劉疆東 王曉云 槐曉禾 王亮 劉建敏 李戰(zhàn)勝

衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要服務(wù)對(duì)象是基層患者，任何細(xì)小的疏忽和失誤都關(guān)乎患者的生命與安危[1]，其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理尤為重要?？h域醫(yī)共體建設(shè)的目的是通過(guò)整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，固基本、強(qiáng)基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[2]，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化服務(wù)。6S管理法是由日本企業(yè)5S管理法演變而來(lái)的管理模式[3-4]，其核心指導(dǎo)思想為整理 (sort)、整頓 (straighten)、清潔 (sweep)、規(guī)范(standardize)、素養(yǎng) (sustain)、安全 (safety)，經(jīng)實(shí)踐證明為一種先進(jìn)、實(shí)用的精細(xì)化管理方法。目前，6S管理方法被廣泛地應(yīng)用于包括衛(wèi)生系統(tǒng)在內(nèi)的諸多領(lǐng)域，且成效顯著[5-11]。在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，已有部分試點(diǎn)地區(qū)為了加強(qiáng)基層病種診療能力建設(shè)，穩(wěn)步推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室6S管理模式[2]。高密市人民醫(yī)院是國(guó)家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣的核心醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著醫(yī)共體成員衛(wèi)生院的指導(dǎo)和引領(lǐng)任務(wù)。為使所有成員衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理和同步發(fā)展，醫(yī)共體核心醫(yī)院牽頭對(duì)成員衛(wèi)生院實(shí)施了6S管理，并成立了項(xiàng)目組，從固定資產(chǎn)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全、滿意度等方面進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行了研究分析。

1 6S管理實(shí)施背景

該醫(yī)共體中共有6家基層衛(wèi)生院，其中1家衛(wèi)生院基礎(chǔ)條件較好，設(shè)備設(shè)施相對(duì)完善，參照二級(jí)醫(yī)院管理。其余5家情況基本相似，設(shè)備設(shè)施陳舊，就醫(yī)環(huán)境較差，資金、物品匱乏又存在浪費(fèi)，醫(yī)護(hù)人員不能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范進(jìn)行操作，存在醫(yī)療安全隱患，是該次6S管理研究的重點(diǎn)。

2 6S管理實(shí)施過(guò)程

6S管理在醫(yī)院的應(yīng)用是一個(gè)由簡(jiǎn)至繁、由易到難、由有形至無(wú)形的過(guò)程[12]。醫(yī)共體5家基層衛(wèi)生院在核心醫(yī)院的統(tǒng)一組織下，自2020年4月開(kāi)始引入6S管理方法，2021年3月通過(guò)全面驗(yàn)收，前后歷時(shí)1年時(shí)間。通過(guò)“整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全”6個(gè)步驟，建立并完善了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、職工行為禮儀規(guī)范、安全防范措施及質(zhì)量控制體系，推進(jìn)了同質(zhì)化管理。5家衛(wèi)生院的6s管理改進(jìn)分為5個(gè)階段。

2.1 學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段

核心醫(yī)院成立專家團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、6S管理等領(lǐng)域?qū)＜医M成。采用集中理論授課和核心醫(yī)院樣板科室現(xiàn)場(chǎng)觀摩教學(xué)等方式，分期分批對(duì)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)成員衛(wèi)生院中層以上干部進(jìn)行6S管理培訓(xùn)，并現(xiàn)場(chǎng)組織考核，確保各成員衛(wèi)生院管理人員充分了解6S管理要求、目的和意義。

2.2 建章立制階段

在核心醫(yī)院專家組的指導(dǎo)下，各成員衛(wèi)生院認(rèn)真梳理醫(yī)院管理服務(wù)中的問(wèn)題和不足，修訂醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理管理、院感管理、藥事管理等規(guī)章制度，建立激勵(lì)機(jī)制，搭建建言獻(xiàn)策“金點(diǎn)子”平臺(tái)，鼓勵(lì)各成員分院?jiǎn)T工發(fā)現(xiàn)服務(wù)和流程中的問(wèn)題和不足，強(qiáng)化各成員衛(wèi)生院內(nèi)部管理。

