李濤，翟景光，劉曉

(永城市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 商丘 476600)

血管內(nèi)治療是顱內(nèi)動脈瘤的標準治療方法，但該療法的不完全閉塞率高達52%，再治療率為10%～30%[1]。復(fù)發(fā)性動脈瘤具有再生和破裂等風險，需要進行再治療，彈簧圈栓塞是復(fù)發(fā)性動脈瘤較為普遍的再次治療方法，但該方法在復(fù)雜動脈瘤中有較高的失敗率和復(fù)發(fā)率[2-3]。隨著技術(shù)的進步，腔內(nèi)置入血流導向裝置(pipeline embolization device，PED)已成為治療復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的一種日益成熟的方法，與其他治療相比，PED閉塞率更高，且復(fù)發(fā)率較低[4-5]。目前不同機構(gòu)對血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)性動脈瘤治療方式的選擇不同，對比PED和彈簧圈栓塞治療的數(shù)據(jù)有限。此外，非隨機研究可能受到選擇偏差的影響，傾向評分匹配分析可以解決這種偏差。本研究通過傾向評分匹配法，比較初次血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)性動脈瘤患者接受PED和彈簧圈栓塞治療的安全性和有效性。

1 材料和方法

1.1 一般資料本研究為回顧性病例對照研究，通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)分析永城市人民醫(yī)院2019年1月至2021年7月診治的顱內(nèi)動脈瘤患者。納入標準：通過數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實為顱內(nèi)動脈瘤，并接受血管內(nèi)治療；隨訪時DSA顯示為再通并再次進行血管內(nèi)治療。排除標準：臨床資料不完整；顱腦損傷或動靜脈畸形。共有105例患者符合條件，其中PED患者18例，彈簧圈栓塞患者87例。每個接受PED的病例，匹配2例接受彈簧圈栓塞術(shù)的病例作為對照組，使用傾向評分匹配來減少基線特征的不平衡。最終，共納入16例PED患者和32例彈簧圈栓塞患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法患者術(shù)前3～5 d接受抗血小板治療，每日口服100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷。在全身麻醉下進行手術(shù)，并全身肝素化。彈簧圈栓塞：在微導絲上引入適當形狀的微導管，在微導絲的指導下引導其進入復(fù)發(fā)性動脈瘤腔，用彈簧圈盡可能密集地填充動脈瘤，如果彈簧圈在動脈瘤中不穩(wěn)定或出現(xiàn)彈簧圈疝，則使用支架輔助彈簧圈栓塞。PED：采用三軸支撐系統(tǒng)接近動脈瘤，通過Marksman微導管引入，輸送到動脈缺損處。如果裝置擴張不充分，則使用導線、導管或球囊血管成形術(shù)等技術(shù)。兩組患者術(shù)后均接受雙重抗血小板治療至少1個月，之后口服阿司匹林6個月。

1.3 結(jié)果評價(1)收集初次治療時所有患者的臨床資料，使用傾向評分匹配進行匹配病例對照分析。傾向評分評估中考慮的基本特征是年齡、性別、初次治療方法、動脈瘤大小、蒂部直徑、癥狀表現(xiàn)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)史、夾層動脈瘤、分叉動脈瘤和動脈瘤位置。(2)在治療前、手術(shù)后和3個月隨訪時比較兩組改良蘭金量表(modified rankin scale，mRS)評分、支架數(shù)量、缺血和出血并發(fā)癥以及DSA結(jié)果。手術(shù)失敗為支架在載瘤動脈的整個支架段不完全擴張。缺血性并發(fā)癥為與再治療相關(guān)的血栓栓塞事件，包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、支架血栓形成、緊急血運重建以及磁共振成像檢查缺血性病變。出血并發(fā)癥通過CT圖像檢測。采用mRS評分評估臨床結(jié)果，0～2分為結(jié)果良好，>2分為結(jié)果不良。采用Raymond分類對術(shù)后和隨訪DSA結(jié)果進行分級，包括完全閉塞、蒂部殘余和瘤體殘余。隨訪的DSA結(jié)果分為3類，改善為動脈瘤囊內(nèi)對比劑填充減少，穩(wěn)定為動脈瘤囊內(nèi)造影劑填充不變，復(fù)發(fā)為動脈瘤囊內(nèi)造影劑填充增加。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口統(tǒng)計學和動脈瘤特征調(diào)整前PED組的動脈瘤大小和蒂部直徑較大，無癥狀患者較多，分叉動脈瘤比率更高，SAH史者更少(P<0.05)。傾向評分調(diào)整和1∶2匹配后，PED組和彈簧圈組患者人口學和一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 動脈瘤患者在初始血管內(nèi)治療前后傾向評分匹配的特征

2.2 傾向評分調(diào)整后再治療PED組中11例患者(68.75%)僅接受PED再治療，5例(31.25%)接受PED和支架輔助治療；彈簧圈組中12例患者(37.50%)僅接受彈簧圈栓塞再治療，20例(62.50%)接受彈簧圈栓塞和支架輔助治療，兩組接受支架輔助例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.608，P<0.001)。PED組中的3例患者(18.75%)由于導管擴張不足而失敗，需進行球囊血管成形術(shù)，該3例患者初始治療時均使用了自膨脹支架。彈簧圈組患者均治療成功，兩組手術(shù)失敗率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.895，P=0.040)。

