馬 暉

( 遼陽(yáng)市遼陽(yáng)縣中心醫(yī)院 ， 遼寧 遼陽(yáng) 111200 )

細(xì)微及隱匿性骨折目前在臨床上較為常見(jiàn)，在世界范圍內(nèi)波動(dòng)較大，并且男女之間的發(fā)病率也存在著極大的差異。而在近年來(lái)的臨床研究中表明，男性患者的發(fā)病率大約為414/10萬(wàn)[1]，而女性患者的發(fā)病率大約為957/10萬(wàn)。由此可見(jiàn)，相較于女性患者來(lái)說(shuō)，男性患者的數(shù)量更少。目前對(duì)我國(guó)的骨折類型進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微及隱匿性骨折占到全身骨折的3%左右，而占到成人股骨近端骨折的50%左右，這種疾病大約有60%的患者為老年患者，說(shuō)明老年人群容易受到這種疾病的影響[2]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及韌帶損傷的形式能夠說(shuō)明損傷的機(jī)制，最初在旋轉(zhuǎn)和牽拉等多種因素的影響下，患者會(huì)出現(xiàn)韌帶撕裂的情況，韌帶會(huì)限制患者的異常運(yùn)動(dòng)能力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況，患者的脛骨與股骨兩者之間會(huì)相互撞擊，形成隱性骨內(nèi)骨折以及軟骨損傷。前交叉韌帶撕裂合并外側(cè)間隙的細(xì)微及隱匿性骨折意味著外翻力引發(fā)的前外側(cè)半脫位。外側(cè)間隙的隱性骨內(nèi)骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的情況，而在對(duì)患者進(jìn)行病情分析時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者脛骨前部以及股骨挫傷往往是由于過(guò)度緊張所導(dǎo)致的患者前后交叉韌帶出現(xiàn)撕裂的情況，以及脛骨前部以及股骨髁的挫傷，往往又會(huì)直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)交叉韌帶損傷，對(duì)于患者的機(jī)體功能會(huì)產(chǎn)生極大的影響。股骨外側(cè)髁與髕骨內(nèi)側(cè)的細(xì)微及隱匿性骨折，提示髕骨外側(cè)出現(xiàn)位移的情況，而累及脛骨側(cè)后部位的細(xì)微及隱匿性骨折偶爾伴隨患者存在股骨側(cè)面的挫傷以及前交叉韌帶的撕裂，則會(huì)直接影響患者的運(yùn)動(dòng)能力，甚至還有可能患者出現(xiàn)長(zhǎng)期畸形的情況，會(huì)在一定程度上影響患者的機(jī)體功能。細(xì)微及隱匿性骨折的確定，一定要結(jié)合患者存在的創(chuàng)傷病史，再對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要確定患者存在急性外傷史和臨床癥狀，確定患者的病情。細(xì)微及隱匿性骨折在進(jìn)行診斷是醫(yī)務(wù)人員主要依靠影像學(xué)的診斷方案而診斷的，關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行早期的診斷，即使在對(duì)患者進(jìn)行X線片的診斷時(shí)，并未確認(rèn)患者的臨床癥狀，但通過(guò)螺旋CT才能夠在一定程度上明確患者的病情。以便及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展治療，避免骨折錯(cuò)位和延遲愈合甚至出現(xiàn)不愈合的不良反應(yīng)[3]。尤其是在近年來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員所選擇的各種現(xiàn)代影像學(xué)診斷方式的最終目的，是為患者提供可靠的診療方法，而想要保證患者的治療效果，則醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患者病情對(duì)于治療方式進(jìn)行優(yōu)化。細(xì)微及隱匿性骨折，在臨床多數(shù)情況下，醫(yī)務(wù)人員都可采用CT對(duì)患者的病情進(jìn)行明確，而受制于我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)環(huán)境，部分患者都不會(huì)接受CT檢查，而是選擇性價(jià)比更高的X線檢查方案。但X線片在應(yīng)用過(guò)程中，由于可能會(huì)受到患者骨骼以及創(chuàng)傷的影響，所以清晰程度有限[4-5]，在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)患者的漏診或者誤診的情況，導(dǎo)致患者的治療效果受到一定的影響，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷方案的選擇是一方面考慮患者的診斷準(zhǔn)確度，而另一方面也需要考慮患者的治療效果。