2.3 整改提高階段

各成員衛(wèi)生院強(qiáng)化在實(shí)際工作中執(zhí)行制度、規(guī)范，根據(jù)建設(shè)要求認(rèn)真組織問(wèn)題整改工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。核心醫(yī)院組織管理專家每月對(duì)各成員衛(wèi)生院進(jìn)行1次指導(dǎo)，提出整改意見(jiàn)，并督促完成整改。

2.4 成果驗(yàn)收階段

核心醫(yī)院組織專家對(duì)衛(wèi)生院6S管理落實(shí)情況進(jìn)行驗(yàn)收，在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行成員衛(wèi)生院的改進(jìn)情況公示，并納入成員衛(wèi)生院綜合目標(biāo)考核中，與成員衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子績(jī)效掛鉤。

2.5 持續(xù)改進(jìn)階段

驗(yàn)收合格后即進(jìn)入維持管理和持續(xù)改進(jìn)階段，各成員衛(wèi)生院建立院、科2級(jí)管理制度，每周進(jìn)行科室自查，每月進(jìn)行院級(jí)督察，醫(yī)共體核心醫(yī)院每季度對(duì)持續(xù)提升且成效突出的衛(wèi)生院頒發(fā)“羚羊獎(jiǎng)”，對(duì)不能持續(xù)改進(jìn)、改進(jìn)效果不好的衛(wèi)生院頒發(fā)“蝸牛獎(jiǎng)”，督促各衛(wèi)生院做好持續(xù)管理與創(chuàng)新。

3 應(yīng)用效果

為檢驗(yàn)6S管理模式在5家衛(wèi)生院的應(yīng)用效果，項(xiàng)目組從《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)（2018年修改）—— 創(chuàng)建與評(píng)價(jià)指南》《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系（2020年正式版）》選取部分指標(biāo)，從固定資產(chǎn)盤(pán)活、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全不良事件、職工滿意度、患者滿意度等5個(gè)維度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 固定資產(chǎn)盤(pán)活

在實(shí)施6S管理前，各衛(wèi)生院內(nèi)部機(jī)構(gòu)都不同程度地存在著資產(chǎn)閑置。實(shí)施6S管理后，核心醫(yī)院后勤設(shè)備管理部門(mén)協(xié)助各成員衛(wèi)生院建立了固定資產(chǎn)目錄，并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)盤(pán)點(diǎn)，清理出各自長(zhǎng)期不用或報(bào)廢的辦公用具、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、后勤輔助物資等固定資產(chǎn)，通過(guò)統(tǒng)一回庫(kù)、調(diào)撥、重新粉刷、拆件再組裝使用等措施，使5家衛(wèi)生院大量沉寂的物資設(shè)備得到了重新應(yīng)用，大量固定資產(chǎn)得到盤(pán)活，各衛(wèi)生院固定資產(chǎn)盤(pán)活情況見(jiàn)表1。

表1 5家衛(wèi)生院盤(pán)活固定資產(chǎn)價(jià)值統(tǒng)計(jì)（萬(wàn)元）

3.2 醫(yī)院感染管理情況

為檢驗(yàn)6S管理在醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行方面的管理成效，在項(xiàng)目組組織下，于6S改造前、后對(duì)5家衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作和手衛(wèi)生情況進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查和考核，根據(jù)評(píng)價(jià)工作需要，由核心醫(yī)院院感專家選擇觀察區(qū)域和時(shí)間段，持續(xù)觀察時(shí)間不超過(guò)20min，記錄無(wú)菌操作及手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、執(zhí)行情況、方法等。每家衛(wèi)生院改造前和改造后各檢查考核了3次，每次考核10名醫(yī)務(wù)人員，結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 5家衛(wèi)生院6S實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作合格率統(tǒng)計(jì)

