金 蕊，高春燕，盧 蓉，劉巧娟

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000)

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染是一種傳染性疾病[1]，Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等消化道疾病密切相關(guān)[2]。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)將Hp列為引起胃癌的第1類(lèi)致癌原[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染還可能與缺鐵性貧血、過(guò)敏性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、慢性蕁麻疹等消化道外疾病有關(guān)[4]。研究顯示，成人Hp感染往往始于兒童期，且呈持續(xù)感染[5]。因此，了解兒童Hp感染的特點(diǎn)、傳播方式、危險(xiǎn)因素對(duì)于Hp感染的防治十分重要。本文就Hp的生物學(xué)特征、流行特點(diǎn)、傳播途徑、危險(xiǎn)因素及預(yù)防等方面進(jìn)行綜述，以期為兒童Hp感染的預(yù)防提供參考。

1 Hp的生物學(xué)特征

1983年Hp由澳大利亞學(xué)者巴利·馬歇爾和羅賓·奧倫率先發(fā)現(xiàn)并分離培養(yǎng)成功[6]。Hp是一種螺旋形、單極、多鞭毛、末段頓圓的革蘭陰性微需氧螺旋桿菌，其生長(zhǎng)條件十分苛刻，對(duì)生存環(huán)境氧的需求約為5%～8%[7]。Hp進(jìn)入胃內(nèi)后依靠自身分泌的尿素酶分解尿素而產(chǎn)生氨，進(jìn)而中和胃酸，使其能在胃內(nèi)酸性環(huán)境生存；Hp依靠鞭毛的動(dòng)力使其自由穿過(guò)黏液層，定植于胃竇黏膜上皮細(xì)胞表面； Hp可產(chǎn)生多種黏附素，其中Bab A是Hp已明確受體的黏附素，其能夠使菌體與胃黏膜上皮細(xì)胞緊密連接，有利于Hp在胃黏膜內(nèi)定植[8]。Hp還能釋放一些蛋白和毒素導(dǎo)致細(xì)胞損傷，而且Hp產(chǎn)生的空泡細(xì)胞毒素和細(xì)胞毒素相關(guān)抗原可參與炎癥反應(yīng)，激活宿主的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和胃黏膜炎癥；而免疫系統(tǒng)的激活還可通過(guò)增加氧化應(yīng)激導(dǎo)致細(xì)胞損傷、DNA損傷和促進(jìn)癌變[9]。因此，Hp的一系列生物學(xué)特性使其能在胃內(nèi)持續(xù)生存并引起一系列相關(guān)疾病。

2 兒童Hp的流行特點(diǎn)

Hp感染在全球范圍內(nèi)流行，不同地區(qū)、種族人群中Hp的感染率有很大差異。在全球范圍內(nèi)，兒童Hp的感染率波動(dòng)在4.9%～73.3%[10]。發(fā)達(dá)國(guó)家人群的Hp感染率明顯低于發(fā)展中國(guó)家[11]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，歐洲、亞洲、南美洲、南非兒童的Hp感染率分別為 7.0%～33.0%、37.5%～66.0%、48.0%～78.0%、87.0%[12]。我國(guó)兒童Hp感染率為29.0%～64.0%，12歲以上兒童Hp感染率超過(guò)50%[13]。李興川等[14]的一項(xiàng)meta分析顯示，我國(guó)兒童及青少年Hp總感染率為29.0%，隨著年齡的增長(zhǎng)Hp總感染率呈上升趨勢(shì)，具有地域分布差異。DING等[15]報(bào)道了我國(guó)北京、廣州和成都三地?zé)o癥狀兒童的Hp感染率分別為7.3%、6.7%和5.6%。王曉鋒[16]的一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)胃癌高發(fā)地區(qū)武威市兒童的Hp感染率為22.9%。近年來(lái)，Hp感染率及相關(guān)疾病的發(fā)生率在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[10]。有研究報(bào)道，社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的不斷提高降低了Hp的感染率，進(jìn)而降低了胃癌的發(fā)病率[17]。INOUE[18]研究報(bào)道，1950年以前出生的日本人Hp的感染率約為80.0%～90.0%，20世紀(jì)90年代出生的人群中Hp的感染率約為10%或更低，而 2000 年后出生的人群中Hp的感染率不到 2%。BIERNAT等[19]研究報(bào)道，波蘭有消化道癥狀兒童的Hp感染率從2000年的23.06%降至2010年的8.90%。張冬紅等[20]研究報(bào)道，北京延慶區(qū)8～15歲兒童Hp感染的陽(yáng)性率從1991年的24.06%降至2006年的19.10%。趙帥等[21]一項(xiàng)北京城區(qū)無(wú)癥狀兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，2009年Hp的感染率為10.6%。Hp感染率的下降考慮與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高、衛(wèi)生條件的改善以及Hp的預(yù)防與根治的不斷開(kāi)展有關(guān)。

