李艷，嚴高武，李勇，段慶，熊鑫，楊國慶

病例資料男，71歲，因“右踝關(guān)節(jié)疼痛3天”入院就診。既往有冠狀動脈粥樣硬化及慢性阻塞性肺疾病病史。體格檢查及實驗室檢查均無特殊。胸部CT平掃(圖1)顯示胸12椎體左側(cè)軟組織結(jié)節(jié)影，大小約2.8 cm×2.0 cm，下緣與腹腔結(jié)構(gòu)分界不清，增強掃描動脈期(圖2～4)顯示軟組織結(jié)節(jié)與胰腺相連，靜脈期(圖5)顯示病灶強化程度與胰腺類似，最大密度投影(圖6)及容積再現(xiàn)圖像(圖7)顯示脾動脈走行于軟組織內(nèi)，診斷為胰腺食管裂孔疝。患者保守治療7天后出院。

圖1 胸部CT平掃橫軸面示胸12椎體左側(cè)軟組織結(jié)節(jié)影(箭)，下緣與腹腔結(jié)構(gòu)分界不清。 圖2 CT增強動脈期橫軸面示結(jié)節(jié)均勻明顯強化(箭)。 圖3 CT增強動脈期橫軸面示病灶與胰腺強化程度類似(箭)。 圖4 動脈期矢狀面示軟組織結(jié)節(jié)與胰腺相連(箭)。圖5 靜脈期橫軸面示病灶強化程度與胰腺類似(箭)。 圖6 最大密度投影示脾動脈走行于軟組織內(nèi)(箭)。 圖7 容積再現(xiàn)示脾動脈位于軟組織前方(箭)。

討論食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)是膈疝的一種，其特征是腹部內(nèi)容物脫垂，通過食管裂孔進入縱隔或胸腔。根據(jù)疝的程度和胃食管結(jié)合部的位置，HH可分為四類：滑動疝(Ⅰ型)、食管旁疝(Ⅱ型)、混合滑動和食管旁疝(Ⅲ型)、附加元素疝(Ⅳ型)，其中Ⅰ型最為常見。Ⅳ型中，胃、橫結(jié)腸、小腸和脾臟脫垂相對常見，因胰腺和十二指腸的頭節(jié)位于腹膜后，由Treitz韌帶固定，故胰腺疝較為罕見。

食管裂孔疝的原因復(fù)雜多樣，部分患者可因食管或胃外科手術(shù)后正常解剖結(jié)構(gòu)的改變，并由于腹腔內(nèi)壓增加和胸腔負壓的抽吸作用導(dǎo)致食管裂孔逐漸擴大[1]。食管或胃外科術(shù)后腹部器官的疝出是少見的，胰腺疝更為罕見，文獻中食管切除術(shù)后胰腺疝以前報道過3次[2-4]，還有一例患者因toupet胃底折疊術(shù)后發(fā)生胰腺食管裂孔疝[5]。

此外，胰腺炎與胰腺食管裂孔疝的關(guān)系密切[5-12]，部分胰腺疝可導(dǎo)致胰腺炎，發(fā)病機制可能是胰腺穿過疝時的重復(fù)創(chuàng)傷、胰管異常牽引引起的缺血、胰管的間歇性折疊引起實質(zhì)損傷或主胰管折疊導(dǎo)致的引流阻塞等。而復(fù)發(fā)性胰腺炎也可能導(dǎo)致胰腺腫脹，周圍系膜粘連，并進一步將胰腺截留在疝囊內(nèi)，因此，胰腺炎和胰腺食管裂孔疝可互為因果。

胰腺食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要包括腹痛和嘔吐[5-12]，這可能與食管裂孔疝患者常伴有急性胰腺炎有關(guān)，部分患者還可以出現(xiàn)惡心、返流及呼吸困難等癥狀，其他表現(xiàn)包括胸痛、出汗和體重減輕等。無相關(guān)癥狀的胰腺食管裂孔疝非常罕見，只有少數(shù)病例報道[2,13-15]，本例患者無相關(guān)的臨床癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀胰腺食管裂孔疝。

胰腺可分為頭、頸、體、尾四個部分，疝出的結(jié)構(gòu)可以是部分胰腺，也可以整個胰腺疝出，總的來說，胰腺體尾部的疝出最為常見[3,7,10-14]，這可能是由于胰頭被Treitz韌帶緊緊地固定在后面[12]。胰腺食管裂孔疝通常不只是單純的胰腺疝出，大部分患者還同時合并有其他結(jié)構(gòu)進入胸腔，常常是胃腸道組織或周圍的脂肪組織[4,7-15]。

食管裂孔疝的檢查方法主要包括CT、MRI及腹腔鏡檢查等[1]，其中CT是最常用的影像檢查方法，在以往的病例中，胰腺食管裂孔疝的CT檢查率達到100%。少數(shù)患者還可采用MRI，可以更好的顯示胰腺實質(zhì)和周圍軟組織的關(guān)系。