表3 5家衛(wèi)生院6S實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計(jì)

5家衛(wèi)生院6S實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作合格率從 56.00% 提升到了 90.67% ( χ2=46.09, P＜0.005)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率從51.33%提升到了91.33%(χ2=57.14, P＜0.005)。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得到改進(jìn)

醫(yī)療安全（不良）事件(medical security/adverse events)是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中,任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[13]。保障患者安全, 減少不良事件的發(fā)生是患者的基本需求，亦是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志[14]。為檢驗(yàn)6S管理在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的成效，項(xiàng)目組針對(duì)各基層醫(yī)院發(fā)生率較高的給藥缺陷、職業(yè)暴露、護(hù)理差錯(cuò)等不良事件，統(tǒng)計(jì)了2020年4月和2021年3月近1年的數(shù)據(jù)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 5家衛(wèi)生院6S管理實(shí)施前后不良事件發(fā)生數(shù)量統(tǒng)計(jì)（件）

經(jīng)過(guò)6S管理，5家衛(wèi)生院在同樣的時(shí)間范圍內(nèi)，實(shí)施后1年內(nèi)護(hù)理給藥缺陷同比下降60.00%，職業(yè)暴露同比下降51.22%，護(hù)理差錯(cuò)同比下降48.15%。

3.4 職工認(rèn)可度提升

項(xiàng)目組進(jìn)行了5家衛(wèi)生院職工對(duì)6S管理有效性的認(rèn)可度問(wèn)卷調(diào)查，從工作環(huán)境改善、工作效率提高、差錯(cuò)事故減少、科室浪費(fèi)減少、凝聚力提升5個(gè)方面的有效性進(jìn)行認(rèn)可度測(cè)評(píng)。發(fā)放問(wèn)卷493份，獲得有效問(wèn)卷484份，問(wèn)卷回收率為98.17%，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 5家衛(wèi)生院職工對(duì)6S管理有效性認(rèn)可度統(tǒng)計(jì)

實(shí)施6S管理后，職工總體認(rèn)可率為92.36%，對(duì)改造效果評(píng)價(jià)最高的是改善了工作環(huán)境，職工認(rèn)可率達(dá)到97.93%。

3.5 患者的滿意度提高

在沒(méi)有被調(diào)查基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員參與的情況下，項(xiàng)目組對(duì)5家衛(wèi)生院實(shí)施6S管理前、后各隨機(jī)選擇50例患者，從就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、就診流程、就診體驗(yàn)等方面進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果見(jiàn)表6、表7。

表6 實(shí)施6S管理前患者滿意度統(tǒng)計(jì)

表7 實(shí)施6S管理后患者滿意度統(tǒng)計(jì)

經(jīng)過(guò)6S管理，患者對(duì)就醫(yī)環(huán)境 (χ2=10.59,P＜0.005)，服務(wù)態(tài)度 (χ2=7.31, P＜0.005)，就醫(yī)流程(χ2=11.83, P＜0.005)，就醫(yī)體驗(yàn) (χ2=16.74, P＜0.005)滿意度均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 討論

4.1 6S管理盤(pán)活了衛(wèi)生院資產(chǎn)

醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)成本控制，在長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略中，資源成本控制的重要性毋庸置疑。6S管理在提升資源利用率的同時(shí)，可防止資源浪費(fèi)的情況出現(xiàn)[15]。5家衛(wèi)生院在6S管理下，對(duì)辦公用具、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、后勤輔助物資等固定資產(chǎn)進(jìn)行了統(tǒng)一管理調(diào)配，杜絕了因?yàn)閿R置使用而產(chǎn)生的資源浪費(fèi)，使醫(yī)院后勤管理工作的運(yùn)營(yíng)成本得到有效控制，在資產(chǎn)盤(pán)活方面取得了明顯的效果，在很大程度上解決了各成員衛(wèi)生院資源不足的問(wèn)題。

