療疾病應注重脾胃的調(diào)理[14-15]。盛麗先認為，小兒腎病雖責之于肺、脾、腎三臟，但以中土脾臟最為關鍵，提出“從脾治腎”的學術觀點，其治脾有健脾、溫中、升清之別，臨證常選補中益氣湯、升陽益胃湯，并自擬固元湯，臨床療效確切[16]。誠如李東垣[17]所云“百病皆由脾胃衰而生也”，人的脾胃功能強健則不易患病，脾胃功能受損則易百病叢生。

2.4 重視飲食有節(jié)制 錢乙十分注重小兒脾胃，提出了“忌口”“慎口”“頻與乳食”“不可令饑”等飲食調(diào)護觀點，在服藥時提倡用“米飲”“參湯”“乳汁”等送服藥物以養(yǎng)護胃氣。萬全提出小兒“脾常不足”，其《幼科發(fā)揮·原病論》中曰：“胃者主受納，脾者主運化。脾胃壯實，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起。故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也；節(jié)戒飲食者，卻病之良方也?！盵18]141又在《育嬰家秘·卷三》強調(diào)：“茍能飲食有節(jié)，寒溫適宜，則脾胃強實，外邪不能侵，內(nèi)邪無由起，何病之有哉？”[19]浙派中醫(yī)兒科非常重視合理飲食、調(diào)護適宜對脾胃運化的重要性，認為“節(jié)戒飲食”也是小兒預防疾病的主要手段。浙派兒科諸多醫(yī)家在調(diào)理小兒脾胃過程中十分重視節(jié)制飲食，提倡合理喂養(yǎng)、均衡飲食、顧護脾胃。

現(xiàn)代浙派中醫(yī)兒科名醫(yī)臨證發(fā)現(xiàn)，飲食失節(jié)可引起多種兒科疾病，故無論是對小兒疾病的診治，還是健康保育方面均應重視節(jié)制飲食。臨床調(diào)護中俞景茂提出護理小兒要注意調(diào)其飲食、適其寒溫，小兒乳貴有時，食貴有節(jié)，飲食應定時定量，勿令過飽；食物應寒溫適中，四氣兼?zhèn)?，五味相濟，不可偏頗，避免攝入過多的寒涼炙煿之品。宣氏兒科提出“食積”新論，認為食積不僅是一個病名，更是一個病因，會導致多種疾病的發(fā)生[20]。過度飲食易影響心肝，如小兒多發(fā)性抽動癥、驚風等都與之有關，故宣老治療小兒多發(fā)性抽動癥除藥物治療外，還要求患兒需注意節(jié)制飲食，避免寒冷刺激。馬蓮湘注重宣教正確的小兒喂養(yǎng)觀，強調(diào)小兒宜饑飽適宜，糾正挑食、偏食等不良的飲食習慣；提倡母乳喂養(yǎng)的同時，應適時添加輔食，保證營養(yǎng)成分，保護脾胃功能[12]。另外，小兒應營養(yǎng)均衡，嚴忌營養(yǎng)過剩，不能片面強調(diào)高蛋白、高營養(yǎng)，切勿加各類保健品。一旦出現(xiàn)小兒脾胃功能受損，消化吸收障礙的現(xiàn)象，應及時調(diào)整飲食結構，適量、定時地給予易消化的食物，尤以清淡素食為好，而不得強行進食。待其脾胃功能恢復、胃納開啟后，方可逐漸增加蛋白類飲食，補充必要的營養(yǎng)素。衢州龔氏兒科認為，喂養(yǎng)過度則易傷脾胃，易成食積或乳積，主張喂養(yǎng)小兒應處處顧護脾胃[10]。正如《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》所云：“調(diào)理之法，不專在醫(yī)，唯調(diào)乳母，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥，使脾胃無傷，則根本常固矣?！盵18]107

3 結語

浙派中醫(yī)兒科歷史悠久，名醫(yī)薈萃，諸家爭鳴，其學術思想也廣為傳播。在長期的臨證實踐中，近代醫(yī)家重視脾胃的共性特點，形成了具有地域特色的流派特征，為臨床運用提供了理論依據(jù)和指導思想，為充實浙派中醫(yī)兒科學術內(nèi)涵起到了積極作用。其調(diào)補脾胃忌呆滯、臨證用藥宜輕靈、四旁諸疾治中洲、重視飲食有節(jié)制的學術特色，對后學者臨床實踐與運用有極強的指導意義。

浙派中醫(yī)兒科學術流派的挖掘、研究、傳承得到了政府和社會的高度重視，厘清其學術傳承脈絡，是繼承老一輩浙派中醫(yī)兒科的重要步驟，也是深入思考學術流派形成的必經(jīng)之路?，F(xiàn)代浙派中醫(yī)兒科應在充分發(fā)揮地域特色優(yōu)勢的前提下，博采眾長、廣開言路，使浙派中醫(yī)兒科在前進中完善、在實踐中提高、在創(chuàng)新中發(fā)展。