隨著近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT技術(shù)在膝關(guān)節(jié)周圍骨折以及足踝部位骨折等多種骨折類型中展現(xiàn)出了自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而目前臨床上對(duì)于細(xì)微及隱匿性骨折的研究還處于初級(jí)階段[6-7]。本次研究中，選擇2019年4月-2020年5月作為研究時(shí)段，調(diào)選該時(shí)段我院數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)資料登記有效的被確診為細(xì)微及隱匿性骨折的患者72名作為本次試驗(yàn)對(duì)象，探討分析在進(jìn)行細(xì)微及隱匿性骨折診斷時(shí)，將CT與X線應(yīng)用于其中的效果，分析其臨床可應(yīng)用價(jià)值，獲得了一定效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2019年4月-2020年5月作為研究時(shí)段，調(diào)選該時(shí)段我院數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)資料登記有效的被確診為細(xì)微及隱匿性骨折的患者72名作為本次試驗(yàn)對(duì)象，本次研究中所有患者在入院后由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的基本資料進(jìn)行記錄，確認(rèn)患者的個(gè)體狀況，本次研究中錄入的72名患者中，共包含男性患者29名以及女性患者43名。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合細(xì)微及隱匿性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清楚，未昏迷者；⑤神經(jīng)功能缺損無(wú)繼續(xù)進(jìn)展；③患者知情同意；④本次試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)劃已經(jīng)上交倫理委員會(huì)，批準(zhǔn)后得以實(shí)施。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷；②有嚴(yán)重的心、肝、腎合并癥或嚴(yán)重感染；③發(fā)病前有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾??；④不伴運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑤不愿簽署知情同意書(shū)。納入試驗(yàn)的患者均自愿參與且承諾不會(huì)中途退出，簽訂相關(guān)協(xié)議，將精神異常不能配合試驗(yàn)、病歷數(shù)據(jù)不完善、哺乳期和妊娠期的患者排除。應(yīng)用軟件分析所有患者的年齡、性別等信息，結(jié)果差異較小且沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：給予所有患者均應(yīng)用X線檢查和CT檢查，具體方式如下：(1)X線：讓患者保持站立并讓膝關(guān)節(jié)朝向正前方，對(duì)其正側(cè)位進(jìn)行檢查，隨后屈膝30°、60°和90°，分別對(duì)骨折區(qū)軸位進(jìn)行檢查拍攝。(2)CT：檢查應(yīng)用西門(mén)子公司16層螺旋CT掃描，讓患者保持平躺，隨后調(diào)整層厚為5mm，將螺距調(diào)整至1.5mm，而掃描參數(shù)調(diào)整至240mA，120kv，在對(duì)患者進(jìn)行病情診斷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者的個(gè)體狀況進(jìn)行有效分析，尤其需要針對(duì)骨折類型復(fù)雜或者骨折嚴(yán)重的患者選擇針對(duì)性的骨折掃查方案，確定患者的臨床病癥。

4 結(jié)果：在本次研究結(jié)果中顯示，采用多層螺旋CT對(duì)患者細(xì)微及隱匿性骨折進(jìn)行診斷，最終診斷準(zhǔn)確率為70例(97.22%)，高于X線診斷準(zhǔn)確度58例(80.56%)，2組診斷準(zhǔn)確度存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