3 Hp感染的傳播

Hp的傳播途徑尚未完全明確，但目前普遍認(rèn)為Hp主要在人-人間傳播，也可通過(guò)環(huán)境傳播。

3.1 人-人間傳播Hp在人-人間的傳播方式中最可能的傳播途徑是口-口途徑和糞-口途徑，其具體機(jī)制尚不清楚，但主要表現(xiàn)為明顯的家庭聚集性。ITO等[22]的一項(xiàng)關(guān)于巴西265個(gè)家庭的1 037名無(wú)癥狀志愿者血清抗Hp抗體檢測(cè)結(jié)果顯示，兒童Hp陽(yáng)性率在父母Hp均陽(yáng)性的家庭為16%，只有母親Hp陽(yáng)性的家庭為14.9%，只有父親Hp陽(yáng)性的家庭為9.9%，父母Hp均陰性的家庭為3.5%，提示Hp感染具有家族聚集性，人-人間的直接接觸可能是Hp的重要傳播方式。FERGUSON等[23]從唾液中培養(yǎng)出了Hp，姚敏等[24]從唾液、牙菌斑、嘔吐物中亦檢測(cè)到Hp，這可能是Hp感染的潛在來(lái)源。徐月娥等[25]研究結(jié)果顯示，照養(yǎng)人有咀嚼食物喂養(yǎng)史、使用自己的筷子喂食、經(jīng)常親吻幼兒、父母胃病史等是學(xué)齡前兒童Hp感染的危險(xiǎn)因素。以上的研究結(jié)果為Hp感染的口-口傳播途徑提供了合理依據(jù)。KELLY等[26]從英國(guó)成人糞便標(biāo)本中分離出Hp，提示Hp通過(guò)糞-口途徑傳播也是可行的。PRETOLANI等[27]通過(guò)交叉比較研究了甲型肝炎病毒和Hp血清陽(yáng)性率的模式曲線(xiàn)，結(jié)果表明，二者的血清流行率與年齡特異性平行，這種聯(lián)系為甲型肝炎病毒和Hp均可通過(guò)糞-口途徑傳播提供了證據(jù)[28]。

3.2 環(huán)境傳播在Hp的傳播中，環(huán)境因素也是一潛在因素，受污染的水和食物可能扮演著重要角色[29]。有文獻(xiàn)報(bào)道，Hp可在各種水生環(huán)境中被檢測(cè)出，包括飲用水、地表水、海水及廢水[30]。Hp可在水中存活一段時(shí)間，然后通過(guò)飲用水?dāng)z入，或在開(kāi)放的水域洗澡時(shí)意外攝入，也可通過(guò)其他涉及食物途徑攝入，水的傳播途徑解釋了發(fā)展中國(guó)家Hp感染有著較高的患病率和較低的感染年齡，這是因?yàn)樵谙滤老到y(tǒng)和水處理設(shè)施不發(fā)達(dá)的地區(qū)，水受到污染的可能性更大[31]。有研究表明，Hp可能存在于生食品中，如牛奶、蔬菜等即食食品，并提示食用這類(lèi)食品可能是人類(lèi)感染Hp的一個(gè)來(lái)源；除了人類(lèi)之外，牛和羊等一些動(dòng)物也可能為Hp的宿主[32]。但這些關(guān)于Hp通過(guò)環(huán)境傳播相關(guān)研究結(jié)果太少，還需要進(jìn)行更多的流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究來(lái)證實(shí)。