2.3 mRS評分和并發(fā)癥發(fā)生情況PED組和彈簧圈組在術(shù)前、術(shù)后和隨訪時的mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后DSA顯示，PED組復(fù)發(fā)率低于彈簧圈組，載瘤動脈狹窄率高于彈簧圈組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PED組3例(18.75%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括2例缺血性并發(fā)癥和1例出血性并發(fā)癥。2例缺血患者患有海綿狀動脈瘤，接受單純PED后出現(xiàn)單側(cè)偏癱。1例出血性右椎動脈動脈瘤患者初次接受支架輔助彈簧圈栓塞治療，在PED治療后出現(xiàn)腦干出血并死亡(mRS評分為6分)。彈簧圈組3例支架輔助栓塞患者在治療后出現(xiàn)了輕微的缺血性并發(fā)癥，表現(xiàn)為單側(cè)偏癱和視力模糊。3個月后隨訪，5例缺血性并發(fā)癥的患者均已基本康復(fù)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)性動脈瘤的治療、并發(fā)癥、血管造影和傾向評分匹配后的隨訪結(jié)果。

3 討論

血管內(nèi)治療已被廣泛接受成為血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)性動脈瘤的首選治療方式，傳統(tǒng)的血管內(nèi)再治療仍然存在重復(fù)復(fù)發(fā)的風險，彈簧圈栓塞的動脈瘤再通率為37%～90%，支架輔助彈簧圈的再通率為20%～57%[6]。對彈簧圈栓塞的動脈瘤進行不使用輔助支架的手術(shù)再治療具有挑戰(zhàn)性，如果直接置入支架或擠壓先前的栓塞彈簧圈，可能會撕裂載瘤動脈并增加血栓栓塞的風險[7]。PED為復(fù)雜動脈瘤的治療提供了新的方法，有著較高的動脈瘤完全閉塞率[8]。然而，目前關(guān)于使用PED治療彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤的研究有限，其在復(fù)發(fā)性動脈瘤再治療中的有效性和安全性尚不清楚。

復(fù)發(fā)性動脈瘤再栓塞在技術(shù)上比初次治療更具挑戰(zhàn)性，如果復(fù)發(fā)腔足夠大并且具有適當?shù)男螒B(tài)，則可以使用彈簧圈再栓塞[9]。微導管尖端應(yīng)小心放置在復(fù)發(fā)腔的中心，但確認這個位置較為困難。此外，僅使用彈簧圈再次栓塞動脈瘤的再通率高于初次彈簧圈栓塞治療，為44.1%～48.6%[10]。由于這些治療限制，支架輔助技術(shù)作為一種替代治療，可以更好地保護動脈瘤中的彈簧圈并降低再通率[11]。本研究中也出現(xiàn)了類似的結(jié)果，與PED相比，彈簧圈再治療的復(fù)發(fā)率更高，而支架輔助彈簧圈后的動脈瘤復(fù)發(fā)率低于單獨彈簧圈的復(fù)發(fā)率。Jeon等[12]報道支架的使用可以穩(wěn)定彈簧圈，保持載瘤動脈通暢，但由于彈簧圈未壓實和動脈瘤再生等因素，依舊有16%的患者需要額外的血管內(nèi)治療，此外，與支架輔助再治療相關(guān)的風險也會升高。本研究中傾向性匹配后的復(fù)發(fā)性動脈瘤多為較大動脈瘤，其再通率高于先前研究報告的再通率。

PED是一種新的治療策略，可減少動脈瘤的血流量，使其逐漸閉塞，形成血栓和新的血管內(nèi)膜。即使在易復(fù)發(fā)的病灶中，PED治療的復(fù)發(fā)概率也低于彈簧圈栓塞[13]。Yu等[14]報道PED治療復(fù)發(fā)性動脈瘤的再通率為0。Kühn等[15]報道PED治療復(fù)發(fā)性動脈瘤隨訪時完全閉塞率為83.3%～100%。本研究中，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)動脈瘤再通，PED組動脈瘤的再通率低于彈簧圈組，說明PED對于復(fù)發(fā)性動脈瘤是一種安全、有效和持久的再治療方法。據(jù)報道，支架置入輔助PED的療效較差，閉塞率達40.9%～75.0%，并發(fā)癥發(fā)生率達16.7%[16]。PED打開不完整以及PED可見性中斷等技術(shù)問題可能是手術(shù)失敗的關(guān)鍵因素[17]。本研究中，兩組缺血性和出血性并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，PED組3例既往支架植入患者出現(xiàn)技術(shù)相關(guān)問題，高于線圈栓塞組；2例患者出現(xiàn)PED不完全延伸并導致載瘤動脈輕度狹窄，但患者在隨訪期間未出現(xiàn)任何癥狀，經(jīng)保守治療后效果良好；但另1例患者因基底動脈穿孔而死于腦干出血。

本研究是一個單中心回顧性研究，盡管使用傾向評分的匹配分析可以減少患者選擇偏倚，但該方法也會導致隊列樣本量的縮小。綜上所述，初次血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)性動脈瘤的血管內(nèi)再治療是安全有效的。PED能夠降低復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤的再通風險，但會增加手術(shù)失敗和載瘤動脈狹窄的風險。