1 細(xì)微及隱匿性骨折不同類型的發(fā)病機(jī)制:應(yīng)力骨折屬于細(xì)微及隱匿性骨折中一種較為常見(jiàn)的類型應(yīng)力骨折，并非是患者的骨組織直接在創(chuàng)傷的影響下出現(xiàn)的一種病情，而是繼發(fā)于肌肉作用于患者骨的應(yīng)力，是由于異常的肌肉張力或扭轉(zhuǎn)力作用于正?；蛘弋惓５膹椥怨琴|(zhì)中而出現(xiàn)的一種骨折，當(dāng)有額外的力量作用于患者的骨組織或者肌肉組織時(shí)，雖然患者的肌肉組織會(huì)根據(jù)其發(fā)生一定的變化，但反應(yīng)速度存在一定的差異。肌力隨運(yùn)動(dòng)增加明顯快于骨組織，而結(jié)果則是肌肉能夠產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)力來(lái)適應(yīng)新的人體活動(dòng)，但成骨細(xì)胞的活動(dòng)并不足以及時(shí)進(jìn)行骨的重構(gòu)和抵抗，在這種外界因素的影響下，雖然單次增加肌力的作用并不足以導(dǎo)致患者損傷，但反復(fù)的肌肉收縮也會(huì)最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折的情況。應(yīng)力骨折的骨小梁斷裂與患者的新生骨增生一般同時(shí)進(jìn)行，在骨折過(guò)程中患者忌會(huì)出現(xiàn)修復(fù)，所以患者的骨折線往往并不明顯，并且這種骨折類型一般情況下不會(huì)出現(xiàn)移位[7]。隱性創(chuàng)傷骨折與應(yīng)力骨折有所不同，應(yīng)力骨折主要發(fā)生于反復(fù)多次的輕微損傷中，而隱性創(chuàng)傷骨折則往往是1次性暴力損傷所出現(xiàn)的結(jié)果。創(chuàng)傷所導(dǎo)致的骨折線，整體來(lái)說(shuō)較為輕微并不足以引發(fā)患者出現(xiàn)骨折斷端位移的情況，這也直接導(dǎo)致X線平片難以在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者的骨折線，患者的受累骨質(zhì)可以是正常骨質(zhì)，但這種骨折類型主要發(fā)生于骨質(zhì)疏松的部位，在近年來(lái)的臨床研究中顯示髖關(guān)節(jié)是最常受到影響的部位，而骨質(zhì)疏松的患者的股骨頸隱性創(chuàng)傷往往伴隨存在特異性的臨床表現(xiàn)。例如患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛以及下肢縮短內(nèi)旋的情況，但這些患者在接受診斷是X線異常極其細(xì)微，甚至完全不存在，這也直接導(dǎo)致患者的診斷工作難度進(jìn)一步增加。在骨礦物質(zhì)正常含量的年輕人中，正常的X線影像基本可以排除骨折，但骨質(zhì)疏松的老年個(gè)體即使平片表現(xiàn)正常，也不能完全排除骨折的可能性，任何骨礦物化不良的患者突發(fā)的髖部疼痛，尤其是在跌倒后出現(xiàn)的疼痛，盡管表現(xiàn)正常也有可能出現(xiàn)骨折，所以需要醫(yī)務(wù)人員引起高度重視。

2 細(xì)微及隱匿性骨折的發(fā)病特點(diǎn):細(xì)微及隱匿性骨折的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，尤其是在近年來(lái)交通不斷發(fā)展的背景下[8]，越來(lái)越多的交通事故直接導(dǎo)致這類骨折疾病在臨床上的發(fā)病率逐漸上升。細(xì)微及隱匿性骨折在臨床上主要常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人患者的髖關(guān)節(jié)，尤其是股骨頸。在對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用常規(guī)X線片進(jìn)行診斷時(shí)，除了顯示出骨質(zhì)疏松的真相以外，患者往往不會(huì)存在異常的表現(xiàn)，或者有一部分患者在接受診斷時(shí)僅僅能夠發(fā)現(xiàn)存在局部骨紋理紊亂的情況，部分患者在受傷后能夠繼續(xù)活動(dòng)，但患者也有可能出現(xiàn)錯(cuò)位性的骨折。平片可以出現(xiàn)典型改變，在對(duì)患者進(jìn)行掃查時(shí)，通過(guò)軸位CT掃查，也很難發(fā)現(xiàn)患者存在的未見(jiàn)位移的骨折線。對(duì)于掃描層面的骨折，在進(jìn)行診斷時(shí)也容易出現(xiàn)漏診的情況。細(xì)微及隱匿性骨折患者在接受保守治療后，患者的出血以及水腫狀況能夠在6-8周左右完全消失。細(xì)微及隱匿性骨折可表現(xiàn)為創(chuàng)傷后的孤立性損傷，但患者往往伴隨存在周圍軟組織的損傷，在膝關(guān)節(jié)常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶，例如前后交叉韌帶和副韌帶的不同程度的損傷，所以患者在臨床上如果被確診存在骨挫傷，則提示患者可能存在關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)組織損傷臨床上膝關(guān)節(jié)的細(xì)微及隱匿性骨折與患者的半月板撕裂有著極為相似的特點(diǎn)，所以正確認(rèn)識(shí)細(xì)微及隱匿性骨折，對(duì)于臨床上的鑒別和診斷來(lái)說(shuō)極為重要。