4 Hp感染的危險(xiǎn)因素

4.1 經(jīng)濟(jì)因素?zé)o論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，兒童Hp感染率與反映綜合社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況指標(biāo)顯著相關(guān)[33]。經(jīng)濟(jì)狀況是Hp感染的影響因素，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)狀況差、居住面積小、人口密集程度大的環(huán)境，個(gè)體暴露于Hp感染的機(jī)會(huì)增加，所以發(fā)展中國(guó)家Hp感染率普遍高于發(fā)達(dá)國(guó)家[34]。OPEKUN等[35]的一項(xiàng)關(guān)于797名具有不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)和種族背景的兒童Hp血清學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是兒童感染Hp的重要原因。WANG等[36]研究表明，家庭年收入越高的兒童Hp的感染率越低。近幾十年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，Hp感染率呈顯著下降趨勢(shì)，這可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況改善、生活標(biāo)準(zhǔn)提高、衛(wèi)生設(shè)施改善等因素有關(guān)[33]。

4.2 生活方式及衛(wèi)生習(xí)慣因?yàn)榭?口途徑、糞-口途徑是Hp最主要的傳播途徑，所以能夠促進(jìn)這一傳播途徑的飲食、生活習(xí)慣的相關(guān)因素引起了研究者們的重視。有研究報(bào)道，將食物嚼爛喂給嬰兒、家庭飲食中不分餐、不分碗筷、家庭成員之間共用漱口杯等不良生活方式與Hp感染具有相關(guān)性[21]，這種生活方式可能導(dǎo)致Hp通過(guò)口-口途徑的方式進(jìn)行傳播。有研究報(bào)道，兒童愛(ài)啃手指、玩具、飯前便后不常洗手是學(xué)齡前兒童Hp感染的危險(xiǎn)因素[25]，兒童玩耍時(shí)啃手指、玩具，手部、玩具等可能沾染細(xì)菌，經(jīng)口造成感染，兒童飯前便后不洗手也可能會(huì)增加糞-口途徑傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 家庭成員因素2015年京都共識(shí)意見(jiàn)將Hp感染定義為一種傳染性疾病[1]，呈現(xiàn)出顯著的家庭內(nèi)聚集現(xiàn)象，家庭成員對(duì)Hp的傳播起到十分重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，Hp在父母與兒童之間、夫妻間及兄弟姐妹間均可以傳播，其中母親對(duì)兒童的傳播最為重要[37]，其原因可能與母親與嬰幼兒長(zhǎng)期親密接觸有關(guān)。URITA等[38]報(bào)道，在日本的鄉(xiāng)村，Hp感染還可以在祖母與兒童之間傳播，對(duì)于三世同堂的家庭而言祖-孫間的傳播也是一重要途徑。有研究表明，家庭成員中有胃病患者是兒童Hp感染的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[21,39-40]，家庭成員有胃病史者極有可能是Hp感染者，在共同的生活中可能通過(guò)污染的手、口等造成兒童Hp感染。