4.2 6S管理規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的行為

將企業(yè)行之有效的6S管理方法引入醫(yī)院感染控制中是現(xiàn)代醫(yī)院管理的趨勢(shì)[16]。醫(yī)院感染的發(fā)生與醫(yī)院環(huán)境清潔度、消毒、滅菌、無(wú)菌操作、護(hù)理人員手衛(wèi)生等情況顯著相關(guān)[17]。6S管理不僅改變了基層衛(wèi)生院的環(huán)境，更重要的是對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了理念、流程、操作規(guī)范的培訓(xùn)。在6S管理中，各基層衛(wèi)生院狠抓落實(shí)《無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對(duì)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手及手消毒進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，定期監(jiān)測(cè)，并將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，有效提高了無(wú)菌操作合格率，提升了手衛(wèi)生依從性。在實(shí)施6S管理后，5家衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理操作規(guī)范性方面有明顯改善。

4.3 6S管理保障了醫(yī)療安全

在衛(wèi)生院實(shí)施6S管理中，核心醫(yī)院為各衛(wèi)生院進(jìn)一步梳理了醫(yī)療質(zhì)量與管理方面的規(guī)章制度，并督促各衛(wèi)生院在日常工作中能夠落實(shí)這些制度。對(duì)5家衛(wèi)生院的醫(yī)療安全（不良）事件實(shí)施了非懲罰性報(bào)告制度[18]，即鼓勵(lì)上報(bào)、有獎(jiǎng)上報(bào)。對(duì)主動(dòng)報(bào)告者進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未發(fā)生不良后果的不良事件當(dāng)事人免予處罰，對(duì)發(fā)生了不良后果但主動(dòng)上報(bào)的減輕處罰。通過(guò)一系列制度實(shí)施，不良事件發(fā)生率明顯降低。

4.4 6S管理提升了醫(yī)患雙方的滿意度

2020年三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系[19]基本建立，并將“滿意度評(píng)價(jià)”列入考核指標(biāo)[20]，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度進(jìn)行考核。通過(guò)全員共同參與6S管理、提升管理水平及持續(xù)提升素養(yǎng)，增強(qiáng)了員工主人翁意識(shí)，提升了團(tuán)隊(duì)凝聚力，改善了辦公環(huán)境和休息區(qū)域，優(yōu)化了工作流程，員工的歸屬感和榮譽(yù)感明顯增強(qiáng)。

4.5 6S管理改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷提高，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)管理提出了更高要求[16]。通過(guò)“整理、整頓、清掃”，5家衛(wèi)生院對(duì)物表進(jìn)行了徹底清潔并定期進(jìn)行檢查、考核，為患者營(yíng)造出干凈整潔、安全舒適的就醫(yī)環(huán)境。6S管理作為醫(yī)院精細(xì)化管理的有效手段[21]，有力地改變了管理者思維[22]，優(yōu)化了工作流程，減少了患者往返醫(yī)院次數(shù)和等候時(shí)間，提高了工作效率，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。患者對(duì)基層衛(wèi)生院的就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、就診流程、就診體驗(yàn)等方面滿意度明顯提升。

5 結(jié)論

在緊密型醫(yī)共體建設(shè)中，雖然要重視各醫(yī)院的個(gè)性化發(fā)展，但管理方式、方法的同質(zhì)化也是一項(xiàng)重要內(nèi)容。該縣域醫(yī)共體借助6S管理工具在衛(wèi)生院中進(jìn)行同質(zhì)化管理，對(duì)提高基層衛(wèi)生院管理水平和服務(wù)能力等起到了積極的作用，在改善各成員衛(wèi)生院就醫(yī)環(huán)境，提升員工素養(yǎng)，保證醫(yī)療質(zhì)量，提供高品質(zhì)服務(wù)，保障患者、員工、設(shè)備安全等方面均取得了一定的成效，對(duì)醫(yī)共體的健康發(fā)展具有一定的參考價(jià)值。