3 細(xì)微及隱匿性骨折的不同影像學(xué)診斷方案的應(yīng)用以及分析:醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)和治療前，需要對(duì)患者進(jìn)行有效的影像學(xué)檢查，明確患者的疾病類型，才能幫助患者建立后續(xù)的有效治療方案[9]。長(zhǎng)期以來(lái)，X線檢查是臨床上對(duì)細(xì)微及隱匿性骨折患者進(jìn)行病情診斷的首選方案，一方面來(lái)說(shuō)這種診斷方式簡(jiǎn)單易行，并且對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的要求較低，而另一方面，在進(jìn)行患者的臨床病癥時(shí)[10]，醫(yī)務(wù)人員需要了解患者的個(gè)體化差異，并將治療工作針對(duì)性的落到實(shí)處。臨床上采用X線片對(duì)細(xì)微及隱匿性骨折患者進(jìn)行診斷，能夠獲得較為良好的效果，有助于幫助醫(yī)務(wù)人員明確患者的病情，但對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員依舊需要為患者進(jìn)行有效的CT掃查[11]。 X線平片是骨關(guān)節(jié)疾病，在進(jìn)行診斷時(shí)首選的一種影像學(xué)檢測(cè)方式，雖然CR以及DR等先進(jìn)的X線攝影技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到了較為普遍的應(yīng)用，細(xì)微及隱匿性骨折在臨床上依舊并不少見(jiàn)，隱性創(chuàng)傷骨折以及隱性骨內(nèi)骨折，往往在患者發(fā)生損傷后，由醫(yī)務(wù)人員立即開(kāi)展X線檢查，此時(shí)患者未表現(xiàn)出陽(yáng)性癥狀，而部分應(yīng)力骨折患者在就診時(shí)就診時(shí)間較晚，此時(shí)患者已經(jīng)有骨痂形成，而此時(shí)X線平片在大多數(shù)患者的影像下均可確診，只有少部分患者是出于鑒別診斷的目的，需要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，由于X線平片只能顯示細(xì)微及隱匿性骨折的后期改變，在臨床上應(yīng)用簡(jiǎn)便并且經(jīng)濟(jì)，所以在對(duì)患者進(jìn)行病情診斷時(shí)，X線平片主要應(yīng)用于患者的復(fù)查中。螺旋CT的進(jìn)步對(duì)于骨關(guān)節(jié)疾病的診斷來(lái)說(shuō)，具有極高的可應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于細(xì)微及隱匿性骨折患者的診斷來(lái)說(shuō)有很大的幫助，螺旋CT薄層高分辨掃描具有較優(yōu)的骨結(jié)構(gòu)最佳對(duì)比分辨率，醫(yī)務(wù)人員能夠清晰的觀察患者的骨病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于幫助醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者的骨折線，這種診斷方式的診斷敏感性明顯高于X線平片應(yīng)力骨折，伴發(fā)于其他的硬化病變時(shí)，CT檢查更加容易明確患者的骨折線，并且這種診斷方式甚至優(yōu)于MRI診斷。在對(duì)某些復(fù)雜部位的診斷較佳。但螺旋CT在診斷過(guò)程中依舊存在一定的不足，例如螺旋CT診斷容易受到軟組織分辨率和橫斷面掃描等多方面的限制，細(xì)微及隱匿性骨折的早期，X線平片呈現(xiàn)陰性而有時(shí)螺旋CT難以發(fā)現(xiàn)患者的骨折線，尤其是在未累及患者的骨皮質(zhì)的隱性骨內(nèi)骨折中，采用CT對(duì)患者進(jìn)行診斷，難以顯示患者的病情。隨著近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)，臨床上也得到了極大的進(jìn)步。X線檢查是應(yīng)用于細(xì)微及隱匿性骨折患者的診斷首選檢查方案，這種檢查方案不僅簡(jiǎn)單易行并且費(fèi)用較低[12]，大多數(shù)患者的細(xì)微及隱匿性骨折，通過(guò)X線片就能夠得以明確，但對(duì)于一部分患者來(lái)說(shuō)[13]，醫(yī)務(wù)人員依舊需要按要求對(duì)患者進(jìn)行CT檢查。需要注意的是，在臨床上所指的CT檢查技術(shù)包含斷層掃描以及三維重建技術(shù)。首先多層螺旋CT及后處理技術(shù)在目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)較為普及，并且在臨床上以其作為研究對(duì)象和臨床應(yīng)用的研究，并不為少數(shù)。其次，CT斷層掃描，雖然能夠幫助醫(yī)務(wù)人員明確患者的臨床病癥，開(kāi)展有效的常規(guī)診斷和治療，但在應(yīng)用過(guò)程中準(zhǔn)確性和三維立體效果以及最終的診斷精準(zhǔn)度都相較于CT來(lái)說(shuō)更差。 