4.4 母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為可以預(yù)防胃腸道和呼吸系統(tǒng)疾病，且可能與Hp感染有關(guān)。研究表明，母乳喂養(yǎng)在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)對(duì)兒童Hp感染具有保護(hù)作用[41]。其原因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)的兒童營(yíng)養(yǎng)狀況可能更好，抵抗力更強(qiáng)；另外，母乳中乳鐵蛋白含量更高，可抑制Hp的生長(zhǎng)；母乳中的酪蛋白能夠抑制Hp黏附到胃黏膜上[33,41]。BALTIERRA-URIBE等[42]研究發(fā)現(xiàn)，初乳中免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A1在減少Hp對(duì)胃上皮細(xì)胞的黏附方面發(fā)揮了重要作用，初乳中IgA1抗Hp的增加可能會(huì)保護(hù)新生兒免受Hp感染。然而，有些研究結(jié)果與此結(jié)論相反，認(rèn)為母乳喂養(yǎng)是兒童Hp感染的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)關(guān)于德國(guó)學(xué)齡前兒童接受母乳喂養(yǎng)的研究中，母乳喂養(yǎng)與兒童Hp感染的回歸分析發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)是危險(xiǎn)因素，其比值比為2.57[13]。目前，關(guān)于母乳喂養(yǎng)的時(shí)間與Hp感染的相關(guān)性尚未確定，有研究報(bào)道，接受母乳喂養(yǎng)12個(gè)月以上的兒童Hp感染率(33.3%)最高，而從未接受母乳喂養(yǎng)的兒童Hp感染率為5.8%[13]。因此,母乳喂養(yǎng)在兒童Hp感染中的具體作用機(jī)制還需更多的研究來(lái)證實(shí)。

5 Hp感染的預(yù)防

Hp感染了全球半數(shù)以上的人口，50%以上的Hp感染性相關(guān)疾病成人患者都是在兒童期感染了Hp而未得到及時(shí)根治所致，故兒童是受Hp影響最危險(xiǎn)的人群[4]。聯(lián)合應(yīng)用抗生素仍是根除Hp的主要方法，然而長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素引起的不良反應(yīng)及耐藥菌的出現(xiàn)，使Hp的根除率逐年降低[40]，因此，兒童Hp感染的預(yù)防顯得尤為重要。經(jīng)濟(jì)因素是Hp感染的重要危險(xiǎn)因素，較差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和公共衛(wèi)生條件，以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況差、人均居住面積小、人口密集程度大等均可能增加Hp感染的概率，因此，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施以及兒童居住環(huán)境條件的改善有利于降低兒童Hp的感染。Hp感染呈現(xiàn)明顯的家庭聚集性，目前仍無(wú)法確定Hp感染具體的傳播機(jī)制，口-口、糞-口是最可能的傳播途徑，但也存在通過(guò)食物和水傳播的可能，所以切斷Hp的傳播途徑是防止Hp傳播的一項(xiàng)重要手段。因此，加強(qiáng)宣傳Hp的相關(guān)知識(shí)及健康教育，杜絕照養(yǎng)人不良的衛(wèi)生習(xí)慣(如親吻嬰幼兒、口嚼食物喂養(yǎng)、飯前便后不洗手等不良衛(wèi)生習(xí)慣)、培養(yǎng)兒童健康的衛(wèi)生習(xí)慣(如不與家人共用刷牙口杯、飯前便后勤洗手、不啃手指及玩具、不喝生水、不吃生菜、獨(dú)睡等)、提倡家庭進(jìn)行分餐制或應(yīng)用公筷，可減少Hp通過(guò)口-口途徑和糞-口途徑在家庭內(nèi)的傳播。如果家庭內(nèi)有Hp感染的成人，應(yīng)盡早進(jìn)行Hp根除治療，避免在家庭內(nèi)的交叉感染。

6 小結(jié)

綜上所述，Hp感染可在全球范圍內(nèi)流行，Hp感染可導(dǎo)致多種疾病，兒童是危險(xiǎn)人群，了解Hp的傳播及危險(xiǎn)因素可以為預(yù)防兒童Hp感染提供參考依據(jù)。目前，Hp的具體傳播機(jī)制尚未完全明確，未來(lái)還需更多的研究來(lái)不斷證實(shí)。目前，我國(guó)有研究報(bào)道口服重組幽門(mén)螺桿菌疫苗可顯著降低Hp感染的發(fā)生率[43]，未來(lái)Hp疫苗可能成為預(yù)防Hp感染的有效方式。