多層螺旋CT及后處理技術(shù)的合理應(yīng)用，能夠建立骨折的立體關(guān)系[14]，以及幫助醫(yī)務(wù)人員了解相鄰骨骼的位置關(guān)系，能夠多方面的展現(xiàn)復(fù)雜骨折塊細(xì)節(jié)和結(jié)構(gòu)關(guān)系，使醫(yī)務(wù)人員能夠更加直觀地認(rèn)識(shí)到骨折的立體形態(tài)對(duì)于骨折的診斷以及手術(shù)方案的選擇來(lái)說(shuō)，都有極為良好的參考價(jià)值，所以對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的CT檢查，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員明確一些 X線檢查為陰性，并且患者的癥狀較為可疑的類型的患者。多方位展現(xiàn)復(fù)雜的骨折塊細(xì)節(jié)以及解剖關(guān)系，能夠使醫(yī)務(wù)人員更加直觀的意識(shí)到骨折的立體形態(tài)，對(duì)于骨折的診斷以及患者手術(shù)方案的選擇來(lái)說(shuō)，都有極為重要的參考價(jià)值。另一方面，對(duì)于一些復(fù)雜的細(xì)微及隱匿性骨折患者，雖然采用X線能夠明確患者的病情，但由于患者的個(gè)體狀況較為復(fù)雜，采用CT檢查，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員明確患者的復(fù)雜病變細(xì)節(jié)，特點(diǎn)是患者的后續(xù)治療工作能夠更為順利地開(kāi)展。

4 細(xì)微及隱匿性骨折的治療方法：在近年來(lái)的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采用手法復(fù)位進(jìn)行治療，一方面能夠達(dá)到骨折以及脫位的復(fù)位，另一方面不會(huì)對(duì)患者造成額外的損傷，尤其是在對(duì)細(xì)微及隱匿性骨折患者進(jìn)行實(shí)際治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)應(yīng)用綜合化的治療，能夠有助于改善患者的機(jī)體功能，主張?jiān)诨颊咴缙谠\斷后對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，不僅能夠?yàn)榛颊叩墓钦墼缙谟咸峁┴S富的條件，并且在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于損傷的骨關(guān)節(jié)還能起到修補(bǔ)作用?；颊吖顷P(guān)節(jié)的功能恢復(fù)好壞直接決定了關(guān)節(jié)疾病的遠(yuǎn)期療效，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，需要將患者的骨關(guān)節(jié)修補(bǔ)和骨折固定放在同等重要的位置，只有這樣才能夠使患者的關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。在對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行診斷方式和治療方式的優(yōu)化，尤其是對(duì)于細(xì)微及隱匿性骨折患者，醫(yī)務(wù)人員不可盲目地采用手術(shù)方案進(jìn)行治療，否則有可能會(huì)在一定程度上影響患者的病情。而在進(jìn)行患者的復(fù)位時(shí)，可以借助克氏針以及螺釘?shù)闹委煼绞剑档米⒁獾氖?，在?duì)骨質(zhì)疏松性患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，一般情況下不建議選擇這類固定方式改善患者的病情。并且在對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位時(shí)，患者的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性有可能會(huì)對(duì)周圍固定的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，所以需要盡量恢復(fù)患者內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支持。

綜上所述，在進(jìn)行細(xì)微及隱匿性骨折患者的臨床診斷時(shí)，選擇多層螺旋CT進(jìn)行診斷，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員明確患者的病情，對(duì)于患者后續(xù)手術(shù)方案的選擇來(lái)說(shuō)，有十分積極的促進(jìn)作用，故而在臨床上對(duì)這類患者進(jìn)行診斷，為保障患者的診斷準(zhǔn)確率，醫(yī)務(wù)人員可考慮應(yīng)用多層螺旋CT作為診斷方案，而如果病情明顯并且X線圖像清楚的患者，單純采用X線檢查，也能夠有助于保障患者的治療效果，故而臨床上可酌情對(duì)診斷方式進(jìn)行調(diào)整。